TRAUMACRANEO ENCEFALICO DOMENICA FAGGIONI

DEFINICION Cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánica

El objetivo de la atención urgente al paciente con TCE, independientemente de su gravedad, es: Evitar lesiones cerebrales secundarias Identificar anomalías intracraneales que precisen cirugía urgente. El diagnóstico, tratamiento y pronóstico del TCE. Mortalidad y Secuelas.

Con mayor incidencia varones jóvenes. EPIDEMIOLOGIA Principales causas de muerte entre la población pediátrica y adulta joven. Con mayor incidencia varones jóvenes. Los pacientes con traumatismos, que además han ingerido alcohol, presentan mayores lesiones La mortalidad aumenta (13.3%) en comparación con los que no lo han ingerido 2.3%

Las caídas son la segunda causa más frecuente de traumatismo. TEC primera causa de muerte en el segmento de población que se encuentra por debajo de los 45 años. La mortalidad se sitúa entre 20-30%, siendo mayor entre los menores de 10 años y los mayores de 65 años. Las caídas son la segunda causa más frecuente de traumatismo. La mortalidad en pacientes con politraumatismos y trauma craneoencefálico es de 18.2%. La mortalidad en pacientes con politraumatismos sin trauma craneoencefálico es de 6.1%.

Clasifican las muertes traumáticas en tres fases: 1) Inmediata (50%): Ocurren en los primeros momentos tras el accidente Se deben a TCE severo, lesión de grandes vasos o del corazón y lesión medular alta. 2) Temprana (35%): Acontecen en las primeras horas Debiéndose a hemorragia, lesiones múltiples y TCE severo. 3) Tardía (15%): Pasada la primera semana. Por complicaciones: las infecciones y la falla multiorgánica son las más frecuentes.

FISIOPATOLOGÍA La lesión del tejido nervioso tiene lugar mediante distintos mecanismos de lesión. 1. Lesión primaria 2. Lesión secundaria 3. Lesión terciaria

LESION PRIMARIA Inmediata y no es modificable por el tratamiento. Producida por impacto directo

LESION PRIMARIA Es responsable de las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen inmediatamente después y hasta las 6-24 horas del impacto. Obedece a dos tipos distintos de mecanismos: Estático y Dinámico

LESION PRIMARIA Estático Existe un agente externo que se aproxima al cráneo con una energía cinética determinada hasta colisionar con él. Es responsable de fracturas de cráneo y hematomas extradurales y subdurales. Ocasionan las lesiones focales

LESION FOCALES Epidurales. Subdurales. Intraparenquimatosas. La TAC establece un diagnóstico claro, localizando la lesión de forma precisa.

HEMATOMA EPIDURAL AGUDO Ruptura arteria meníngea media. Se suele asociar con fracturas de cráneo, sobre las áreas que cruzan los surcos de la AMM 75% de los hematomas epidurales ocurren en la región escamosa del hueso temporal.

HEMATOMA EPIDURAL

Pérdida de conocimiento seguida por un período lúcido. CLINICA Pérdida de conocimiento seguida por un período lúcido. Si hematoma crece aumenta la presión y puede originarse herniación del lóbulo temporal y compresión del tallo cerebral. El tratamiento es quirúrgico inmediato, con muy buen pronóstico si se interviene de forma precoz. A mayor gravedad y mayor retraso en la cirugía, menos posibilidades de supervivencia.

HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA SUBDURAL AGUDO Entre el 37 - 80% ingresa con Glasgow < 8. Mortalidad 57 - 68% con Qx. Ruptura de venas comunicantes entre la corteza cerebral y la duramadre. Laceraciones cerebrales o lesiones de arterias corticales. Se localiza con más frecuencia en regiones de contragolpe. TAC como lesiones hiperdensas con forma de semiluna y bordes menos nítidos que el anterior.

CONTUSION HEMORRAGICA Es la más frecuente en un TCE. Áreas subyacentes a zonas óseas prominentes. Rara vez se lesionan las regiones occipitales y el cerebelo.

CONTUSIONES HEMORRAGICAS

HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO Área hiperdensa, intracerebral Límites bien definidos Volumen superior a los 25 cm3.

LESION PRIMARIA Dinámica Lesión por aceleración-desaceleración. ACCIDENTES DE TRANSITO. Es responsable de la LESION AXONAL DIFUSA.

LESION AXONAL DIFUSA Movimientos de rotación y aceleración/desaceleración que dan lugar a lesiones por cizallamiento rompiendo los axones y vainas de mielina .

RM cortes axiales (a) T1 y (b) T2 demostrando foco edematoso talámico derecho (flechas). La RM es el método diagnóstico más importante para la identificación del tipo de lesiones y ubicación de ellas

LESION CEREBRAL SECUNDARIA Se manifiesta clínicamente en una fase posterior. La lesión cerebral secundaria puede y debe ser prevenida y tratada precozmente La morbimortalidad evitable en el TCE severo depende fundamentalmente de ella. Las de mayor repercusión son la hipotensión, la hipoxemia, las alteraciones hidroelectrolíticas, coagulopatías.

MANEJO TCE

El objetivo básico es prevenir el desarrollo de lesiones secundarias. Establecer las condiciones óptimas para la recuperación del tejido lesionado, desde el mismo lugar del accidente si es posible.

RECORDAR Las reglas de oro de la resucitación del paciente con TCE son: Oxigenación y ventilación. Normalización del volumen circulante. Normalización de la presión sanguínea.

ESCALA DE GLASGOW OCULAR 4. Espontánea 3. Orden Verbal 2. Estímulo Doloroso 1. Ninguna VERBAL 5. Orientado 4. Confuso 3. Palabras Inapropiadas 2. Palabras Incomprensibles 1. Sin respuesta MOTORA 6. Obedece órdenes 5. Localiza el dolor 4. Retirada al dolor 3. Flexión al dolor 2. Extensión al dolor Una manera rápida de clasificar a los pacientes con TEC es según la Escala de Coma de Glasgow (GCS).

CLASIFICACION TCE leves GCS 15-14 TCE moderados TCE graves GCS < 9

TCE LEVES (GCS 14-15) Pérdida de conciencia, amnesia. Cefalea holocraneal, vómitos. Agitación o alteración del estado mental. Deben permanecer bajo observación las 24 horas siguientes al TEC. Si existen antecedentes de toma de anticoagulantes, GCS 14, > 60 años o crisis convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor riesgo de lesión intracraneal.

TEC leves sólo serían remitidos a centros de mayor complejidad: TAC cerebral patológico. Fracturas de cráneo Heridas abiertas La gravedad de las lesiones extracraneales dificulten seriamente el seguimiento neurológico del paciente

TCE MODERADOS (GCS 13-9) Requieren realizar TAC y observación hospitalaria a pesar de TAC normal. Entre los pacientes con "trauma "moderado“ 40% presentan alteraciones en la TAC 9% requieren cirugía

TCE GRAVES (GCS < 9) TCE moderados y graves deberían ser trasladados en un primer momento a centros hospitalarios en los que se disponga de servicio de neurocirugía. Tras reanimación, TAC y neurocirugía si la precisara, requieren ingreso en las unidades de cuidados intensivos.

MANEJO EN URGENCIAS 1: VIA AEREA Intubar pacientes clasificados con 8 o menos en la Escala de Glasgow, sin flexionar columna cervical. 2: ESTABILIZACION HEMODINAMICA Deben utilizarse soluciones isotónicas, como cristaloide se empleará SSN y como coloide puede emplearse seroalbúmina al 5%. No se aconsejan soluciones glucosadas excepto si hay hipoglucemia.

Debe mantenerse una hemoglobina mínima de 11gr/dl. No se debe pasar sonda NSG en pacientes con TEC severo que estén en coma o con hemorragia nasofaríngea, por el riesgo de penetrar a cráneo a través de fracturas en la base.

3. NUEVA VALORACION NEUROLOGICA Escala de Glasgow. En pacientes con politrauma severo: 86% pueden tener FX de las extremidades. 69% traumatismos craneoencefálicos. 62% traumatismos torácicos. 36% lesiones intra-abdominales. 28% lesiones pélvicas y 14% lesiones espinales.

Analgesia y sedación. El dolor, agitación, incrementa la PIC por lo que la sedación-analgesia es fundamental en el manejo de estos pacientes. Anticonvulsivos profilácticos Se recomienda el uso de anticonvulsivos  de forma profiláctica. Fenitoina ( Dosis de carga 18 mg /Kg EV, luego 5mg /Kg c/8 h)

RADIOGRAFIAS DE CRANEO Las RX simples de cráneo sólo son de ayuda terapéutica en el 3% TEC Debe recordarse que la RX simple de cráneo da una falsa seguridad que puede resultar fatal para el paciente.

RESONANCIA MAGNETICA Generalmente no se utiliza para evaluación de pacientes con traumatismos craneoencefálicos en el estado agudo. Puede ser utilizada en pacientes estables para determinar lesiones estructurales mas pequeñas.