Los servicios de geriatría en el manejo de la patología crónica, ¿ Donde otros se apoyan? 28º Congreso de la SCGG Lanzarote, Claves para atender más y mejor a los pacientes ancianos José Augusto García Navarro

Mejorar la caliadde la saludpública enCataluña Generación de conocimiento Los profesionales Gestión de centros sanitarios Consultoría internacional

el csc 1.Centros de atención sanitaria 2.Dispositivos: 1.42 hospitales generales 2.56 centros de atención primaria servicios atención dependencia 4.54 hospitales de rehabilitación geriátrica 5.15 centros de salud mental 6.25 otros (laboratorio, radiodiagnóstico, etc.) 3.80% altas hospitalarias en Cataluña 4.74% centros de atención primaria trabajadores

Lo que no es atención geriátrica Las claves de la atención...

Presión demográfica y económica Inductores de la planificación sanitaria

Se multiplica por dos la población de más de 65 años en el 2039 Se multiplica por cuatro la población mayor de 85 años en el 2039 Se reduce a un tercio la pensión media Población más vieja y más pobre

Presupuestos más ajustados

¡¡¡ Más copago!!! Barriga Martín LA. XIV dictamen del observatorio de atención a la dependencia, La atención a la dependecia

La industria farmacéutica traerá nuevos tratamientos Las terapias con anticuerpos permitirán tratar sólo las células tumorales Ledford H (2011). Journal article. Toxic antibodies blitz tumours. Nature 476, p380–381/Toxic antibodies blitz tumours. Nature 476, p380–381

Se están desarrollando fármacos para el tratamiento de diabetes y la obesidad, con una alta eficacia Cho H, Zhao X, Hatori M, Yu RT, Barish GD, Lam MT, Chong, L-W, DiTacchio L, Atkins AR, Glass CK, Liddle C, Auwerx J, Downes M, Panda S, Evans RM (2012). Journal article. Regulation of circadian behaviour and metabolism by REV-ERB-α and REV-ERB-β. Nature: 485, p123–127 Regulation of circadian behaviour and metabolism by REV-ERB-α and REV-ERB-β. Nature: 485, p123–127 Couzin-Frankel J (2011). Online article. Novel Drug Shrinks Monkeys' Waistlines. Science: 9 November 2011 Novel Drug Shrinks Monkeys' Waistlines. Science: 9 November 2011 La industria farmacéutica traerá nuevos tratamientos

A expansión de tratamientos es imparable Las terapias biológicas comienzan a ser prescritas por médicos de atención primaria The Economist, Jan 3rd Going Large.

Presión demogràfica y económica El sistema está en tensión Inductores de la planificación sanitaria

Los ancianos visitan mucho el hospital

No hay soluciones sencillas EESRI Rechel B. Investing in hospitals of the future. 2009

Servicios sociosanitarios en Catalunya (diciembre, 2012) ServicioCentros/equiposCamas/plazas Media estancia Larga estancia Hospital de día Evaluación ambulatoria76 UFISS69 PADES77 1.No se incluyen recursos de Salud Mental 2.Larga estancia: geriatria, 242 psicogeriatría, 32 SIDA. 3.Media estancia: convalecencia, 658 ME polivalente, 384 C. Paliativos, 117 psicogeriatría Fuente: Catsalut, 2013

Se ha de abordar el último año de vida... Hogan C, Lunnay J, Gabel J, Lynn J. Medicare beneficiaries’ costs of care in the last year of life. Health Affairs, 2001.

Área de Evaluación Asistencial. Grupo Sagessa, Con permiso Coste del paciente en el último año de vida (muerte hospitalaria) Gener 2005 – Març 2012: pacients - consums 2 anys previs

Área de Evaluación Asistencial. Grupo Sagessa, Con permiso Gener 2005 – Març 2012: pacients - consums 2 anys previs Coste del paciente en el último año de vida (muerte hospitalaria)

Área de Evaluación Asistencial. Grupo Sagessa, Con permiso Gener 2005 – Març 2012: pacients - consums 2 anys previs Coste del paciente en el último año de vida (muerte hospitalaria)

Área de Evaluación Asistencial. Grupo Sagessa, Con permiso Gener 2005 – Març 2012: pacients - consums 2 anys previs Coste del paciente en el último año de vida (muerte hospitalaria)

Kurella M. Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis. N Eng J Med, ¡¡ No pasarse!!

Presión demográfica y económica El sistema està en tensión El paciente cambia... ¡ cambiamos! Inductores de la planificació sanitaria

PreferenciasPreferencias ¡ La persona importa!

Incorporar las preferencias de la persona Mulley A. Patient’s preferences matter. The Kings Fund, 2012

Estudios de preferencias en el tratamiento Estudios de diferencias geográficas por infradiagnóstico Estudios de preferencias en el resultado de salud Incorporar las preferencias de la persona

PreferenciasPreferencias Medicina personalizada ¡ La persona importa!

Medicina personalizada

Tratamiento A Tratamiento B

En personas de edad y con dependencia: Detección y tratamiento precoz de la fragilidad Detección i tratamiento precoz del deterioro cognitivo Detección y decisiones terapéuticas en final de vida La aplicación de medicina personalizada a patologías prevalentes en el anciano Bayis D. Immune-endocrine biomarkers as predictors of frailty and mortality. Age, Collerton J. Frailty and the role of inflammmation, immunosenescence and cellular ageing in the very old. Mechanisms of Ageing and Development, Albert MS. Diagnosis of mild cognitive impairment due to AD. Alzheimer’s & dementia, Heyland, DK. What matters most in end-of-life care: perceptions of seriously ill patients and their family members. CMAJ, 2006.

Un paradigma sanitario diferente

Lo que no es atención sociosanitaria La lógica de la atención a personas Las claves de la atención...

CasaCasa HospitalHospital ResidenciaResidencia

CasaCasa HospitalHospital ResidenciaResidencia 1. NO HAN DE VENIR AL HOSPITAL 2. SI VIENEN, NO HAN DE PASAR 3. SI PASAN, SE HAN DE IR RÁPIDO La persona compleja enferma (ancianos)

Lo que no es atención sociosanitaria La lógica de la atención a personas Alternativas asistenciales Las claves de la atención...

CasaCasa HospitalHospital ResidenciaResidencia X X X X X X X X X X X Envejecimiento activo -Prevención primaria y secundaria -Promoción de la salud -Socialización y vivienda Situación estable (comorbilidad y dependencia -Coordinación primaria-especializada -Gestión de casos sanitaria-social comunitaria -Socialización y vivienda -Cuidadores -Paquetes de cuidados y pagos -Telehealth

CasaCasa HospitalHospital ResidenciaResidencia X X X X X X X X X X X Envejecimiento activo -Prevención primaria y secundaria -Promoción de la salud -Socialización y vivienda Situación estable (comorbilidad y dependencia -Coordinación primaria-especializada -Gestión de casos sanitaria-social comunitaria -Socialización y vivienda -Cuidadores -Paquetes de cuidados y pagos -Telehealth

CSC. The future of healthcare, 2010.

@giraffplus system. – EU funded program Mercado estimado de “wearables” 13 b € en 2016

Telehealth Evidencia mixta de su utilidad, más útil en enfermedad crónica aislada como IC, diabetes o EPOC Papel positivo en población aislada y rural Útil en programas de coordinación Sin evidencia clara en la reducción de ingresos hospitalarios ni en reducción de costes Davies A, Newman S. Evaluatiing telecare and telehealth interventions. WSD Action Network. Kigs Fund, Goodwin N, Sonola L, Thiel V, Kodner D. Coordinated care for people with complex chronic conditions. Key lessons and markers for success. Kings Fund, London, Henderson C, Beecham J, Knapp M. The costs of telecare and telehealth. Unit Costs of Health & Social Care 2013

CasaCasa HospitalHospital ResidenciaResidencia X X X X X X X X X X X Detección de personesen riesgo -Algoritmos de detección de riesgo -Fragilidad Actuación domiciliaria en momentos de crisis -Hospitalización a domicilio -Gestión de crisis

CasaCasa HospitalHospital ResidenciaResidencia X X X X X X X X X X X Detección de personesen riesgo -Algoritmos de detección de riesgo -Fragilidad Actuación domiciliaria en momentos de crisis -Hospitalización a domicilio -Gestión de crisis

Regresión a la media The Nuffield Trust, Predictive risk management

Fragilidad “Electronic Frailty Index” a prueba en atención primaria en UK Detección casual en consulta Utilización de “proxies”: Caídas de repetición Marcha lenta Test Up&Go Trueland J. Primary care supplement: an index of frailty. Health Services Journal, 2012 Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert M, Rockwood k.Frailty in elderly people. The Lancet, 2013 Castell M, Sanchez M, Julian R, Queipo R, Martin S, Otero A. Frailty prevalence and slow walking speed in persons age 65 and older: implications for primary care. BMC Family Practice, 2013

CasaCasa HospitalHospital ResidenciaResidencia X X X X XX X X X X X Hospital general -Unidades de geriatría de agudos (UGA) -Rehabilitación geriátrica -Interconsultas Urgencias -Actuación proactiva -Unidades dedicadas Baztan JJ et. al. Effectiveness of acute geriatric units on functional decline, living at home, and case fatality among older patients admitted to hospital for acutre medical disorders: meta-analysis. BMJ, Ellis G et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, Bachmann S et al. Inpatient rehabiitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 2010.

Ellis G et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, Costes de la atención

Unidades de rehabilitación geriátrica Bachmann S et al. Inpatient rehabiitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, estudios aleatorios controlados: -8 rehabilitación general -9 ortogeriatria Mejoría funcional

CasaCasa HospitalHospital ResidenciaResidencia X X X X X X X X X X X Alta hospitalaria rápida y adecuada -Preparación del alta -Continuidad de cuidados -Rehabilitación previa al alta

CasaCasa HospitalHospital ResidenciaResidencia X X X X X X X X X X X Domicilio -Integración de cuidados -Atención a final de vida -Geriatría comunitaria Residencias de persones con dependencia -Calidad residencial -Atención a final de vida

Ham C et al. BMJ 2011

Enfermedad aguda leve Atención primaria Atención especializada Servicios sociales Enfermedad aguda grave Enferm. crónica a “light” Enf. crónica “heavy” El paradigma de la respuesta sanitaria

At. primaria At. hospitalaria At. social Unión At. primaria At. hospitalaria At. social Coordinación en red Atención integral (sanitaria y social) Integración Leutz WM, 1999 Integración de servicios sanitarios

120 – 440 pacientEs por programa. Equipo interdisciplinar. Població muy deteriorada físsica y mentalmente. Mejora la satisfacción con los cuidados. Inferior tasa de hospitalización. Baja el número de visitas a urgencias. Baja las derivaciones a especialistas. Menos fármacos. Más actividades preventivas % más barato para Medicare y 5-15% para Medicaid. 1.Eng C. Program of All-inclusive Care for the Elderly (PACE): an innovative model of integrated geriatric care and financing. JAGS Bodenheimer T. Long-term care for frail elderly people. The On Lok model. N Eng J Med UN EJEMPLO (Program of All-Inclusive Care for the Elderly)

El “antes” y el “después” de los servicios Gasolina Restaurant Lava-coches Tienda Cajero automático Servicio único Servicio múltiple

Complejidad y enfermedad crónica avanzada Integración Residencias de ancianos: Traslados a urgencias y hospitalizaciones evitables Orientación de la atención Ratio y formación de profesionales Situación de final de vida: Detección de persones en su último año de vida Asegurar planificación avanzada de cuidados Cuidados paliativos en crisis Demencia terminal Domicilio y evitar hospital British Geriatrics Society, 2011 National Institute for Health and Clinical Excellence. End of life care for cadults Goodwin N, Dixon A. Providing integrated care for older people with complex needs. Kigs Fund, 2014

Intervención en residencies de ancianos Díaz-Gegúndez M. Evaluación de un programa de intervención en residencias geriátricas para reducir la frecuentación hospitalaria. Rev Esp de geriatr y gerontol, 2011

Intervención domiciliaria en final de vida Shepperd S. Hospital at home: home-based end of life care. The Cochrane Library, 2012

Kaiser Permanente SIPA (Canadá) Veterans administration Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders (GRACE) Acute Care for the Elder (ACE) hospital units Transitional Care Model Interventions to Reduce Acute Care Transfers (INTERACT) Better Outcomes by Optimizing Safe Transitions (BOOST) Physician Orders for Life Sustaining Treatment (POST) Integrated care in Torbay Oxleas Advanced Dementia Service 1.Evaluación de los programas de atención al anciano con dependencia 2.Adaptación de los nuevos programas a territorios concretos y con financiación realista 3. Formación de otros profesionales asistenciales Ouslander, JG. The triple aim: a golden opportunity for geriatrics. JAGS, 2013.

El camino de muchos no es el adecuado

La integración es muy simple conceptualmente

Lo que no es atención sociosanitaria La lógica de la atención a personas Alternativas asistenciales Los vieja geriatría... ha de morir Las claves de la atención...

Intervenciones adecuadas Tatar M. the Annotated Classic Fairy Tales “Goldilocks and the three bears. 1. Selección del osito 2. Selección del platito 3. A tiempo Epstein AM. The emergence of geriatric assessment units: the “new technology of geriatrics”. Ann Intern Med, 1987

¡ Hay que moverse ya! El mejor modelo de atención clásico: Base hospitalaria Reactivo a la demanda Agudos + (inter)consultas + rehabilitación Situar la atención allí donde más aporta: Enfermos de alta complejidad en la toma de decisiones En momentos de crisis: Urgencias hospitalarias Domicilio - comunidad García-Navarro, JA. Modelos de atención geriátrica. Madrid y 2003 García-Navarro JA. Geriatrics faces new chalenges within the healthcare system: we must act now. Rev Esp Geriatr Gerontol 2013

¿ Qué más se visualiza en el horizonte?

Valor para la persona y para el sistema AgudosRehabilitación días de ingreso €/alta €/alta

El paso siguiente: sistemas de salud poblacionales Charlton J. Impact of deprivation on occurrence, outcomes and healthcare costs of people with multiple morbidity. J Health Services Research, 2013 Prevalencia de más de 3 enfermedades crónicas en población general: 29 % en personas pobres 17 % en personas ricas

CIS Cotxeres

La salud es más que el sistema sanitario Fuente: Ayuntamiento de Barcelona. Renta media familar por distritos, 2014.

La salud es más que el sistema sanitario Fuente: Ayuntamiento de Barcelona. Renta media familar por distritos, ,8 % 57,1 % 7,1 años menos de esperanza de vida al nacer

El paso siguiente: sistemas de salud poblacionales Population health systems: going beyond integrated care. Kings Fund, Londo, 2015

Todo es muy difícil antes de ser sencillo Thomas Fuller