Dra. Sofía vásquez h Hospital san juan de dios NEUROOFTALMOLOGÍA Dra. Sofía vásquez h Hospital san juan de dios

temario Repaso anatómico III Nervio IV Nervio VI Nervio Edema de papila Paresias múltiples Síndrome de Horner Examen de pupilas básico Preguntas

Anatomía: nacimiento nervios craneales

Anatomía: nacimiento nervios craneales

Anatomía: relaciones vasculares

Anatomía: trayecto de nc

inervación músculos rectos

Inervación de la pupila Parasimpática (III NC): Músculo constrictor de la pupila  miosis Simpático (T2): Músculo dilatador de la pupila  midriasis

Parálisis nC

ENFOQUE GENERAL Antecedentes: Clínica: Examen físico: Enfermedades cardiovasculares: DM2, HTA, dislipidemia TEC Clínica: Dolor ocular (paresias diabéticas) Diplopia: SIEMPRE es patológica Ptosis palpebral HTE: cefalea, vómitos explosivos Examen físico: Oculomotilidad Reflejos pupilares Meningismo Edema de papila Examen neurológico general

cómo DIFERENCIAR PARÁLISIS DE NC VS ESTRABISMO Estrabismos en niños son en general de larga data ¡Niños con estrabismo no tienen diplopia! Tienen mecanismos antidiplopia Por lo tanto, todo estrabismo con diplopia de reciente comienzo es una parálisis de nervio craneal hasta demostrar lo contrario Salvedad: niños no verbales, con estrabismo de inicio agudo, podría corresponder a compromiso de NC

III NC Parálisis de III nc Presente en causas compresivas EXOTROPIA MIDRIASIS PTOSIS Presente en causas compresivas

EXOTROPIA EN PARÁLISIS III PC Siempre van a manifestar diplopia En caso de ptosis palpebral podría pasar desapercibida La diplopia puede disminuir girando la cabeza hacia el lado sano El ojo enfermo se encuentra apuntando hacia temporal El ojo sano puede aducir sin problemas

Dolor ocular Puede preceder la aparición de la exotropia y la ptosis Vasa nervorum inervado por el V NC Isquemia de vasa nervorum general dolor Se debe a causas microvasculares o metabólicas Típico de paresias diabéticas

midriasis Presente en las causas compresivas ¡Mucho más urgente si hay midriasis! Existe riesgo vital inmediato En un 5% de causas metabólicas podría haber midriasis También podría no haber midriasis en causas compresivas Ej. tumores de hipófisis, base de cráneo

ETIOLOGÍA Metabólicas Diabético RFM NORMAL MIDRIASIS Metabólicas Diabético Otras cardiovasculares: HTA, dislipidemia Infecciosas (raras) Meningitis ACV (asociado a vías largas) ¡Causas compresivas! Aneurismas intracraneales Herniación de uncus

conducta SIEMPRE DERIVAR A SERVICIO DE URGENCIAS PARA EVALUACIÓN POR NEURÓLOGO CLÍNICA Y CON IMÁGENES: descatar riesgo vital inminente

Paresia IV nc Muy difícil diagnóstico IV par inerva músculo troclear Una de sus funciones es la mirada en convergencia a inferor DIPLOPIA de reciente comienzo mayor en la mirada hacia abajo Leer Bajar escaleras… Antecedente de TEC IV trayecto libre, en contacto con hoz del cerebelo

Etiología TEC reciente (incluso TEC leve) Causas congénitas No se manifiestan con diplopia (supresión), sino con otros estrabismos secundarios Hidrocefalia Causas metabólicas (menos común)

CONDUCTA Dependiendo del estado general CEG + signos de alarma (TEC, hidrocefalia): derivar a servicio de urgencias general BCG, sin compromiso vital: De reciente comienzo: a policlínico de choque de oftalmología >1 mes de evolución: policlínico de estrabismo

PARÁLISIS DE VI NC Diplopia de reciente comienzo Aumenta al mirar hacia el lado enfermo Disminuye al rotar la cabeza hacia al lado enfermo Endotropia, limitación a la abducción Síndrome hipertensión endocraneana Síndrome meníngeo Compromiso de vías largas Antecedente mórbidos: DM2, HTA, dislipidemia

Endotropia en PARÁLISIS vi NC

ETIOLOGÍA PARÁLISIS VI PAR Hipertensión endocraneana Meningitis TEC (en contexto de TEC grave) Compresión por tumores o aneurismas Metabólicas: Diabetes HTA Dislipidemia

conducta ¡SIEMPRE DERIVAR A SERVICIO DE URGENCIAS! EVALUACIÓN NEUROLÓGICA Y CON IMÁGENES PARA DESCARTAR CAUSAS DE RIESGO VITAL

Edema de papila Y HTE Aparece luego de 48 a 72 hrs luego de inicio de la HTE Signo de HTE junto a otros hallazgos clínicos Visible para médicos de APS con oftalmoscopio directo

PARESIAS MÚLTIPLES DE NERVIOS CRANEALES Asociado a vías largas: contexto ACV Sd Benedikt: III + hemitemblor contralateral Weber: III + vía piramidal contralateral VI dorsal: VI + VII Millard Gubler: VI + hemiplejia contralateral Síndrome de seno cavernoso

Síndrome de seno cavernoso Afección del III + IV + VI + V1 + V2 + síndrome de Horner Causas: Fístula carótido-cavernosa Trombosis de seno cavernosa Idiopáticas: síndrome de Tolosa Hunt Causas vasculares cursan con proptosis, dolor y congestión vascular CONDUCTA: COMPROMISO DE MÚLTIPLES PARES CRANEALES DERIVAR URGENTE A SERVICIO DE URGENCIAS PARA DESCARTAR RIESGO VITAL

SÍNDROME DE HORNER HORNER PTOSIS LEVE ANHIDROSIS MIOSIS

Etiología síndrome de horner Tumor del ápice pulmonar Tumor en cuello Disección carotídea Síndrome del seno cavernoso

CONDUCTA Siempre evaluar riesgo vital y síntomas de alarma Ej. síndrome de seno cavernoso Ej. dolor cervical brusco + Horner = disección carotídea Estudio con imágenes para descartar compresión de la vía simpática TAC con contraste cerebro, cuello y tórax Derivar a policlínico de neurologia

Examen de pupilas Iluminación lateral de cada ojo por separado, con el paciente mirando un objeto a distancia Normal: Pupilas isocóricas RFM normal y consensuado Iluminación en uno ojo lleva a la miosis de ambos Anormal: Anisocoria Pupilas no reactivas Midriasis o miosis uni o bilateral DPAR

anisocoria Afección de vías simpáticas Lesiones pontinas vasculares Miosis Midriasis Afección de vías simpáticas Síndrome de Horner Lesiones pontinas vasculares Farmacológica: pilocarpina Lesión de III NC Farmacológica: Tropicamida Pupila de Addie

dpar Iluminar cada ojo de forma alternada, de igual forma que en el RFM, unas 5 veces Iluminación del lado enfermo lleva a dilatación de ambas pupilas Traduce lesión de la vía aferente visual

conclusiones Toda diplopia de reciente comienzo con estrabismo asociado debe ser evaluado en un servicio de urgencias Descartar etiologías con riesgo vital Evaluación multisistémica Fiebre, CEG Examen neurológico: síndrome meníngeo, síndrome de HTE, asociación de PC o vías largas, compromiso pupilar Integrar hallazgos clínicos