¿Cómo echar a andar un centro de RHC? Sociedad Mexicana para el Cuidado del Corazón, A.C. Unidad de Cardiología Integral Yestli 24ª Sesión Académica Ordinaria Rehabilitación, Prevención Cardiovascular y Cardiología del Deporte ¿Cómo echar a andar un centro de RHC? México, 25 de Julio de 2015

Sociedad Mexicana para el Cuidado del Corazón. Unidad de Cardiología Integral Yestli Orden del Día: Programas de atención al paciente. Dra. Marianna García 10:00 a 10:20am Infraestructura tecnológica. Ingeniero Raúl Alba 10:20 a 10:40 am Proyecto Arquitectónico. Arquitecta Susana Miranda 10:40 a 11:00 am Normatividad y aspectos médico-legales. M en D. Luis Augusto Manzo Castrejón. 11:00 a 11:20 am Panel de Expertos (Taller Integrador) 11:20 a 12 pm. Participantes: Arq. Sergio Mejía, Nutrióloga Mariel Mondragón, Arq. Susana Miranda, Abg. Luis Augusto Manzo Castrejón, Dra. Marianna García.

Programas de Atención al Paciente en Rehabilitación Cardiaca Presenta: Dra. Marianna García. Cardióloga – Alta Especialidad en RHC Sociedad Mexicana para el Cuidado del Corazón. Unidad de Cardiología Integral Yestli Programas de Atención al Paciente en Rehabilitación Cardiaca México, 25 de Julio de 2015

Programas de Atención al Paciente en Rehabilitación Cardiaca Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Programas de Atención al Paciente en Rehabilitación Cardiaca Introducción. Fases del programa de RHC. Equipo interdisciplinario. Seguridad Costos Barreras.

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Rehabilitación Cardiaca: “Los Servicios de Rehabilitación Cardiaca son programas a largo plazo que comprenden una evaluación médica, prescripción de ejercicio, modificación de factores de riesgo, educación y asesoría de los pacientes. Estos programas son diseñados para limitar los efectos dañinos tanto fisiológicos como psicológicos de las cardiopatías, reducir el riesgo de muerte súbita ó reinfarto, controlar la sintomatología cardiovascular, estabilizar ó revertir el proceso de aterosclerosis y mejorar el estado psicosocial y vocacional de los pacientes" Fiegenbaum, 1988

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Metas de la RHC Incorporar al paciente a su vida cotidiana Propiciar una mejoría en el estilo de vida. Llevar a cabo un adiestramiento de los pacientes “un cambio en el estilo de sus vidas”. Informar en cuanto a las características de la enfermedad, los factores de riesgo que llevaron a esta y su modificación. Formar a los pacientes como receptores de readaptación y prevención secundaria así como promotores de la prevención . Reintegrar al paciente en todas las áreas de su vida . Disminuir la tasa de mortalidad Disminuir la morbilidad en cuanto a la presentación de eventos cardiovasculares como reingresos hospitalarios. Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004.

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Guía Referencia Prevención de Aterosclerosis I – A Eur H J. 2012;33:1635–1701 Circulation. 2011;124:2458-2473 Insuficiencia Cardiaca I – B Eur H J. 2012;33:1787–1847 Circulation. 2009;119:1977-2016 SICA CESST Eur H J. 2012; 33:2569–2619 Circulation. 2013;127:529-555 Enfermedad Arterial Periférica Recomendado Eur H J. 2011; 32:2851–2906 Circulation.2010;122:2583-2618 Guía Referencia Revascularización e Intervencionismo I – A Eur H J. 2010; 31: 2501–2555 Circulation. 2011;124:2574 –2609 Angina Estable Eur H J. 2006; doi:10.1093/eurheartj/ehl002 Circulation. 2012;126:3097-3137 Hipertensión Arterial Pulmonar II – A Recomendado a baja intensidad Eur H J. 2009; 30, 2493–2537 Circulation. 2009;119:2250-2294 Síncope II – B - Eur H J. 2009; 30, 2631–2671 Circulation. 2006;113:316-327

Necesidades de los pacientes Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Necesidades de los pacientes Físicas Psicológicas Trabajo Pareja Manejo Viajes

Programas de Atención al Paciente: Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Programas de Atención al Paciente: El manejo de los pacientes en rehabilitación cardíaca necesita una revisión para que pueda adecuarse al contexto actual de la practica clínica. Por esto es oportuno revisar los componentes que sustenten servicios eficaces para ofrecer la mejor atención posible a los participantes

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Rehabilitación Cardiaca: FASE I Intrahospitalaria: Evitar Sx Reposo Prolongado Movilización temprana. Psicológico. Actividades de la vida diaria FASE II Ambulatoria: Aprendizaje Control de los Factores de Riesgo CV Entrenamiento Físico Psicológico – Nutricional. Estratificación de riesgo. FASE III Mantenimiento: Continuar el tratamiento. Entrenamiento Control de los FRCV Maroto JM. Rehabilitación Cardiaca. Ed.Panamericana Madrid 2011

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Equipo Interdisciplinario: Cardiología. Enfermería. Nutriología. Fisioterapia. Psicología. Trabajo social. Otros. Maroto JM. Rehabilitación Cardiaca. Ed.Panamericana Madrid 2011

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Director del programa (cardiólogo RHC) Equipos de programas alternos Prevención primaria PE Equipo de RHC y PC FISIOTERAPIA PSICOLOGÍA NUTRIOLOGÍA TRABAJO SOCIAL ENFERMERIA Asistente administrativo Para llevar a cabo estos programas es necesario contar con un equipo interdisciplinario Maroto JM. Rehabilitación Cardiaca. Ed.Panamericana Madrid 2011

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Equipo Interdisciplinario: Enfermería Control de factores de riesgo cardiovascular. Uso del pastillero Escrutinio inicial Supervisar sesiones de ejercicio Pruebas de esfuerzo Pláticas educativas Consulta Maroto JM. Rehabilitación Cardiaca. Ed.Panamericana Madrid 2011

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Equipo Interdisciplinario: Fisioterapia: Supervisar sesiones de ejercicio. Evaluación funcional del sistema osteomuscular. Programa de entrenamiento físico. Educación al paciente. Maroto JM. Rehabilitación Cardiaca. Ed.Panamericana Madrid 2011

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Equipo Interdisciplinario: Nutriología Control de peso. Educación. Asesoría en cuanto a la adquisición y elaboración de alimentos. Interacciones entre los medicamentos (anticoagulantes, y anti arrítmicos. Maroto JM. Rehabilitación Cardiaca. Ed.Panamericana Madrid 2011

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Equipo Interdisciplinario: Psicología Evaluar estado mental-emocional (ansiedad, depresión, estrés) Manejo de factores de riesgo psicológicos Técnicas de relajación. Desordenes del sueño Maroto JM. Rehabilitación Cardiaca. Ed.Panamericana Madrid 2011

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Equipo Interdisciplinario: Trabajadora social Asesoría para retorno al trabajo Asesoría en cuestiones no médicas. Facilitar que el paciente pueda recibir el tratamiento prescrito (RHC, farmacológico, intervencionista, quirúrgico, etc). Maroto JM. Rehabilitación Cardiaca. Ed.Panamericana Madrid 2011

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Fases de la RHC

FASE I: Intrahospitalaria Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC FASE I: Intrahospitalaria Introducción al programa de rehabilitación. Periodo de estancia intrahospitalaria que termina con el alta del paciente. Educación y prevención secundaria. Programa de 7 etapas. 1. Clínicamente estable: sin angina, arritmias, fiebre, en las últimas 8hrs. 2. Programa individualizado de ejercicio progresivo: Movilizaciones pasivas. Paciente sentado Deambulación. Reconocer datos clínicos de alarma. Ilarraza, Rius. Síndromes isquémicos coronarios agudos.2ª edición 2010.

FASE I: Intrahospitalaria Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC FASE I: Intrahospitalaria 7 etapas: 1. Sentado en cama (respaldo a 45°) 2. Sentado en reposet 3 - 4. Sentado en reposet. Movilización activa libre 5. Bipedestación. 6 - 7. Bipedestación, aumentar el grado de resistencia manual. Actividades de la vida diaria. Ilarraza, Rius. Síndromes isquémicos coronarios agudos.2ª edición 2010.

Supervisión de las sesiones Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC FASE I: Intrahospitalaria Supervisión de las sesiones Frecuencia cardiaca: ↑ 5-20/lpm con respecto a la basal. ECG- Saturación O2. Tensión arterial sistólica: ↑ 10-40mmHg Ausencia de arritmias, isquemia ,fatiga. Escala de Borg. Estado clínico del paciente Distal a proximal. Una extremidad a la vez, 10 repeticiones por extremidad + 2 respiraciones profundas. Ilarraza, Rius. Síndromes isquémicos coronarios agudos.2ª edición 2010.

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC FASE II: Ambulatoria Objetivos: Conocer el perfil de riesgo del paciente. Incrementar la tolerancia al ejercicio. Adaptación psicológica a la enfermedad crónica. Establecer un estilo de vida cardiosaludable. Mantener una vida independiente el mayor tiempo posible. Perfil de riesgo cardiovascular. Detección de FRCV. Mejoría en el estilo de vida (consejo y enseñanza) Entrenamiento Físico. Maniobras Ilarraza H, Arch Cardiol Mex 2003; 73:247-252. Perk J et al. Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 2007

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC FASE II: Ambulatoria Disminución de la Mortalidad Cardiovascular y Mortalidad por todas las causas Carl J. Lavie, et al. Circ Res. 2015;117:207-219. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.117.305205

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC FASE II: Ambulatoria Iniciar: 2 semanas después de infarto no complicado. 4 semanas después de cirugía cardiaca no complicada 2 meses después de eventos complicados o descompensación de falla cardiaca. Maroto. Rehabilitación Cardiovascular. 2011.

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC FASE II: Ambulatoria Paso 1 Historia clínica /Examen físico Paso 2 Prueba de Ejercicio Paso 3 Estratificación de Riesgo Entrenamiento – Control FRCV Equipo Multidisciplinario Paso 5 Seguimiento Estructura del PRHC: META: EVITAR COMPLICACIONES Tomar las medidas necesarias…. Werner, B. European Heart Journal (2013) 34, 3669–3674

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC FASE II: Ambulatoria Evaluación de Riesgo Cardiovascular Estratificación de Riesgo Identificación y exclusión de individuos con contraindicaciones para realizar ejercicio. Identificación de individuos de alto riesgo que deberán se estudiados en más detalle. Identificación de los factores de riesgo a corregir en cada paciente. Conocer el riesgo de cada paciente de tener complicaciones durante las sesiones de entrenamiento físico. Identificación de pacientes que requieran un programa de ejercicio altamente supervisado. Identificación de pacientes con diversas necesidades. Franklin BA, ACSM’s Guidelines for exercise testing and prescription.Lippincott, 2000.

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC FASE II: Ambulatoria Todos los pacientes Estratificación de Riesgo Evaluación del pacientes: Evaluación Clínica. Paraclínica. Electrocardiograma. En reposo 12-D. Prueba de esfuerzo. Holter. EEF Rx. Ecocardiografía. Medicina Nuclear. TAC RMN. Cateterismo cardiaco. Otros. Ilarraza H, Arch Cardiol Mex 2003; 73:247-252. Ilarraza H, Arch Cardiol Mex 2003; 73:247-252.

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC FASE II: Ambulatoria Entrenamiento Físico: Depende de las características del paciente METAS Tiempo en que se desea lograr el objetivo. Progresión racional. Entrenamiento aeróbico. Entrenamiento de cualidades físicas no aeróbicas (fuerza, elasticidad, coordinación, equilibrio) Maroto JM. Rehabilitación Cardiaca. Olalla Ed. Madrid 2010. Froelicher V. Exercise and the Heart. 4th Ed. Saunders 2000

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC FASE II: Ambulatoria Entrenamiento Físico: La estructura de un programa de ejercicio es importante cuando se consideran los beneficios potenciales del ejercicio regular. Los principales componentes de la prescripción del ejercicio son: FRECUENCIA DURACIÓN INTENSIDAD MODO INDICE DE PROGRESIÓN DEL EJERCICIO. Maroto JM. Rehabilitación Cardiaca. Olalla Ed. Madrid 2010. Froelicher V. Exercise and the Heart. 4th Ed. Saunders 2000

Intensidad del ejercicio Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Entrenamiento Físico: Intensidad del ejercicio 75-85% de la frecuencia cardiaca o de la carga alcanzada (METS o WATTS) Borg 12-13 Aeróbico Fuerza 55%–90% Fc max ó 40%–85% VO2 pico o FCR 1 repetición(1-RM) resistencia máxima voluntaria. Iniciar al 50% 1RM-60% 30% (1-RM) individuos ancianos. 1-3 series de 8-15 repeticiones de cada grupo muscular. No sostener la contracción mas de 5-6 segundos.

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC FASE II: Ambulatoria RECORDAR: En esta etapa que vive el paciente El papel del personal de salud EQUIPO INTERDISCIPLINARIO Apoyo, consejo Convivencia con la enfermedad Disminución el riesgo Mantener un estilo de vida cardiosaludable

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC FASE II: Ambulatoria Exercise and the Cardiovascular System Clinical Science and Cardiovascular Outcomes Carl J. Lavie, et al. Circ Res. 2015;117:207-219. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.117.305205

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC FASE II: Ambulatoria Tabaquismo Reduce expectativa de vida 8-16 años Principal causa prevenible de muerte prematura (17- 30%). Profesionalmente aconsejados a dejar de fumar. Clínicas antitabaquismo. Proveer un programa estructurado (5 A, (Ask, Advise, Assess, Assit, Arrange)

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Fase III (Mantenimiento) Duración de por vida Control 1-3-6-12 meses Control de factores de riesgo Consolidación hábitos saludables de conducta Programa de entrenamiento físico Vuelta al trabajo Maroto, et al. Rehabilitación Cardiovascular Ed. Panamericana 2011. Madrid. PLAC CARDIO 4

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Seguridad RHC en pacientes ambulatorios es MUY SEGURA. Estadísticas indican que: 1 paro cardíaco por cada 111.996 h de ej./pac. 1 IAM por cada 294.000 h de ej./pac. 1 fallecimiento por cada 783.972 h de ej./pac. Cardiolgy. 2005; 103:113-7

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Seguridad – Prevenir Recomendaciones para evitar riesgos Estratificación de riesgo adecuada de los pacientes. Prueba de ejercicio previa. Supervisión eficaz: Personal entrenado. Equipo adecuado. Monitorización ECG TA FC. Personal entrenado RCP. Paciente informado Respetar los parámetros de preescripción SISTEMA DE URGENCIAS TRASLADO RAPIDO A URGENCIAS Reglas de seguridad Calentamiento y enfriamiento adecuado

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Seguridad – Prevenir Equipo de Emergencia Desfibrilador, Automático externo recomendado Tanque de oxigeno (portátil y si es posible para trasporte). Cánula nasal, Mascara de oxigeno. Ambu. Ajugas y jeringas Tubos de intubación orotraqueal. Cinta adhesiva. Aparatos de succión. Guantes, etc. Myers J et al. Circulation.2009;119:3144-3161

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Seguridad – Prevenir Medicamentos Epinefrina Amiodarona Dobutamina Verapamil Vasopresina Adenosina Atropina Lidocaina. Nitroglicerina sublingual Diltiazem Metoprolol endovenoso. Dobutamina Dopamina Verapamil Aspirina. Solucuion salina Solucion Dextroxa. Myers J et al. Circulation.2009;119:3144-3161

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Costos La evidencia sugiere los programas de RHC son rentables. (supondría un ahorro de 1.641 euros, JM Maroto 1996). Los programas de RHC disminuyen los costos secundarios principalmente por re-hospitalizaciones. Reincorporaciones al trabajo RHC = “Según la SEC el 90,3% de los pacientes que hacen RHC vuelve a trabajar. Entre los que no participan en estos programas el índice de reincorporación es un 53% más bajo”

Barreras en la atención del paciente Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Barreras en la atención del paciente

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Barreras en RHC RENAPREC, 2009 Barbour y Miller, 2008 Conraads et al, 2012 Piepoli et al, 2011 Tierney et al, 20011 PACIENTE Perdia de Motivacion X Miedo a hacer ejercicio Falta de energia Síntomas Comorbilidades Falta de tiempo Edad avanzada Problemas económicos Depresion Falta de apoyo Nivel educativo bajo Mal tiempo (lluvias) Problemas de transporte Duracion del programa Actitud al ejercicio Nivel de discapacidad Sobreprotección familiar Problemas congitivos MichaelV.Jelinek, et al. International Journal of Cardiology 179(2015)153–159

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Barreras en RHC Balady et al, 2011 Barbour y Miller, 2008 Conraads et al, 2012 Piepoli et al, 2011 Tierney et al, 20011 SISTEMA Baja referencia X Poca disponibilidad de los programas Falta de recursos y apoyo Falta de reembolso Proveedor del Servicio Falta de personal capacitado Falta de educacion en beneficios del ejercicio Falta de apoyo medico tratante RENAPREC 2009. MichaelV.Jelinek, et al. International Journal of Cardiology 179(2015)153–159

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Cobertura de los programas de RHC EE.UU/Holanda 50% Canadá 41% Francia/Italia 30% España 2% México 5% RENAPREC 2009. MichaelV.Jelinek, et al. International Journal of Cardiology 179(2015)153–159

Programas de atención al paciente en RHC Dra. Marianna García marianna600@hotmail.com Programas de atención al paciente en RHC Estrategia para mejorar la referencia y asistencia a los programas de RHC y PS. Incluir en los planes de estudios de los profesionales de la salud contenidos educativos sobre los beneficios de RHC. Educar a todos los practicantes profesionales de la salud sobre los beneficios de CR. Divulgación. Involucrar a todo el personal incluyendo al paciente y sus familiares. Buena comunicación entre los entre los diferentes participantes del tratamiento del paciente Ilarraza, et al. PLAC Cardio-4 libro 5. 2004. AudreyBorghi-Silva, et al. Progress in cardiovascular diseases 56(2014)536–542

GRacias Gracias…