SHOCK SEPTICO MANEJO EM EMERGENCIA DRA.LILIANA OLMEDO RESIDENTE DE EMERGENTOLOGIA H.C I.P.S

SHOCK SEPTICO DEFINICION : ES UN CUADRO CLINICO FRECUENTE CARACTERIZADO POR ALTERACIONES HEMODINAMICAS Y DISFUNCION DE LOS ORGANOS QUE SE PRODUCE COMO CONSECUENCIA DE LA INTERACCION ENTRE EL HUESPED Y EL MICROORGANISMO INVASOR . ES UNA CAUSA IMPORTANTE DE MORBIMORTALIDAD ENTRE LOS PACIENTES GRAVEMENTES ENFERMOS .

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE SEPSIS .VARIABLES GENERALES : FIEBRE> 38,3¨C HIPOTERMIA ( TEMPERATURA BASE MENOR A 36 ¨C .) FC > A 90 \MIN . TAQUIPNEA. ESTADO MENTAL ALTERADO EDEMA IMPORTANTE O EQUILIBRIO POSITIVO DE FLUIDOS ( > A 20 ML \KG ML\KG DURANTE MAS DE 24 HS . HIPERGLUCEMIA ( GLUCOSA EN PLASMA >140 MG \DL EN AUSENCIA DE DIABETES

VARIABLES INFLAMATORIAS. LEUCOSITOSIS( RECUENTO DE GB > 12000 LEUCOPENIA ( RECUENTO DE GB < 4000 RECUENTO DE GB NORMAL COM MAS DEL 10% DE FORMAS INMADURAS . PROTEINA C REACTIVA EM PLASMA SUPERIOR ADOS SD POR ENCIMA DEL VALOR NORMAL PROCALCITONINA EM PLASMA SUPERIOR A DOS SD POR ENCIMA DEL VALOR NORMAL

VARIABLES HEMODINAMICOS : PRESION ARTERIAL SISTOLICA ( PAS ) < 90 mmHG, PAM < 70 mmHG O UMA DISMINUCION DE LA PAS > 40 mmHG EM ADULTOS O INFERIOR A DOS SD POR DEBAJO DE LO NORMAL SEGUN LA EDAD .

VARIABLES DE DISFUCION ORGANICA : HIPOXEMIA ARTERIAL ( PAO2\FIO2 < 300) OLIGURIA ( DIURESIS < 0,5 ML\KG \H DURANTE AL MENOS DOS HORAS A PESAR DE UMA ADECUADA REANIMACION COM FLUIDOS ) AUMENTO DE CREATININA > 0,5 MG \DL ANOMALIAS EM LA CUAGULACION ( RIN > 1.5 A PTT > 60 S) ILEO ( AUSENCIA DE BORBORIGMOS) TROMBOCITOPENIA ( RECUENTO DE PLAQUETAS < 100.000) HIPERBILIRRUBINEMIA ( BILIRRUBINA TOTAL EM PLASMA > 4 MG\DL

VARIABLES DE PERFUSION TISULAR : HIPERLACTATEMIA( > 1 MMOL\L) REDUCCION DEL LLENADO CAPILAR O MOTEADO

SEPSIS GRAVE: DEFINICION DE SEPSIS GRAVE = HIPOPERFUSION TISULAR O DISFUNCION ORGANICA INDUCIDA POR SEPSIS ( CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES CASOS DEBIDO A LA INFECCION ) + HIPOTENSION INDUCIDA POR SEPSIS +DIURESIS < 0,5 ML\KG\H DURANTE MAS DE DOS HORAS A PESAR DE UMA REANIMACION ADECUADA COM FLUIDOS . LESION PULMONAR AGUDA COM PAO2\FIO2 < 200 POR NEUMONIA COMO FOCO DE INFECCION LESION PULMONAR AGUDA COM PAO2 \FIO2 < 250 COM AUSENCIA DE NEUMONIA COMO FOCO DE INFECCION CREATININA > 2 MG \DL BILIRRUBINA > 2 MG\DL RECUENTO DE PLAQUETAS < 100 .000 CUAGULOPATIA ( RAZON INTERNACIONAL NORMALIZADA > A 1.5

CONJUNTO DE RECOMENDACIONES DE LA CAMPAÑA PARA SOBREVIVIR A LA SEPSIS Plazos que han de realizarse em um plazo de 3 hras . 1. Medir el nivel de lactato 2.Extraer hemocultivo antes de administar antibiotico. 3. Administrar antibiotico de amplio espectro . 4. Administrar 30 ml\kg de cristaloides para hipotension o > = 4 mmol \l de lactato

Pasos que han de realizarse en uma plazo de 6 hs . 5.Aplicar vasopresores ( para hipotension que no responde a la reanimacion inicial com fluidos ) 6. Em caso de hipotension arterial persistente a pesar de la reanimacion de volumen ( choque septicemico ) o 4 mmol \l ( 36 mg\dl ) de lactato inicial : +medir la pvc +Medir la saturacion de o2 venosa ventral 7.Volver a medir lactato si inialmente era elevado Los objetivos de la reanimacion cuantitativa incluidos em la reanimacion que correspondan com um pvc > 8 mmhg , o scvo2 > 70 % y normalizacion de lactato

RECOMENDACIONES : ASISTENCIA HEMODINAMICA Y TTO AUXILIAR TRATAMIENTOS COM FLUIDOS PARA SEPSIS GRAVES : 1 . CRISTALOIDES Como la opcion inicial de fluidos em la reanimacion em la sepsis severa y shoch septico . 2. Evitar el uso de hidroetilalmidon para la reanimacion com fluidos de sepsis severa y shock septicemico. 3albumina en la reanimacion com fluidos de sepsis severa y shock septico cuando los pacientes requieran cantidades importantes de cristaloides ( g2c) 4.Sobrecarga liquida inicial em paciente com hipoperfusion tisular inducida por sepsis com sospecha de hipovolemia para alcanzar um minimo de 30 ml\kg de cristaloides ( uma porcion de esto puede ser um equivalente de albumina ) em algunos pacientes pueden ser necesarias uma administracion mas rapida y cantidades mayores de fluidos ( g1c) 5.La tecnica de sobrecarga liquida debe aplicarse donde se continue com la administracion de fluidos , siempre que exista uma mejora hemodinamica vasadas en variable dinamica ( ej cambio de tension diferencial o variacion em el volumen sistolico)o estaticas ( pa ,fc)

VASOPRESORES: 1.Tratamiento com vasopresores al inicio para lograr uma pam de 65mmhg( g1c) 2.Norepinefrina como vasopresor de primera eleccion (1b) 3.Epinefrina ( añadida a la norepinefrina o como posible sustitutode esta )cuando se necesita outro agente para mantener una presion arterial adecuada. 4.Se puede añadir 0,03 u\min de vasopresina o norepinefrina con el intento de aumentar la pam o disminuir la ne 5. La vasopresina de baja dosis no se recomienda como vasopresor inicial único para el tratamiento de la hipotension inducida por sepsis y la dosis mas alta que 0.03 -0,04 u\min deben reservarse para tratamiento de rescate ( fracaso al tratar de lograr uma pam adecuada com otros agentes vasopresores. 6.Dopamina como aagente vasopresor alternativo a norepinefrina solo em pacientes sumamente seleccionados ( ej pacientes com riesgo bajo de taquiarritmias Y bradicardia absoluta o relativa ) ( 2c)

7. No se recomienda fenilefrina em el tratamiento de shock septico excepto em las siguientes circunstancias a) norepinefrinas asociadas com arritmias graves b) gasto cardiaco alto y presion arterial continuamente baja o c) como tratamiento de rescate cuando la combinacion de farmacos intropicos \vasopresores y vasopresina de baja dosis no logra el objetivo pam ( 1c) 8.No utilizar dopamina de baja dosis para proteccion renal( 1 a ) 9.Todos los pacientes que requieran vasopresores deben tener um cateter arterial colocado tan pronto como sea posible si se dispone de recursos .

TRATAMIENTOS COM INOTROPICOS : 1 . se debe administrar o incorporar un tratamiento de prueba com perfusion de dobutamina desde 20 micro\kg\min Al vasopresor si se usa em presencia de (a ) disfuncion miocardica , como lo indiccan las presiones cardiacas de llenado elevadas y bajo gasto cardiaco o( b ) signos continuos de hipoperfision , a pesar de lograr um volumen intravascular adecuado ( grado ic) 2. Evitar el uso de uma estrategia para aumentar el indice cardiaco a los niveles supernormales predeterminados ( gib)

CORTICOSTEROIDES : 1.No utilizar hidrocortizona intravenosa como ratamiento de pacientes adultos com choque septicemico si la reanimacion com fluidos adecuada y el tratamiento com vasopresores son capaces de restaurar la estabilidad hemodinamica . de no poder lograr sugerimos solo hidrocortisona iv em uma dosis de 200 mg por dia ( g2c) 2.Em los pacientes tratados ,se ajusta la dosis de hidrocortisona cuando ya no se necesitan de vasopresores( g2d) 3.No administrar los corticoides para el tratamiento De sepsis em ausencia de choque ( g1d) 4. Cuando se administrae hidrocortisona, utilizar flujo continuo ( g2d)

OTROS TRATAMIENTOS DE LA SEPSIS GRAVE CONTROL DE GLUCOSA. 1. Un enfoque protocolorizado sobre el manejo de glicemia em pacientes em uci com sepsis grave , que comienzan com la dosis de insulina cuando 2 niveles consecutivos de glicemia si > 180 mg\dl .Este esfoque protocolorizado debe tener un objetivo glucemia superior < = 180 mg\dl em lugar de glic < 110 mg\dl(gia) 2.Los valores de glicemia deben controlarse cada 1 o 2 hs hasta que los valores de glucosa y la tasa de perfusion de insulina sean estables y a partir de ahi cada 4 hs .( gic) 3.Los niveles de glucosa obtenidos com pruebas de punto de atencion de sangre capilar han de interpretarse com atencion , ya que tales mediciones pueden no estimar com presicion la sangre arterial y los valores de glucosa plasmatica.

TRATAMIENTO DE REEMPLAZO RENAL : 1. Los tratamientos de reemplazo renal continuo y la hemodialisis intermitente han de ser equivalentes em pacientes con sepsis grave e insuficiencia renal aguda .( giib) 2. Usar tratamiento continuo para facilitar el manejo de equilibrio com fluidos em pacientes septicemicos hemodinamicamentes inestables . ( g2d) Tratamiento con bicarbonato : Evitar el tratamiento con bicarbonato de sodio com el fin de mejorar la hemodinamia o de reducir los requisitos de vasopresores em pacientes com lacticemia inducida por hipoperfusion com ph > 7. 1 ( giib)

PREVENCION DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA : 1. Los pacientes com sepsis grave deben recibir tratamientos de prevencion com farmacos para la tromboembolia venosa ( gie) esto debe lograrse com la administracion diaria de heparina de bajo peso molecular ( gib em comparacion com la heparina no fraccionada 2 veces al dia ) si la depuracion de creatinina em < 30 ml \min recomendamos el uso de dalteparina ( gia ) 2 . los pacientes com sepsis grave deben recibir tratamiento com uma combinacion de tratamiento farmacologico y com dispositivo de compresion neumatica intermitente cuando sea posible .( g2c) 3.Los pacientes septicemicos que tenga uma contraindicacion sobre el uso de heparina ( ej trombocitopenia , cuagulopatia grave , hemoragia activa , o hemorragia intracerebral reciente no deben recibir el tto de prevencion com farmacos , pero si el tratamiento mecanico preventivo , como las medias de compresion graduada

PREVENCION DE ULCERA GASTRODUODENAL 1. La prevencion de ulcera gastroduodenal que utiliza bloqueante h2 o inhibidor de bomba de protones debe aplicarse a los pacientes com sepsis grave \choque septicemico que tienen factores de riesgo dee hemorragia ( g1b) 2.Cuando se utiliza la prevencion de ulceras gastroduodenal aguda , usar inhibidores de bomba de protones em lugar de h2ra. 3 los pacientes sin factor de riesgo no reciben prevencion ( g 2b)

NUTRICION : 1. Administrar alimentos orales o enterales ( si es necesario ) segun se tolere em lugar de ayunas completas o la administracion solo de glucosa intravenosa dentro de las primeras 48 hs despues del dx de sepsis grave \ shock septico ( g2c) 2. Evitar la alimentacion calorica completa obligatoria em la primera semana , em su lugar sugerimos la alimentacion de dosis baja ( por ej 500 kcal por dia ) avanzando segun se tolere . 3.Utilizar glucosa intravenosa y nutricion enteral em lugas de nutricion parenteral total sola , o la nutrcion parenteral em combinacion com la nutricion enteral durante los primeros 7 dias despues del dx de la sepsis grave ( g iib) 3. Utilizar nutrcion sin suplementos inmunomoduladores especificos em lugar de nurcion que proporcione suplementos inmunomoduladores especificos em pacientes com sepsis grave

GRACIAS