Ismaela Sanchez Moreno Residente Clinica pediátrica. H. Notti SHOCK CARDIOGÉNICO Ismaela Sanchez Moreno Residente Clinica pediátrica. H. Notti

Shock El shock es una manifestación de insuficiencia del sistema cardiovascular para satisfacer las demandas metabólicas celulares, es decir, que el flujo sanguíneo es inadecuado para la demanda tisular de O2 y nutrientes.

El flujo sanguíneo inadecuado puede estar determinado por: Hipovolemia absoluta VIV disminuido (por pérdida o hipoaporte) Hipovolemia relativa Discrepancia entre el volumen circulante y la capacitancia vascular

Clasificación: Shock hipovolémico Shock distributivo (séptico, neurogénico y anafiláctico) Shock cardiogénico

Shock Cardiogénico Ocurre cuando los mecanismos cardíacos compensatorios fallan en un paciente con lesión miocárdica o enfermedad preexistente. El esfuerzo diagnóstico para encontrar el desencadenante del shock se torna una verdadera meta y un verdadero desafío para el médico de emergencia.

Ante la recepción en emergencias de todo shock: Es importante recabar la mayor información en el menor tiempo posible como: Antecedentes : del embarazo neonatológicos de enfermedad pulmonar, cardíaca o metabólica Internaciones previas.

Clínica: En la práctica, ante una emergencia muy pocas veces estaremos informados del tipo de paciente a tratar, por lo que solo nos guiaremos por la clínica de ingreso. La cual presentará la semiología característica de un shock frio. Los signos clínicos del shock, en su mayoría, aparecen en la fase no compensada de este, por lo que es crucial una pronta intervención para evitar el desarrollo de shock irreversible

…Por lo tanto es necesario una búsqueda de estos signos: Taquicardia (es el mas temprano de los signos) Hipotensión: PAM < a p 10 para la edad gestacional. Relleno capilar: ≥ a 3 segundos. Piel pálida, reticulado violáceo Extremidades frías Polipnea (compensa el desarrollo de acidosis láctica) PVC aumentada Débito urinario menor a 1 ml/kg/h (puede ser tardío) Aumento del ácido láctico. Alteraciones neurológicas Hematocrito Desaturación de O2

Medidas generales: Oxigenación adecuada: monitoreo continuo en forma estricta TA: Monitoreo continuo Accesos venosos adecuados: En general se colocan dos accesos venosos periféricos y si es posible una VVC para fármacos vasoactivos y medida de PVC. ECG de ingreso RX de tórax Ambiente térmico neutral con humedad adecuada. Disminuir postQ pulmonar Disminuir preQ

Medidas específicas Volúmen: No debe insistirse en mas de un bolo antes de iniciar la administración de fármacos vasoactivos. Como norma tratamos a todo shock como hipovolemico valorando siempre los signos de hiperflujo pulmonar luego de cada bolo : se recomienda 20 ml/kg de SF de 5 a 20 minutos Si es cardiópata conocido bolo a 5 ml/kg

Farmacos vasoactivos: Dopamina (mas utilizado en recién nacidos) Estimula RC dopaminérgicos, β y alfa De 0,5 a 2 ug/kg/min predomina efecto vasodilatador. De 2 a 10 ug/kg/min acción vasodilatadora con inotropismo y cronotropismo positivo. Mas de 10 ug/kg/min efecto vasocontrictor (aumento RP)

Dobutamina: De elección en falla miocárdica (rango mas efectivo de 2 a 15 ug/kg/min) actúa sobre β 1 adrenérgicos, aumentando GC cardíaco a través de VE. Milrinona(lnhibidor de a fosfodiesterasa-3 que aumente las concentraciones de AMP c)si bien no muestra grandes cambios en las mediaciones de flujo sistémico tampoco a demostrado hipotensión grave 3. Corrección de Eaβ: Bicarbonato 1/6 M

4. Sedoanalgesia: Morfina :disminuye la agitación y FC. Ketamina: disminuye la agitación, aumenta la RVS y aumento de TA 5. Considerar betabloqueantes 6. Diuréticos: PVC lo ideal a 12 cm de H2O

Shock cardiogénico en cardiopatías congenitas Se agrega PGE 1 a dosis de 0,05 a 1 para reabrir el ductus y a dosis de 0,01 para mantener. Se considera también realizar septostomia (por ejemplo CIA restrictiva)

Shock cardiogénico causado o perpetuado por arritmias Como medida general deben descartarse las causas que pueden perpetuar la arritmia ( hipoxemia, hipovolemia, hipotermia, hipocalcemia-hipercalcemia, hiperkalemia) Si presenta FV o TV sin pulso se debe realizar desfibrilación a dosis inicial de 2 J/Kg. Si en el próximo chequeo persiste dar una dosis de 4 J/Kg.

Shock cardiogénico por taponamiento cardíaco Episodio poco frecuente en pediatría Su tratamiento consiste en el drenaje con fines diagnósticos y terapéuticos, pero antes debe corregirse la hipovolemia. El drenaje debe efectuarse en un área quirúrgica. La pericardiocentesis solo debe realizarse en el paciente que ingresa en paro o en shock. Todos los elementos de reanimación deben prepararse antes de la realización del procedimiento.

Ingreso a Emergencias SHOCK CARDIOGENICO Fallo anterógrado Arritmia Monitorización y Ac. vascular Diagnóstico etiológico y estudios complementarios según corresponda Sedación Analgesia T° Calcio Glucemia Fallo anterógrado Arritmia Falla retrógrada Congestión pulmonar Tratamiento especifico control del gatillo Hipoperfusión Inotrópico vasodilatador Diurético vasodilatador Mala perf Buena per Inotrópicos + Valoración de precarga (+) Diuréticos (-) líquidos Medidas generales Vías aéreas O2 ventilación

Bibliografía MENEGHELLO PEDIATRIA, TOMO I. Autores: Paris, E. - Sánchez, I. - Beltramino, D. - Copto, A; 6 ta Edicion: 2013; MANUAL DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRITICOS EN PEDIATRIA, SAP, 2013 Visto en: “www.sap.org.ar/pronap/ pronap2013”