Tema 1. Fisiopatología del estreñimiento

Definición de estreñimiento Término usado para describir las dificultades experimentadas por algunos pacientes a la hora de ir al baño. No es una entidad patológica en sí misma. Rasgos definitorios según los médicos Rasgos definitorios según los pacientes Frecuencia de los episodios deposicionales (normal 1-3 deposiciones-día, mínimo 3 deposiciones/semana). Dificultad para iniciar una deposición o imposibilidad para realizarla cuando se desea. Peso/volumen de las heces. Necesidad de esfuerzo excesivo para defecar. Tiempo de tránsito colónico. Sensación de evacuación incompleta. Manometría anorrectal. (Contemplando siempre la variabilidad interpersonal). Heces de consistencia dura. Deposiciones infrecuentes. Excesivo tiempo en el baño o evacuaciones insatisfactorias. Sensación de distensión abdominal o dolor abdominal, cólico o retortijón. Como introducción planteamos la definición de estreñimiento, así como la dualidad existente entre los criterios usados por los clínicos y el punto de vista de los pacientes.

Criterios diagnósticos para el estreñimiento funcional del grupo Roma III Presencia de 2 o más de los siguientes criterios*: a. Esfuerzo defecatoria en ≥ 25% de las evaluaciones. b. Heces duras o caprinas en ≥ 25% de las evacuaciones. c. Sensación de evacuación incompleta en ≥ 25% de las evacuaciones. d. Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal durante ≥ 25% de las evacuaciones. e. Maniobras manuales para facilitar las evacuaciones (p. ej. Evacuación digital, soporte periné, etc.) en ≥ 25% de las evacuaciones. f. Menos de 3 evacuaciones por semana. Evacuaciones sueltas raramente presentes sin el uso de laxantes. Criterios insuficientes para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable. *Durante los 3 últimos meses, con el inicio de los síntomas por lo menos 6 meses antes del diagnóstico. Para unificar puntos de vista a la hora de definir los síntomas del estreñimiento, se crearon los criterios diagnósticos del grupo Roma III.

Causas del estreñimiento Causas primarias Causas secundarias Estreñimiento con tránsito normal. Medicación. Estreñimiento con tránsito lento. Obstrucción (por ej. cáncer). Desórdenes de la defecación. Metabólicas (por ej. hipotiroidismo, hipercalcemia). Neurológicas (por ej. parkinsonismos, esclerosis múltiple). Enfermedades sistémicas (por ej. esclerodermia, amioloidosis). Psiquiátricas (por ej. depresión, trastornos de la alimentación). Clasificamos las causas del estreñimiento en dos grupos: primarias y secundarias. Las primarias son las relacionadas con problemas intrínsecos al colon o a la región anorrectal. Las secundarias son aquellas relacionadas con patología orgánica o sistémica o con medicación.

Funciones del colon Absorción de líquido. Transporte de desechos hasta el recto, donde se eliminan con la defecación. El colon recibe aproximadamente 1,5 litros de líquido, de los que 200-400 ml son excretados con las heces. Las heces que permanecen más tiempo en el colon tienen menor contenido en agua: heces duras o caprinas. Entre las funciones del colon se encuentran tanto la absorción de líquido como la eliminación de desechos. El estreñimiento se produce si se excede la absorción de líquido.

Motilidad del colon Ondas de contracción repetitivas y no propulsivas mueven el bolo fecal, ayudan a la absorción y mezclan el contenido. Ondas HAPC (High Amplitude Propagated Contractions), coordinadas, hacen avanzar el bolo desde el colon ascendente hacia el colon descendente. Esto ocurre justo después de despertarnos y pueden acentuarse por la ingesta. La motilidad intestinal está disminuida durante el sueño. Una serie de ondas se encargan de transportar y mezclar el bolo fecal a lo largo del colon.

Papel del esfínter anal Neuronas del SNA RAIR Heces Gases Distensión rectal Contenido rectal Esfínter anal interno (EAI) Control involuntario. Formado por fibras de músculo liso. Mantiene el 70% del tono muscular en reposo. Esfínter anal externo (EAE) Control voluntario. Formado por fibras de músculo estriado. Mantiene el 30% del tono muscular en reposo. Llenado rectal Relajación EAI Dado que tanto la continencia como la defecación pueden ser procesos alterados en el paciente con estreñimiento, el esfínter anal tiene un papel fundamental en el llenado rectal y en la conciencia de dicho llenado, así como en la habilidad para expulsar las heces y coordinar la relajación o contracción de los músculos abdominales, el diafragma y el suelo pélvico. Continencia fecal hasta la defecación voluntaria con la relajación del EAE y músculo puborrectal

Fisiopatología del estreñimiento Alteración de la motilidad crónica o dismotilidad. Existe un fallo en la actividad motora coordinada para transportar las heces en el colon. Alteración del suelo pélvico o en la región anorrectal, que resulta en una inadecuada evacuación del contenido rectal.

Fisiopatología del estreñimiento Continencia. Habilidad de retener las heces hasta la posible defecación. Defecación. Evacuación del material fecal procedente del colon. Llenado rectal. Conciencia del llenado rectal. Habilidad para expulsar las heces. Capacidad de relajar los músculos del suelo pélvico de manera coordinada. Dependen de:

Fisiopatología del estreñimiento Los problemas relacionados con la continencia y la defecación pueden deberse a: Trastornos que afecten al SNC o al SNP. Trastornos propios del colon, recto o esfínteres anales. Combinación de estos dos mecanismos.

Estreñimiento primario Estreñimiento con tránsito normal/estreñimiento funcional Forma más frecuente en la consulta médica. Refieren heces de consistencia dura, o percepción de dificultad para la defecación. El tránsito intestinal NO está enlentecido. La frecuencia de las deposiciones se encuentra en el rango normal. Hay síntomas como dolor abdominal, hinchazón o disconfort. Estreñimiento con tránsito lento (ETL) Causado por un desorden neuromuscular del colon. Menos ondas colónicas diurnas, menor frecuencia de actividad rectal motora periódica y menor número de deposiciones (< 1/semana) impiden el transporte del bolo. Más frecuente en mujeres jóvenes. No sienten la urgencia de ir al baño. Refieren hinchazón abdominal. Desórdenes de la defecación Alteraciones funcionales y anatómicas de la región anorrectal: síntomas de estreñimiento. Evacuaciones difíciles. Con esfuerzo significativo Mucho tiempo en el baño y sin obtener sensación de evacuación completa. Uso frecuente de enemas y maniobras de evacuación manual. Aparición de hemorroides y fisuras anales.

Estreñimiento primario Estreñimiento de tránsito lento (ETL) Menor número de células de Cajal y menor secreción de sustancia P. Menos fibras nerviosas en el músculo circular intestinal. También podrían estar involucradas anormalidades en los neurotransmisores. Péptido intestinal vasoactivo normal o aumentado. Niveles bajos de acetilcolina. Exceso de óxido nítrico. Disminución de serotonina. Aumento de niveles circulantes de somatostatina y bajos niveles en respuesta a la ingesta de alimento. Bajos niveles de enteroglucagón y serotonina.

Estreñimiento primario Inercia colónica Subgrupo de pacientes con un tránsito enlentecido. No muestran aumento de la actividad motora con las comidas. Tampoco demuestran aumento con la administración de estimulantes o agentes colinérgicos.

Estreñimiento primario Disinergia Posiblemente el trastorno de la defecación más común. Desorden conductual adquirido por: Hábitos de higiene deposicional pobres. Defecación dolorosa. Lesiones obstétricas o raquídeas. Disfunciones cerebrointestinales.

Estreñimiento secundario Medicaciones: Anti-HTA: clonidina, Ca antagonistas para una menor contractilidad del músculo liso. Antidepresivos tricíclicos. Suplementos de Fe. Con aluminio, como los antiácidos. Antiparkinsonianos, antiepilépticos, antipsicóticos por su efecto anticolinérgico/antidopaminérgico. Antihistamínicos y antiespasmódicos.

Estreñimiento secundario Enfermedades sistémicas que afectan al sistema nervioso Neuropatía autonómica por diabetes (desequilibrios neuroendocrinos) Gastroparesia y enteropatía intestinal: diarrea/estreñimiento/incontinencia fecal. Miopatía del músculo liso gastrointestinal: menor motilidad lleva a menor tránsito gastrointestinal. Lesiones medulares, esclerosis múltiple, parkinsonismos Se asocian frecuentemente con estreñimiento: dieta alterada, movilidad comprometida, medicación.