Tratamiento nuevas drogas , duración . Primera Jornada Rioplatense de Osteoporosis 28 de abril de 2012 Bastión del Carmen Colonia

Tratamiento farmacológico para la OSTEOPOROSIS Desde mediados de 1990 , se han aprobado drogas para la prevención y el tratamiento de la OP en mujeres postmenopáusicas, hombres y pacientes en tratamiento con glucocorticoides. El propósito de estas terapias es reducir el riesgo de fractura. Clasificación por su acción: anti-catabólicos o antiresortivos, anabólicos u osteoformadores, Osteoclastos y osteoblatos trabajando!

Enfoque farmacológicos : Agentes antiresortivos: Estrógeno Raloxifeno Bifosfonatos: Alendronato Risedronato Ibandronato Acido Zoledrónico Denosumab Calcitonina Agentes osteoformadores Ranelato de Estroncio Teriparatida

Bifosfonatos Alendronato, Ibadronato, Risedronato y Acido zoledrónio son los medicamentos que más se prescriben para tratar la OP. La mitad de la droga que se absorbe se une a las superficies óseas, más ávidamente en los sitios de remodelado activo, el resto se excreta rápidamente por los riñones. Los bifosfonatos son liberados del hueso en el medio ácido, incapacitan la actividad osteoclástica entrando en la célula causando la pérdida de la función resortiva y acelerando la apoptosis. Previenen la pérdida ósea del envejecimiento, de la deficiencia estrogénica,y del uso de glucocorticoidea. Usados tb pa prevenir Fx en mujeres con OP postmenopáusicas y en mujeres y hombres con OP inducida por glucocorticoides

¿Cómo actúan? Ej: Alendronato,Risedronato,Ibandronato,Zoledronato Ej: Etidronato

Acción terapéutica Alendronato ha demostrado que reduce de forma significativa las fracturas vertebrales, no vertebrales, de cadera y de muñeca y es eficaz tanto en la osteoporosis posmenopáusica, como en la inducida por corticoides y en la del hombre (Sweet MG, 2009). Risedronato disminuye el número de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera principalmente en el grupo de población de 70-79 años. Eficaz en la osteoporosis de la mujer posmenopáusica, la del hombre y en la inducida por corticoides. Es una alternativa al alendronato en caso de intolerancia al mismo o contraindicación. Ibandronato - A dosis de 150 mg/mes ( 1 vez al mes) y 3 mg intravenoso/3 meses, se obtiene mayor incremento en la reducción de fracturas vertebrales Acido Zoledrónico - reduce la incidencia de fracturas vertebrales y de cadera, puede utilizarse en pacientes de alto riesgo que no toleran los bifosfonatos orales, y para la prevención de nuevas fracturas después de una de cadera. Es el más potente de estos compuestos.. Por el amplio espectro anifracturario son los agentes de elección en el Tr de la mayoría de los pacientes con OP. (Nams, 2010)

Beneficios Muchos de estos agentes son muy efectivos : Fracturas vertebrales en un 30 -70 %. Múltiples fracturas vertebrales 77-95%. Fractura de cadera 40 -50%. Fracturas no vertebrales 20- 35%. Diferentes vías de administración : v/o, i/v, s/c. Distintos planes de administración : diario, semanal, mensual, c/ 6 meses, anual. Son en general bien tolerados. Muy seguros en trabajos clínicos. Black DM N England J Med. 2007

BIFOSFONATOS Administración v/o semanal : Administración v/o mensual: Alendronato: 70 mg Ibandronato: 150 mg Risedronato: 35 mg Risedronato: 150 mg Se aconseja tomarlos en ayunas, de pie, con un vaso de agua y desayunar una hora después. Revista Argentina Osteología. 2007

Osteoporosis postmenopáusica : Tratamiento aprobado - 2011 -   Indicaciones aprobadas Reducción documentada de fractura Comentarios Prevención Tratamiento Columna No vertebrales Cadera x = aprobado FDA SG - subgrupos análisis Agentes antiresortivos Alendronato x Dosis Semanal Ibandronato SG -- Dosis mensual e I/V Risedronato Dosis semanal y mensual Acidos Zoledrónico Dosis anual I/V Raloxifeno Prevención de cáncer de mama Calcitonina Denosumab Dosis cada 6 meses s/ c Estrógenos Efectos extra esqueléticos Agentes anabólicos Teriparatida Inyección subcutánea Ranelato de Estroncio -- x Dosis diaria v/o

Eficacia La eficacia clínica se ha documentado en mujeres postmenopáusicas con OP y pacientes recibiendo GC que tenían un ALTO riesgo de fractura. Hay poca evidencia de que se pueda reducir el riesgo de fractura en pacientes con BAJO riesgo (no muestran costo efectividad) Por lo que en las nuevas guías se recomienda terapia solamente a pacientes con alto riesgo de fractura. Sin embargo está justificado tratar con Alendronato o Zoledronato a pacientes que experimentan una pérdida rápida a fin de prevenir el desarrollo de osteoporosis y disminuir la necesidad de un tratamiento prolongado.

Efectos colaterales de los bifosfonatos Irritación esofágica. Hueso adinámico. Osteonecrosis del maxilar Nefrotoxicidad. Dolores osteoarticulares y musculares persistentes. Fibrilación Sánchez A, Actualización en Osteología 2006. Es muy bajo el número de eventos no deseados y la causa – efecto huesos / bifosfonatos , no está claramente establecida. Para la mayoría de los pacientes el beneficio supera el riesgo.

Osteonecrosis de maxilar En general, se ve en población oncológica tratada con Bifosfonatos de administración i/v. En revisión de 4.000 pacientes del MD Anderson Institute, la incidencia fue  0,18% Casos aislados (<10% del total) en pacientes recibiendo Bifosfonatos orales, pero con comorbilidad ( inmuno deprimidos, irradiados en cabeza y cuello, SIDA, diabetes). Reciente estudio en Israel: DM como factor de riesgo (JCEM 2007) Viale & Lin, Clin J Oncol Nurs 2005 12 12

Fractura de fémur atípica en pacientes tomando bifosfonatos para osteoporosis. Son fracturas atípicas que se producen en la diáfisis : - frente a un mínimo trauma - frecuentemente bilateral - 70% con dolores podrómicos - se engrosa la cortical - la cicatrización es lenta - frecuentemente c/otras drogas (esteroides, estrógenos, inhib de la bomba de protones) La incidencia es baja, está en relación a la duración del tratamiento: 2/100,000 después de 2 años. 78/100.000 a los 8 años.

Bifosfonatos ¿les damos vacaciones? Los bifosfonatos se acumulan en el hueso, creando un reservorio que le permite a algunos liberarse por meses o años después de suspendido el tratamiento. Duración del tratamiento 5 - 10 años. En pacientes con moderado riesgo de fractura sería apropiado suspender alendronato después de 2 - 5 años En pacientes con alto riesgo de fractura vertebral, el beneficio del tratamiento continuado supera los riesgos de tomarlos. La duración del tratamiento y de la suspensión es “ a medida” , según los factores de riesgo y la afinidad ósea del bifosfonato utilizado. Black et al .JAMA2008. Seemans E osteoporos

Conclusiones : Según las guías actuales de tratamiento, pacientes con baja DMO pero sin otros factores de riesgo no serían candidatos apropiados para terapia farmacológica para OP. Contamos con efectivas herramientas para el diagnóstico de OP y para identificar pacientes en riesgo de fractura. Disponemos de terapias que previene la pérdida ósea y reducen significativamente el riesgo de fractura en pacientes con OP. Las recomendaciones sobre la toma de calcio y vit D han cambiado y sin duda se modificarán en el futuro. Se sugiere administrar suplemento adecuado de Vit D y aporte de calcio en todo tratamiento para OP que se decida. Los bifosfonatos son y continuarán siendo los pilares de la terapia por su amplio espectro antifracturario. La seguridad a largo plazo de los Tx con bifosfonatos, recién será comprendida en los próximos años.

El futuro es promisorio Nuevas terapias Utilización de antiresortivos y anabólicas para reducir : “marcada supresión” del remodelado óseo. Terapia combinada : -Bifosfonato + PTH -Acido Zoledrónico anual y PTH diaria (Cosman et Al.J Bone Mineral Research, 2011) Terapia secuencial : -Bifosfonato y luego PTH -PTH y luego Bifosfonato. En estudio Potente inhibidor de la resorción : Odanocatib Agentes con acción osteoanabólica: - Inhibidor de la Esclerostina - Antagonistas de la Serotonina. Ninguna tratamiento hasta el momento puede eliminar el riesgo de fractura, pero sí prevenir o atrasar su aparición.