¿El uso medicinal de los cannabinoides: problema sanitario, o alternativa terapéutica? Prof. Dr. Marcelo Morante Prof. Adjunto Cátedra de Medicina Interna E FCM-UNLP Prof. Adjunto Práctica Final Obligatoria FCM-UNLP Director de Posgrado Universitario de Medicina Interna FCM-UNLP Investigador de AIMED Miembro del Grupo Latinoamericano de Educadores sobre Cannabis Medicinal (The GROUP IACM) Medico Internista del Instituto de Neurociencias Alexander Luria

El DOLOR: problema a resolver espiritual socio cultural cognitivo El DOLOR: problema a resolver físico ambiental psicológico emocional

AIMED Área de Investigación Médica del Dolor FCM UNLP

Historia Medicinal del Cannabis 3000 Ac Primera evidencia de uso medicinal en China Uso en malaria, constipación, dolor reumático, desórdenes femeninos. 1800 Dc Un trabajo de la W.B. O’Shaughnessesy´s populariza el consumo de cannabis Uso en reumatismo, convulsión, espasmos musculares en rabia y tétanos 1900 Se declina el uso medicinal del cannabis 1960 Resurgimiento del interés por el potencial terapéutico de los cannabinoides 1964 Δ9-THC fue identificado como el principal ingrediente de la planta Cannabis Sativa

Historia Medicinal del Cannabis 1988 CB1 ha sido reconocido como receptor 1990 CB1 es localizado en el cerebro 1992 Se descubre la Anandamida y se identifica el receptor CB2 1993 El receptor CB2 es clonado 1998 Ligandos endógenos demostraron funciones analgésicas

El sistema endocannabinoide: cuanto sabemos los médicos?

Mecanismo de los Cannabinoides Distribución de los receptores CB1. Imagen cortesía de Canadian Consortium for the Investigation of Cannabinoids (www.ccic.net)

Debemos educar comunicando equilibradamente

¿Existen regulaciones que sirvan como modelo?

Marihuana Medical Access Regulations (MMAR) El Sistema de Salud de Canadá concede el acceso al cannabis para uso médico a aquellos que sufren de enfermedad grave y debilitante El acuerdo es exclusivamente para uso médico

The Marihuana for Medical Purposes Regulations (MMRP) 2013 - 2014 Modelo de “prescripción” el documento médico (receta específica) Múltiples productores con licencia comercial no más producción personal manejo similar a otros narcóticos Médicos y personal de enfermería especializados deben completar documentos médicos especiales La distribución del cannabis es directa al paciente sin farmacias ni otros intermediarios

Indicaciones con mayor evidencia científica: Nauseas y vómitos asociados a quimioterapia Dolor neuropático asociado a esclerosis múltiple Dolor y cáncer Anorexia asociada a HIV/SIDA Evidencia emergente: Artritis reumatoidea Fibromialgia Migraña Epilepsia Enfermedad inflamatoria intestinal Acredited cannabinoid education (ACE) III CCIC

Contraindicaciones Relativas: Hipertensión no controlada Psicosis / esquizofrenia Enfermedad coronaria activa Embarazo / lactancia Relativas: Insuficiencia hepática Historias de desórdenes psiquiátricos Problemas de abusos con drogas Acredited cannabinoid education (ACE) III CCIC

Consideraciones generales de la población Comorbilidades (médica, psiquiátrica) Uso concomitantes de otros medicamentos Problema de abuso de sustancias Acredited cannabinoid education (ACE) III CCIC

Efectos adversos en el uso de Cannabis Medicinal Cannabinoides Efectos adversos en el uso de Cannabis Medicinal Más comunes Sedación, mareos, somnolencia, boca seca Comunes Euforia, visión borrosa, hipotensión ortostática, vasodilatación, sindrome de ojo rojo, cefalea Raros Ansiedad, depresión, ataxia, astenia, cognitivos, taquicardia Wang et al CMAJ 2008

Cuidados en la prescripción médica

Cuidados en la prescripción del cannabis PRECAUCIONES Discutir los posibles efectos adversos y el riesgo de la dependencia DOSIFICACIÓN Inicio lento, considerar la dosificación asimétrica para controlar los síntomas ANTECEDENTES El paciente ha usado / consumido cannabis con o sin receta Determinar el impacto en el dolor / síntoma ¿qué producto utilizó? SINERGIA Discutir el uso de cannabinoides con opioides (en caso de consumir opiáceos)

Cuidados en la prescripción del cannabis Estado fisiológico Nivel de dolor, cantidad de pérdida de peso por semana o por mes, grado de espasticidad ESTADO FUNCIONAL Evaluar las actividades de la vida diaria Calidad del sueño / patrón de actividades laborales ESTADO MENTAL Humor / ansiedad Potencial de abuso de medicamentos MEDICACION ACTUAL Que drogas utiliza, tipo de droga (s) Las dosis reales utilizada, eficacia, efectos secundarios

Usos medicinales de los Cannabinoides en Canadá

Cannabinoides en Canadá* Dronabinol (2.5 – 10 mg) Cápsula oral; comenzar con 2,5 mg y aumentar hasta 5 mg Aprobado para el dolor refractario y anorexia asociada con el VIH/SIDA Costos Cápsula de 2.5 mg u$ 2.05/dosis Cápsula de 5.0 mg u$ 4.10/dosis Cannabis Medicinal Uso autorizado a través del MMPR; promedio de 2 gramos por día (4 aplicaciones) Uso frecuente en neuropatia asociada a VIH/SIDA, injuria medular, dolor y espasmos en esclerosis multiple Costos u$5-10/gramo These are the commercially available prescription cannabinoids available in Canada with their doses and indications. Ingredients and brand names are as follows: nabilone (Cesamet), dronabinol (Marinol) and CBD/THC (Sativex) as well as medical cannabis available from Health Canada. Statements on medical cannabis from provincial and territorial licensing bodies and coverage status on provincial formularies in Canada are listed on the CCIC website, www.ccic.net Respective costs (baseline pharmacy prices) Nabilone Availability and Cost 0.25 mg x 50: $82.22 or $1.64 per dose 0.50 mg x 50: $164.44 or $3.29 per dose 1.0 mg x 50: $328.87 or $6.58 per dose Dronabinol Availability and Cost 2.5 mg x 60: $122.95 or $2.05 per dose 5.0 mg x 60: $245.89 or 4.10 per dose Oromucosal THC/CBD Availability and Cost 4 x 5.5mL (27mg/ml): $543.78 or $2.72 per dose Medicinal Cannabis $5 per gram References: Cesamet Product Monograph, Valeant Pharmaceuticals, 2006. Marinol Product Monograph, Solvay Pharma, 2004. Sativex Product Monograph, Bayer Inc, 2005. Clark AJ et al. Pain Res Manage, 2005. * Declaraciones sobre cannabis medicinal , licencias provinciales y territoriales. Los estados de la cobertura en los formularios provinciales en Canadá se enumeran en el sitio CCIC, www.ccic.net Cesamet Product Monograph, Valeant Pharmaceuticals., 2006. | 2. Marinol Product Monograph, Solvay Pharma., 2004. 3. Sativex Product Monograph, Bayer Inc, 2005. 4. Clark AJ et al., 2005.

Cannabinoides en Canadá* Nabilone (0.25 - 1.0 mg) Cápsula oral; comenzar con 0,5 mg, lentamente y titular según la tolerancia La dosis máxima recomendada es de 6 mg / día Aprobado para tratamiento de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia Costos 0.25 mg: u$1.64/dosis 1.0 mg: u$6.58/dosis THC/CBD (nabiximols) (2.7 mg THC + 2.5 mg CBD) Aerosol bucal; comenzar con 1 pulverización cada 4 h hasta un máximo de 4 en el primer día La dosis media es de 5 pulverizaciones / día; experiencia limitada con dosis superiores a 12 / día Aprobado para el dolor neuropático y la espasticidad en la esclerosis múltiple, y el dolor del cáncer Costos u$2.72/dosis These are the commercially available prescription cannabinoids available in Canada with their doses and indications. Ingredients and brand names are as follows: nabilone (Cesamet), dronabinol (Marinol) and CBD/THC (Sativex) as well as medical cannabis available from Health Canada. Statements on medical cannabis from provincial and territorial licensing bodies and coverage status on provincial formularies in Canada are listed on the CCIC website, www.ccic.net Respective costs (baseline pharmacy prices) Nabilone Availability and Cost 0.25 mg x 50: $82.22 or $1.64 per dose 0.50 mg x 50: $164.44 or $3.29 per dose 1.0 mg x 50: $328.87 or $6.58 per dose Dronabinol Availability and Cost 2.5 mg x 60: $122.95 or $2.05 per dose 5.0 mg x 60: $245.89 or 4.10 per dose Oromucosal THC/CBD Availability and Cost 4 x 5.5mL (27mg/ml): $543.78 or $2.72 per dose Medicinal Cannabis $5 per gram References: Cesamet Product Monograph, Valeant Pharmaceuticals, 2006. Marinol Product Monograph, Solvay Pharma, 2004. Sativex Product Monograph, Bayer Inc, 2005. Clark AJ et al. Pain Res Manage, 2005. * Declaraciones sobre cannabis medicinal , licencias provinciales y territoriales. Los estados de la cobertura en los formularios provinciales en Canadá se enumeran en el sitio CCIC, www.ccic.net Cesamet Product Monograph, Valeant Pharmaceuticals., 2006. | 2. Marinol Product Monograph, Solvay Pharma., 2004. 3. Sativex Product Monograph, Bayer Inc, 2005. 4. Clark AJ et al., 2005.

Forma Herbaria Vaporizada

Los estudios clínicos fueron inspirados en las experiencias positivas relatadas por los pacientes

Medicina basada en evidencias entre 2004 y 2014 Nabilone Dolor neuropático (Frank et ál.19) Dolor por fibromialgia (Skrabek et ál.20) y sueño (Ware et ál.21) Lesión en la médula espinal (Pooyania et ál.22) Neuropatía diabética (Toth et ál.23) Dronabinol (cápsula oral) Espasticidad en EM (Svensen et ál.24) Dolor crónico + opioides (Narang et ál.25) Lesión en la médula espinal (Rinatala et ál.26) Dolor crónico + opioides (Issa et ál.27) Cannador (cápsula oral; 2,5 mg THC + 1,2 mg CBD) Espasticidad en EM (Zajicek et ál.14,28,29) Cannador (cápsula oral; 2,5 mg THC + 1,2 mg CBD) Espasticidad en EM (Zajicek et ál.14,28,29)

Medicina basada en evidencias entre 2004 y 2014 Nabiximols (pulverizador oromucosal; 2,5 mg THC + 2,5 mg CBD) Lesión en plexo braquial (Berman et ál.30) Artritis reumatoide (Blake et ál.31) Dolor neuropático en EM (Rog et ál.32) Espasticidad en EM (Novotna et ál.33) Dolor oncológico (Portnoy et ál.34) Hierba de cannabis (1,8–9,4 % de THC) Neuropatía por VIH (Abrams et ál.35, Ellis et ál.36) Dolor neuropático (Wilsey et ál.37,38) Neuropatía postraumática (Ware et ál.39) Espasticidad en EM (Corey-Bloom et ál.40) Enfermedad de Crohn (Naftali et ál.41) PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2014

Situación actual en Argentina

¿Preguntan los pacientes por cannabis medicinal?

Estudio de Investigación en Argentina, mayo de 2015 Objetivo: Estimar la frecuencia de consultas de los pacientes y familiares a los Equipos de Cuidados Paliatiavos sobre cannabinoides de uso medicinal Lugares de consulta: CABA, Gran Buenos Aires, Mar del Plata, La Plata, Rosario, Santa Fé, Benito Juárez, Chivilcoy y Coronel Pringles Método: encuesta Consulta a profesionales de Cuidados Paliativos Respuestas: Sobre 56 profesionales, 24 de ellos recibieron 69 consultas Cortesía del Dr. Ariel CHERRO

Para ir concluyendo…

Debemos instalar el debate local, critico y científico, recorriendo el camino de la Investigación y Educación en nuestros países

Conclusión Las políticas concernientes al cannabis deberían estar basadas en conocimiento científico. Necesidad de colaboración global Educación Investigación Políticas

Muchas Gracias Chile! Prof. Dr. Marcelo Morante Prof. Adjunto Cátedra de Medicina Interna E FCM-UNLP Prof. Adjunto Práctica Final Obligatoria FCM-UNLP Director de Posgrado Universitario de Medicina Interna FCM-UNLP Investigador de AIMED Miembro del Grupo Latinoamericano de Educadores sobre Cannabis Medicinal (The GROUP IACM) Medico Internista del Instituto de Neurociencias Alexander Luria