Curso de Gerenciamiento Generación de demanda: Cómo incrementar el número de pacientes que acceden a nuestros servicios y garantizar así una mejor cobertura de las enfermedades oculares de nuestra comunidad a la cual servimos? Van C. Lansingh, MD, PhD Curso de Gerenciamiento Asunción, Paraguay Noviembre de 2015

INTRODUCCIÓN ESTADÍSTICAS DEMOGRÁFICAS Y INDICADORES DE SERVICIO DE CIRUGÍA DE CATARATA

Las necesidades de salud visual de la población en América Latina Población total de América Latina y el Caribe, 2015: 634.4 millones Porcentaje de población regional que tiene +50 años en 2000: 15% Porcentaje de población regional que tiene *50 años en 2015: 20.9% Porcentaje estimado de la población que podrá tener +50 años en 2030: 28.2% En América del Sur, casi 1 de cada 3 personas tendrá +50 años en 2030. United Nations. Population Division. World Population Prospects, the 2015 Revision. http://esa.un.org/unpd/wpp/. Acceso: 19/10/2015.

El porcentaje de la población en América Latina y el Caribe +50 años, 2000-2030 (UN, 2015)

La población total (en millones), por país, 2015

El porcentaje de la población +50 años, por país, 2000-2030 (UN, 2015)

Indicadores de servicio de servicio de cirugía de catarata El plan de acción mundial de la Organización Mundial de la Salud incluye 2 indicadores de servicio de cirugía de catarata 1) La tasa de cirugía de catarata (TCC) 2) La cobertura de cirugía de catarata (CCC) La TCC sirve como un indicador “proxy” para servicio y programas generales de salud ocular La CCC mide la necesidad alcanzada por los servicios quirúrgicos de catarata Organización Mundial de la Salud (OMS). Salud ocular universal. Un plan de acción mundial para 2014-2019. OMS, 2014.

Qué es la TCC? La TCC: el número de operaciones de catarata que están realizados en un año por 1 millón de habitantes. Debe ser reportado al menos anualmente El número de cirugías de catarata está recopilado de fuentes gubernamentales, encuestas, sociedades de oftalmología, etc. A veces, los datos reportados por fuentes gubernamentales sólo incluyen los datos de cirugías públicas realizadas en hospitales, clínicas, y/o campañas de salud ocular del gobierno. Es muy importante que los gobiernos verifiquen el número de cirugías con el sector privador de oftalmología, las sociedades nacionales/regionales de oftalmología, y la industria (que puede verificar el número de lentes intraoculares (LIOs) vendidos en un país en un año).

La TCC en América Latina Para los años 2005 a 2013, el programa de VISIÓN 2020 Latinoamérica de la Agencia Internacional de la Prevención de la Ceguera recopiló los datos de TCC de los 19 países Publicaron 2 estudios de las TCCs en la región Una revisión de los datos de 2005-2008 Otra revisión actualizada de los datos de 2005-2013 Los resultados demostraron que había un aumento regional de la TCC y revelaron tendencias interesantes e importantes sobre la productividad quirúrgica en la región Lansingh VC, et al. Ophthalmic Epidemiol. 2010;17(2):75-81. Batlle JF, et al. Am J Ophthalmol. 2014;158(2):242-250.e1.

TCC por país, 2005 vs 2013 En esta diapositiva, vemos las diferencias de TCC entre el año 2005 y el año 2013.   En la cual, podemos ver más claramente los aumentos de TCC en Argentina, Costa Rica, y Nicaragua. Panama y Uruguay no tenían datos reportados en 2005.

TCC Regional, 2005-2013 Con las TCCs, podemos calcular un promedio regional ponderado de TCC utilizando los datos demográficos de las poblaciones de los países.  

TCC por país, 2005-2013 Aquí podemos analizar mejor las tendencias de TCC entre varios países para comprender mejor el valor de recopilar y monitorear estos datos y como los podemos interpretar y utilizar en la programación futura en la región. Quisiera platicar un poco sobre lo que podemos ver en Argentina, Brasil, y Venezuela.

El Monitoreo de la TCC Observamos un aumento drástica de la TCC en Argentina Puede ser de no reportar datos completos en años anteriores. Un estudio de 2014 sobre la TCC en Argentina de los años 2001 a 2008 reveló que durante este periodo, el número de cirugías de catarata aumentaron 2.7 veces, de 62,739 a 169,762, lo que significó un aumento de TCC de 1,744 por millón a 4,313 por millón. No hubo buena correlación entre el número de LIOs vendidos y las cirugías reportadas. Lansingh VC, et al. Arq Bras Oftalmol. 2014;77(1):25-29.

El Monitoreo de la TCC en Argentina El estudio longitudinal fue realizado en el sector público y privado con la participación de 40 oftalmólogos de 22 provincias, quienes proporcionaron los datos de cirugía de catarata de los años 2001 a 2008. Otros datos fueron obtenidos por el Ministerio de Salud Verificamos el número de cirugías realizadas con el número de LIOs vendidos por los laboratorios en los años 2008 a 2010. Aunque 169,762 cirugías de catarata fueron reportados en 2008, 186,652 LIOs fueron vendidos Sugiere que realizaron otras 17,000 cirugías, pero no las reportaron Validamos que la venta de LIOs en otros países más o menos correspondió a las TCC. Lansingh VC, et al. Arq Bras Oftalmol. 2014;77(1):25-29.

Acción del gobierno en Argentina El 15 de enero de 2014, la República Argentina aprobó la resolución No. 8- 2014. Reconoció la aprobación (del gobierno argentino) del Plan de Acción Mundial de la OMS, específicamente la necesidad de generar datos científicos sobre la magnitud y las causas de discapacidad visual y los servicios oftalmológicos, y de utilizar esos data para promover un mayor compromiso con respecto a la salud ocular Incluyó un mandato gubernamental para reportar la TCC cada año. Ministerio de Salud de la República Argentina. Resolución No. 8.2014 Bs.As., 15/1/2014 Boletín Oficial de la República Argentina. 22 Enero 2014; CXXII: No. 32.811.

Acción del gobierno en Argentina Además, desde el mes de julio de 2014, el gobierno argentino requiere que la venta, distribución, y implantación quirúrgica de todos los LIOS en el país estén registrados en un base de datos en línea en la página del Sistema Nacional de Trazabilidad, donde están registrados todos los medicamentos, alimentos, y tecnología médica: http://productosmedicos.servicios.pami.org.ar/ Esta acción ayuda muchísimo con validar el número de cirugías reportado cada año! Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (Argentina). Manual. Sistema Nacional de Trazabilidad. Versión 1.0. 24 de Julio de 2014. .

La TCC en Brasil En Brasil, el gobierno federal financió el programa nacional de cirugías de cataratas a través del SUS (Sistema Unidades de Saúde). Luego les proporcionó a los estados el presupuesto y descentralizó el programa. Algunos estados descentralizaron aún más estos fondos, donde los municipios ahora manejan el programa pública de catarata. Por eso, observamos una fluctuación de la TCC de un año a otro.

La TCC vs La CCC La TCC no nos muestra nada sobre la agudeza visual de los pacientes de catarata. No sabemos si las personas quienes NECESITAN las cirugías están operadas. CCC: Proporción de personas con cataratas bilaterales, elegibles para la cirugía de cataratas, que se han operado de cataratas en uno o ambos ojos (en el nivel 3/60 y 6/18) para evaluar el grado en que los servicios de cirugía de catarata están cubriendo las necesidades

Indicadores de cobertura de las enfermedades oculares La CCC es el indicador de cobertura de las enfermedades oculares Nos da perspectiva de la distribución de cirugías de catarata y la equidad a igualdad de los servicios quirúrgicos de cataratas. Obtenida para la población >50 años a través de encuestas de prevalencia como los estudios RAABs o RACSS. Organización Mundial de la Salud (OMS). Salud ocular universal. Un plan de acción mundial para 2014-2019. OMS, 2014.

Indicadores de cobertura de las enfermedades oculares Preferente, está desglosada por género, edad, y localidad o distrito urbano/rural Hay muchos factores que tienen influencia en la CCC: el costo, los malos resultados quirúrgicos y la disponibilidad de los servicios en las áreas remotas y rurales, etc El factor más importante es el número limitado de oftalmólogos que operan Aun cuando hay suficiente número de oftalmólogos que hacen cirugías de catarata, si todos están ubicados en las ciudades, significa que la población rural no tiene acceso. Organización Mundial de la Salud (OMS). Salud ocular universal. Un plan de acción mundial para 2014-2019. OMS, 2014.

Nivel de Agudeza Visual % de Pacientes de Cataratas Operados País Tipo de Estudio Año CCC Nivel de Agudeza Visual % de Pacientes de Cataratas Operados Argentina RACSS 2004 <3/60 <6/60 <6/18 74% 66% 47% RAAB 2013 <20/400 <20/200 <20/60 97% 84% 67% Brasil 82% 93% Chile 2007 76% 71% 45% La República Dominicana 2008 63% 50% 28% Ecuador 2009 83% 64% 46%

Nivel de Agudeza Visual % de Pacientes de Cataratas Operados País Tipo de Estudio Año CCC Nivel de Agudeza Visual % de Pacientes de Cataratas Operados El Salvador RAAB 2011 15% de todos los pacientes de cataratas operados Guatemala RACSS 2004 <3/60 <6/60 <6/18 38% 29% 15% Honduras 2013 <20/400 <20/200 <20/60 75% 67% 46% Mexico 2005 2010 – ≤3/60 ≤6/60 ≤6/18 51% 69% 63% 42%

Nivel de Agudeza Visual % de Pacientes de Cataratas Operados Panamá País Tipo de Estudio Año CCC Nivel de Agudeza Visual % de Pacientes de Cataratas Operados Panamá RAAB 2014 <20/400 <20/200 <20/60 76% 67% 53% Paraguay RACSS 1999 2011 <3/60 <6/60 <6/18 37% 28% 22% 44% 36% 32% Perú 2002 24% 12% 7% 57% 42% Uruguay 91% 86% 54%

El problema de utilización de servicios A pesar de la gran necesidad de la población para los servicios de salud ocular, tenemos que mejorar la cobertura, además que cada año hay más pacientes con cataratas que necesitan operarse, muchas personas no se someten a la cirugía, especialmente en Asia y África. En una región tribal de la India, 83% de pacientes remitidos con catarata no se sometieron a la cirugía En Myanmar y Madagascar, 75% negaron la cirugía En Sri Lanka, 67% no fueron operados Además, cirugía en 1 ojo no necesariamente promueve la cirugía en el otro. Kovai V, et al. Ophthalmic Epidemiol. 2014;21(3):144-52. Athanasiov PA, et al. Clin Experiment Ophthalmol 2009:37(8):780-4. Razafinimpanana N. Int Ophthalmol. 2012;32:107-11. Athanasiov PA, et al. Clin Experiment Ophthalmol. 2008;36(6):521-5. Malik C, et al. Nepal J Ophthalmol. 21014;6(11):31-8.

Las barreras a las cirugías de cataratas Durante los estudios RAABs, los pacientes de cataratas están entrevistados para saber sus barreras a las cirugías de catarata (por qué no fueron operados antes?) Un resumen de las barreras encontradas en los RAABs más recientes de América Latina sigue

Barrera Argentina Panamá Honduras El Salvador Uruguay Miedo a la cirugía o los malos resultados 34.9% 7.5% 6.2% 11% 22.9% El costo 30.2% 9.7% 27.2% 21% – No había acceso al tratamiento 16.3% 26.1% 24.6% 32.3% El desconocimiento de que el tratamiento es posible 9.3% 9.0% 22.0% 25% Razones locales 7.0% El proveedor había negado el tratamiento 2.3% 4.5% 4.6% 19.8% No sentía la necesidad 23.1% 16.9% 16% Estaba en la lista de espera 20.1%

Entender mejor las barreras de salud visual Existen las mismas barreras de costo, acceso, y conocimiento tanto en los países en desarrollos que entre las poblaciones minoritarias de los EEUU. Las barreras de cirugía de catarata son más o menos universales, pero las principales varían mucho entre países y regiones Por ejemplo, en África y Asia, el género (ser mujer) es un factor de riesgo por no estar operado. No vemos esta falta de equidad entre género en América Latina. Desai N, Copeland RA. Curr Opin Ophthalmol. 2013;24(1):74-8. Richter GM, et al. Ophthalmology. 2009;116(12):2327-35. Rius A, et al. Indian J Ophthalmol. 2012;60:368-75. Syed A. et al. Disabil Rehabil. 2013;35(19):1660-7. Carter MJ, et al. Clin Experiment Ophthalmol. 2012;40:458-66.

Entender mejor las barreras de salud visual Las barreras son dinámicas y sus tendencias cambian En algunos lugares las barreras ya son cada vez más relacionadas a los actitudes y conocimiento de los pacientes Es necesario investigar los cambios de tendencias para guiar mejor el desarrollo de servicios/programas de salud ocular. Vamos a revisar cada barrera principal en América Latina, empezando con el costo. Vaidyanathan K, et al. Bull World Health Organ. 1999;77:104-9. Marmamula S, et al. BMJ Open. 2014;4:e005125. Finger RP, et al. Ophthalmic Epidemiol. 2007;14:327-32. Syed A. et al. Disabil Rehabil. 2013;35(19):1660-7

EL COSTO Y EL PROBLEMA DE POBREZA EN LA REGIÓN

El problema del concepto de “país en desarrollo” No existen las definiciones universales para distinguir un país desarrollado con un país subdesarrollado/en desarrollo Las Naciones Unidas clasifican todas las Américas, menos al Norte América, como países en desarrollo El Fondo Monetario Internacional también clasifica todas las economías de América Latina como “emergentes y en desarrollo” United Nations Statistics Division. Composition of macro geographical (continental) regions, geographic sub-regions, and selected economic and other groupings. Revised 31 Octubre 2013. International Monetary Fund. World Economic Outlook. Database – WEO Groups amd Aggregates Information. Abril 2015.

El problema del concepto de “país en desarrollo” El Banco Mundial clasifica países por sus niveles de ingreso nacional bruto per cápita: Bajo Ingreso: ≤$1,045 Bajo Mediano Ingreso: $1,046 - $4,125 Alto Mediano Ingreso: $4,126 - $12,735 Alto Ingreso: ≥$12,736 Países de bajo/mediano ingreso: en desarrollo Países de alto ingreso: desarrollados Sin embargo, la clasificación de ingreso no refleja necesariamente el nivel de desarrollo de un país.

Niveles de ingreso en América Latina Alto: Argentina, Chile, Uruguay, Venezuela Alto Mediano: Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, La República Dominicana, Ecuador, México, Panamá, Paraguay, Perú Bajo Mediano: Bolivia, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua Bajo: Ningún país El Banco Mundial sugiere que Argentina, Chile, Uruguay, y Venezuela son países desarrollados. Aunque su riqueza sí refleja en los estudios RAAB de Argentina y Uruguay, donde la prevalencia de ceguera es muy baja (0.7% y 0.9%), estos países aún pueden tener sistemas de salud en desarrollo. The World Bank. Data. Countries and Economies. Data. data.worldbank.org/country.

La pobreza en América Latina El Banco Mundial define la pobreza en cada país basado en el índice de recuento viviendo con sólo $1.90/día (2011, PPP), como porcentaje de la población En 1990, 17.8% de la población de América Latina vivió con sólo $1.90/día. En 2012, 5.6% de la población de América Latina vivió con sólo $1.90/día, una reducción de 68.5% de extrema pobreza en la región! Sin embargo, este índice de pobreza varia mucho entre países. The World Bank. Poverty and Equity. http://povertydata.worldbank.org/poverty/region/LAC.

El índice de recuento de pobreza, viviendo con sólo $1 El índice de recuento de pobreza, viviendo con sólo $1.90/día (2011, PPP), como porcentaje de la población País %, Año 1 % Año 2 >, <, o = Argentina 1.6%, 2012 1.8%, 2013 > Bolivia 9.1%, 2012 7.7%, 2013 < Brasil 4.6%, 2012 4.9%, 2013 Chile 1.3%, 2011 0.9%, 2013 Colombia 7.1%, 2012 6.1%, 2013 Costa Rica 1.7%, 2012 1.7%, 2013 = La Rep. Dominicana 2.6%, 2012 2.3%, 2013 Ecuador 5.9%, 2012 4.4%, 2013 El Salvador 4.2%, 2012 3,3%, 2013 Guatemala 11.5%, 2006 11.5%, 2011 Honduras 21.4%, 2012 18,9%, 2013

El índice de recuento de pobreza, viviendo con sólo $1 El índice de recuento de pobreza, viviendo con sólo $1.90/día (2011, PPP), como porcentaje de la población País %, Año 1 % Año 2 >, <, o = México 3.8%, 2010 2.7%, 2012 < Nicaragua 15.6%, 2005 10.8%, 2009 Panamá 4,4%, 2012 2.9%, 2013 Paraguay 3.7%, 2012 2.2%, 2013 Perú 4.1%, 2012 3,7%, 2013 Uruguay 0.4%, 2012 0.3%, 2013 Venezuela 17% en 2005 9.2%, 2006

La pobreza en América Latina En Venezuela, a pesar de ser un país de alto ingreso, casi 1 de cada 10 personas vive en pobreza extrema En Guatemala y Nicaragua, más de 1 de cada 10 personas viven en pobreza extrema En Honduras, casi 1 de cada 5 personas vive en pobreza extrema. Guatemala y Honduras, 2 de los países más pobres de la región , también tienen tasas de prevalencia de ceguera que están entre las más altas de la región.

Los precios de cirugías con LIO (US$, UNESCO, 2008) País Precio en Sector Público Precio en Sector Privado Argentina $0 $1,245 Bolivia $76 $695 Brasil $220 $1,278 Chile $1,167 Colombia $229 $582 Costa Rica $1,200 Ecuador $1,000 El Salvador $750 Guatemala $700

Los precios de cirugías con LIO (US$, UNESCO, 2008) País Precio en Sector Público Precio en Sector Privado Honduras $25 $800 Nicaragua $0 $700 Panamá $250 $1,925 Paraguay $170 $1,200 Perú $88 $938 Uruguay $27 $1,420 Venezuela $1,135

El precio de cirugía de catarata en América Latina En todos los países de la región el costo de cirugía en el sector privado no es alcanzable para alguien de bajos recursos. En Brasil, Colombia, Panamá, y Paraguay, el costo de cirugía en el sector público también es difícil pagar para la población vulnerable.

Cuánto quieren pagar los pacientes para la cirugía? Han hecho muchos estudios que investigaron la disposición a pagar de los pacientes con cataratas. Saber lo que están dispuestos a pagar los pacientes es importante para entender cuánto deben cargar los programas de salud ocular para sus servicios. También revela las tendencias y las preferencias de los pacientes y cómo valoran la cirugía de cataratas.

Cuánto quieren pagar los pacientes para la cirugía en China? En el Sur de China, 325 pacientes con cataratas fueron entrevistados. 80% estuvieron dispuestos a pagar un promedio de US$55 por la cirugía En modelos de regresión pacientes más mayores (>70 años) tenían menos probabilidades de pagar (p=0.01) Pacientes con ceguera tenían más probabilidades de pagar algo, pero pagarían $32 menos (p=0.004) He M, et al. Ophthalmology. 2007;114(3):411-6.

Cuánto quieren pagar los pacientes para la cirugía en China? Pacientes con el ingreso anual más alto de $1,250 pagarían $50 más que los que tenían el ingreso anual más bajo de $625 (p=0.0003). En este programa particular en el Sur de China, el costo de cirugía fue $63, o $8 más que el promedio que pagarían los pacientes. Sin embargo, es muchísimo menos que el costo de cirugía, afuera del programa en esta área ($625). Para ser un programa sostenible, es necesario atraer más pacientes que son más jóvenes y que tiene sus propios recursos económicos para poder cubrir los gastos de los pacientes sin recursos. He M, et al. Ophthalmology. 2007;114(3):411-6.

Cuánto quieren pagar los pacientes en el resto del mundo? Hong Kong: $552 Nepal: 48.5% pagarían <$13 y 51.5% pagarían >$13 Malawi: $3 Tanzania: $2.30 - $30 El precio de la cirugía de catarata no es realista en algunas áreas de extrema pobreza. Los programas tendrán que buscar otros mecanismos para recuperar el costo Ofrecer cirugías gratis en un área disminuye la disposición a pagar de la población de pacientes Chan FW, et al. Invest Ophthalmol Visc Sci. 2009;50(8):3636-3642. Shrestha MK, et al. Br J Ophthalmol. 2004;88:319-320. Dean WH, et al. Ophthalmic Epidemiol. 2012;19(5):265-71. Geneau R, et al. Soc Sci Med. 2008;66:558-68. Lewallen S, et al. Br J Ophthalmol. 2006;90:11-3.

Qué pasa cuando les ofrece la cirugía gratis? Hemos visto en todas las regiones que ofrecer la cirugía gratis no necesariamente mejora de una manera significativa el número de pacientes dispuestos. En muchos estudios, los costos indirectos son tan importante que los costos directos de la cirugía. Qué son los costos indirectos? Transporte (de paciente y su acompañante) Alimentos Acomodación Pérdida de productividad (por ir al hospital en vez de trabajar, especialmente para los acompañantes) Medicamentos Okoye O, et al. Niger J Clin Pract. 2015;18(3):333-6. Burga HG, et al. Arq Bras Oftamol. 2014;77(3):164-7. Melese M, et al. Trop Med Int Health. 2004;9(3):426-31. Fletcher AE, et al. Arch Ophthalmol. 1999;117(10):1393-9. Dhaliwal U, Gupta SK. India J Ophthalmol. 2007;55:133-6. Bekibele CO, Murthy GV. Afr J Med Med Sci. 2012; 41(3):257-64.

La cuestión de cirugía “gratis” en Paraguay Recordando que en Paraguay, el estudio RAAB de 2011 demostró que hubo grandes avances en el control de catarata, fue publicado en 2014 otro estudio que evaluó los pacientes del RAAB quienes dijeron que el costo de la cirugía fue la barrera principal (56.6%) a la cirugía. Les entrevistaron a todos los pacientes con números de teléfono registrados (n=52, 75.4%) y les ofrecieron la cirugía sin costo. 36 (69.2%) no radicaron en el área metropolitana de Asunción Sólo 6 pacientes (12%) aceptaron la cirugía, todos de Asunción Burga HG, et al. Arq Bras Oftalmol. 2014;77(3):164-7.

La cuestión de cirugía “gratis” en Paraguay Los 46 (88) pacientes que no aceptaron la cirugía gratis fueron entrevistados de nuevo Las barreras a la cirugía “gratis” eran: El costo de transporte (n=31, 67%) Los costos del acompañante (n=6, 13%) Hay que tomar en cuenta el lugar de residencia y los gastos indirectos cuando consideramos la asequibilidad de la cirugía de catarata Soluciones posibles para aumentar la cobertura Ofrecer un paquete quirúrgico que incluyen las gastos indirectos Llevar más oftalmólogos a las zonas rurales Hacer más cirugías en las zonas rurales; tal vez el uso de clínicas móviles Burga HG, et al. Arq Bras Oftalmol. 2014;77(3):164-7.

La perspectiva de la familia del paciente En una zona rural de la India, realizaron un estudio transversal para entender mejor la negación de cirugía desde la perspectiva del jefe de hogar/familia y para evaluar los factores socioeconómicos relacionados con esta perspectiva. 49 de 1,271 (3.84%) personas no hubieron querido la cirugía aun cuando fuera gratis. Usando un modelo de regresión, las personas con menos conocimiento de las cataratas y su tratamiento y las quienes no reportaron el ingreso de su hogar tenían menos probabilidades de aceptar la cirugía. Radhakrishnan M, et al. Indian J Ophthalmol. 2015;63:594-9.

La perspectiva de la familia del paciente Ingreso insuficiente como barrera de cirugía gratis implica que las familias no pueden perder la pérdida de ingreso relacionada con la pérdida de productividad por asistir (o acompañarle) a la cirugía. Soluciones potenciales: Educación Promover los beneficios del tratamiento quirúrgico entre los mayores de la comunidad Ofrecer transporte Proporcionar técnicas quirúrgicas que son costo-efectivos como la pequeña incisión manual Radhakrishnan M, et al. Indian J Ophthalmol. 2015;63:594-9.

La perspectiva de la familia del paciente La falta de apoyo de la familia fue la barrera principal en un programa de bajo costo de cirugía en el noroeste de China. En otro estudio en una zona rural de China, los participantes dependían frecuentemente de su familia para la cirugía. En el Sur de la India, los pacientes asistieron varias clínicas satélites antes de que consigan el apoyo de su familia, y las mujeres tenían peor desventaja que los hombres cuando intentaronn de negociar el apoyo de sus familias. Hay que educar no sólo a los pacientes sino también a las familias de los pacientes para ganar su apoyo. Zhang XJ, et al. Ophthalmic Epidemiol. 2014;21(3):153-60. Zhang M, et al. Ophthalmic Epidemiol. 2011;18(4):179-86. Finger RP, et al. Trop Med Int Health. 2011;16(10):1268-1275.

La dinámica de la familia para las mujeres En la región de Kilimanjaro de Tanzania, el sentimiento de necesidad hacia la cirugía es meno entres las mujeres, quienes no quieren ser una carga adicional a sus familias. Los jefes jóvenes de la familia apoyarían más al hombre mayor que a la mujer mayor, pero ambos hombres y mujeres tienen que negociar por semanas, meses, o años para convencerles a sus familias que la cirugía es necesario y valioso. Como consecuencia, sólo 1 de cada 3 cataratas está tratado Los pacientes operados son más jóvenes y con mejor agudeza visual. Geneau R, et al. Br J Ophthalmol. 2005;89:1399-1402.

Soluciones para disminuir el costo como barrera de cirugía de catarata Negociar con vendedores/industria para bajar el costo de los suministros y equipamiento y mejorar eficiencia Implementar mecanismos diferentes de cotización para garantizar que los pacientes pobres, quienes no pueden pagar, están operados Bajar los gastos indirectos para los pacientes y sus acompañantes (transporte, hospedaje, alimentos, etc). Promover la igualdad de servicios entre géneros. Educar a los pacientes y a sus familias cuando les ofrecen cirugía de bajo costo o gratis. Lewallen S, Courtright P. Community Eye Health. 2000;13(34):20-21. Zhang XJ, et al. Ophthalmic Epidemiol. 2014;21(3):153-60. Zhang M, et al. Ophthalmic Epidemiol. 2011;18(4):179-86.

Miedo a la cirugía o los malos resultados CON EL DESCONOCIMIENTO DE QUE EL TRATAMIENTO ES POSIBLE Y NO SENTÍA LA NECESIDAD

La importancia de buenos resultados postoperatorios de cirugías de catarata 90% de pacientes operados pueden alcanzar buena visión (agudeza visual (AV) mejor corregida de 6/12 o mejor) después de la cirugía de catarata Malos resultados postoperatorios son una gran barrera a la reducción de ceguera por catarata, especialmente en áreas de bajos recursos Por eso, tenemos que monitorear la calidad de la cirugía de catarata. Powe et al. Arch Ophthalmol 1994;112:239-52. Pajna et al. Am J Ophthalmol 1998;125:14-25. Zaidi et al. Br J Ophthalmol 2007;91:731-6. He et al. Ophthalmology 1999;106:1609-15. Zhao et al. Am J Ophthalmol 1998;126:515-23. Murthy et al. Ophthalmology. 2001;108:686-89. Thulasiraj et al. Ophthalmic Epidemiol. 2002;9:313-24. Nirmalan et al. Br J Ophthalmol. 2002;86:505-12. Pokharel et al. Br J Ophthalmol. 1998;82:606-10. Zhao et al. Ophthalmology 2010;117:2120-28. Bourne et al. Br J Ophthalmol 2003;87:813-19.

Cómo medir los resultados postoperatorios? La Organización Mundial de la Salud recomienda que 80% de pacientes tengan una AV no corregida de 6/18 o mejor en el ojo operado Un resumen de los resultados postoperatorios de los estudios RAAB más reciente sigue World Health Organization (WHO). Geneva: WHO, 1998. Limburg et al. Br J Ophthalmol 2005;89:50-2. Bani et al. Clin Experiment Ophthalmol 2012;40:155-61. Resultados Postoperatorios Buena ≥20/60 Limítrofe <20/60 y ≥20/200 Mala <20/200

Resultados Posoperatorios País Año del RAAB Resultados Posoperatorios Agudeza Visual Hombres Mujeres Total Argentina 2013 ≥20/60 83.7% 80.7% 82.0% <20/60 y ≥20/200 6.8% 10.2% 8.8% <20/200 9.5% 9.1% 9.2% Panamá 2014 57.7% 58.3% 58.0% 20.1% 20.3% 20.2% 22.2% 21.4% 21.8% Honduras 61.4% 63.3% 62.5% 17.8% 17.3% 17.5% 20.8% 19.4% 20.0%

Resultados Posoperatorios País Año del RAAB Resultados Posoperatorios Agudeza Visual Hombres Mujeres Total Uruguay 2011 ≥20/60 70.0% <20/60 y ≥20/200 13.8% 14.9% 14.5% <20/200 16.0% 15.3% El Salvador – 56% 23%

Implicaciones de los resultados posoperatorios Sólo Argentina llega a tener al menos 80% pacientes con buenos resultados (i.e., la recomendación de la OMS). Los porcentajes de malos resultados en los países de América Central son muy altos (20%-23%) para América Latina. Para comparar con países en otras regiones del mundo: 28.6% de pacientes operados tenían malos resultados en el norte de China 58.3% de pacientes en Nigeria tenían malos resultados Li Z, et al. Ophthalmic Epidemiol. 2014;21(3):161-8. Odugbo OP, et al. Middle East Afr J Ophthalmol. 2012;19(3):282-288

Implicaciones de los resultados posoperatorios En un estudio de Sao Paulo, Brasil (Sao Paulo Eye Study), 210 pacientes con cataratas fueron ofrecidos la cirugía gratis. Después de 2 años, evaluaron la captación de cirugía, las barreras, y los resultados posoperatorios. Les contactaron a 164 de los 210 pacientes Sólo 33.5% fueron operados. Otros problemas coexistentes de la salud (20.4%) y miedo (23.8%) eran las barreras principales En Ibada, Nigeria, la razón principal (57%) para aceptar la cirugía fue su conocimiento de la calidad del servicio. La calidad de cirugía es un determinante importante de someterse a la cirugía. Mitsuhiro MJ, et al. Ophthalmic Epidemiol. 2015;22(4):253-9. Bekibele CO, Murthy GV. Afr J Med Sci. 2012;41(3):257-64.

Cómo medir los resultados postoperatorios? La OMS no indica cuando deben evaluar los resultados postoperatorios Por lo general, toman la AV semanas o meses después de la cirugía Pocos estudios han investigado si el examen visual temprano puede predecir la AV final después de la cirugía de catarata En países subdesarrollados, sólo 20%-30% de los pacientes vuelven para sus exámenes de seguimiento Barreras que impiden que regresen los pacientes incluyen: Falta de transportación Los costos asociados No saber los beneficios de hacer seguimiento. Huang et al. Ophthalmic Epidemiol 2012;19:67-73. .

El estudio PRECOG El estudio PRECOG (Prospective Review of Early Cataract Outcomes and Grading) fue realizado entre un grupo internacional de organizaciones para evaluar 2 estrategias para medir los resultados postoperatorios: Medir la AV de todos los pacientes ≤3 días después de la cirugía de catarata Medir la AV de los pacientes quienes volvieron para su examen final de seguimiento sin recordatorio adicional ≥40 días después de la cirugía de catarata Congdon et al. Lancet Glob Health 2013;1:e37-45.

El estudio PRECOG 40 centros en 10 países de Asia, África, y América Latina participaron 2 centros en México, 1 en Guatemala, 2 en Perú, 1 en Ecuador, y 1 en Paraguay Cada centro reclutó a 40-120 pacientes consecutivos de cirugía de catarata El resultado visual = (la proporción de pacientes con AV no corregida de 6/18 o mejor) – (la proporción de pacientes con AV no corregida de 6/60 o peor) Congdon et al. Lancet Glob Health 2013;1:e37-45.

Los resultados del PRECOG 3708 pacientes participaron y fueron operados, la mayoría con la cirugía de pequeña incisión (63%) y 21% con facoemulsificación y 16% con la extracción extra-capsular El examen postoperatorio temprano fue realizado el primer día postoperatorio para 3062 (85%) de los 3601 pacientes quienes tenían una fecha reportada 3441 (93%) regresaron ≥40 días después de su cirugía para su examen final de seguimiento 1831 (51%) de los pacientes con seguimiento reportado regresaron sin recordatorio adicional Congdon et al. Lancet Glob Health 2013;1:e37-45.

Los resultados del PRECOG Los resultados por hospital de los exámenes postoperatorios tempranos y los finales para todos los pacientes fueron altamente correlacionados (p<0.0001) Los resultados de los exámenes finales para todos los pacientes y para los pacientes quienes volvieron sin recordatorio adicional también fueron altamente correlacionados (p<0.0001) Congdon et al. Lancet Glob Health 2013;1:e37-45.

Conclusión del PRECOG El examen visual temprano para todos los pacientes de cirugía de catarata y el examen de seguimiento para los pacientes quienes regresan a la clínica sin recordatorio son indicadores válidos para medir la calidad de cirugía de cataratas, donde las tasas de seguimiento son bajas. Congdon et al. Lancet Glob Health 2013;1:e37-45.

Soluciones para aumentar el conocimiento y la confianza de los pacientes Educar a los profesionales de salud sobre la función visual y la necesidad de detectar pacientes con cataratas Realizar campañas de educación Los promotores de salud en las comunidades pueden buscar, detectar, y educar a los pacientes. Usar los pacientes operados con éxito como promotores y educadores entre sus comunidades Entrenamiento adicional de los cirujanos para mejorar la calidad de cirugía y monitorear los resultados posoperatorios Evitar las listas largas de espera Lewallen S, Courtright P. Community Eye Health. 2000;13(34):20-21.

ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD OCULAR Y EL PROVEEDOR HABÍA NEGADO EL TRATAMIENTO O ESTABA EN LA LISTA DE ESPERA

La cuestión de oftalmólogos El International Council of Ophthalmology (ICO) mantiene una base de datos en su página donde la sociedades nacionales pueden reportar: El número de oftalmólogos en sus países respectivos, El número entrando en la profesión cada año El número saliendo de la profesión cada año El número de residentes El porcentaje de oftalmólogos que operan. www.icoph.org/ophthalmologists-worldwide.html

Datos de Oftalmólogos para América Latina (ICO, 2014) País # de Oftalmólogos # de Oftalmólogos por 1 millón de Habitantes % que Operan Argentina 6,003 14.9 40% Bolivia 348 35 – Brasil 14,679 75 Chile 801 47 Colombia 1,997 110 70% Costa Rica 134 29 65% Cuba 1,879 167 95% La Rep. Dominicana 428 43 Ecuador 372 26 El Salvador 169 27

Datos de Oftalmólogos para América Latina (ICO, 2014) País # de Oftalmólogos # de Oftalmólogos por 1 millón de Habitantes % que Operan Guatemala 242 17 – Honduras 103 14 México 5,459 48 90% Nicaragua 101 Panamá 116 33 Paraguay 214 Perú 1,011 35 30% Uruguay 193 57 Venezuela 1,764 61

Número regional (teorético) de cirugías de catarata por oftalmólogo, 2005-2013

Número de cirugías (teorético) de catarata por oftalmólogo por país, 2005 vs 2013

Número de cirugías de catarata por oftalmólogo por país, 2005-2013

El porcentaje de la población rural, por país, 2015 (Banco Mundial)

Distribución de oftalmólogos en Brasil Un estudio de 2012 realizo un análisis de la distribución de oftalmólogos entre los estados brasileños y su relación con el producto interno bruto (GDP) per cápita del estado. Había 15,719 oftalmólogos en Brasil. Había sólo 1 oftalmólogo/51,437 habitantes en el estado norteño y pobre de Amapá vs 1 oftalmólogo/4,279 habitantes en el Distrito Federal. Lo más alto el GDP per cápita, lo más alto el número de oftalmólogos (p<0.001). Confirma que, para la salud visual, las zonas pobres carecen de suficientes recursos humanos. Carvalho Rde S, et al. Arq Bras Oftalmol. 2012;75(6):407-11.

Acceso a los oftalmólogos en Honduras Según la sociedad nacional de oftalmología, había 70 oftalmólogos en Honduras en 2014, 67% en el capital y 73% operaron. Región No. de oftalmológos No. de oftalmólogos que operan El Centro (Tegucigalpa) 47 32 Norte 19 15 El Este 2 El Oeste 1 El Sur

Acceso a los oftalmólogos en Uruguay En 2014 , la sociedad nacional de oftalmología hizo un censo de la distribución de los oftalmólogos en el país. Había 256 oftalmólogos, 77% en Montevideo. Muchos oftalmólogos tienen un área de cobertura que cubre varios departamentos del país Sólo 46% hicieron cirugías de catarata.

  POBLACION URBANA RURAL MASC FEM SUPERFICIE % PBI (·%) OFT ARTIGAS 73378 69854 3524 36079 37299 11928 km² 6.8 1.5 11 CANELONES 520187 471968 48219 253124 267063 4536 km² 2.6 7.2 48 CERRO LARGO 84698 78762 5936 41050 43648 13 648 km² 7.8 1.8 4 COLONIA 123203 111732 11471 60203 63000 6106 km² 3.5 18 DURAZNO 57088 52137 4951 28216 28872 11 643 km² 6.6 1.3 8 FLORES 25050 22982 2068 12342 12708 5144 km² 3 1 5 FLORIDA 67048 57947 9101 32953 34095 10 417 km² 6 12 LAVALLEJA 58815 52745 6070 28793 30022 10 016 km² 5.7 10 MALDONADO 164300 159141 5159 80865 83435 4793 km² 2.7 3.1 MONTEVIDEO 1319108 1305082 14026 613990 705014 530 km² 0.3 60 196 PAYSANDU 113124 108760 4364 55361 57759 13 922 km² 2.9 9 RIO NEGRO 54765 49553 5212 27576 27189 9282 km² 5.2 RIVERA 103493 95891 7602 50397 53096 9370 km² 5.3 ROCHA 68088 63942 4146 33269 34819 10 551 km² 1.7 SALTO 124878 117029 7849 61071 63807 14 163 km² 2.3 SAN JOSE 108309 91838 16471 53998 54311 4992 km² 2.8 2.2 14 SORIANO 82595 75983 6612 40853 41742 9008 km² 5.1 2.1 7 TACUAREMBO 90053 80393 9660 44169 45884 15 438 km² TREINTA Y TRES 48134 44962 3172 23416 24718 9529 km² 5.6 1.2  TOTALES 3286314 3110701 175613 1577725 1708481 175016 km² 100 PBI TOTAL 49 716 MILLONES US$ TOTAL DE OFTALMOLOGOS EN URUGUAY 256 Fuente: Instituto Nacional de Estadística (INE) - Censos 2011

Soluciones para mejorar el acceso Establecer programas de extensión/outreach en zonas rurales Proporcionar el transporte del los pacientes y sus acompañantes Los promotores de salud en las comunidades pueden buscar, detectar, y educar a los pacientes. Lewallen S, Courtright P. Community Eye Health. 2000;13(34):20-21.

SOLUCIONES PARA AMÉRICA LATINA Para incrementar el número de personas que acceden a nuestros servicios.

Crear la demanda de cirugía de catarata con la comunidad Incrementar el trabajo comunitario para fomentar la concientización del público. Se debe tomar consciencia de: La enfermedad que padecen Los buenos resultados de la cirugía Donde obtenerlo Los servicios quirúrgicos deben estar en cada zona geográfica! Silva JC, et al. Rev Panam Salud Publica. 2015;37(1):21-8. Murthy G, et al. Community Eye Health. 2014;27(85):4-5.

Cómo fortalecer los programas de salud visual Tener el financiamiento del sector público Todos los hospitales deben: Recopilar datos sobre resultados visuales Tener protocolos de seguridad del pacientes, y Ofrecer la educación continúa a los profesionales de salud Establecer los sistemas para generar demanda con un proceso productivo eficaz que garantiza la calidad Incluir tarifas transparentes con exenciones para los que no pueden pagar. Silva JC, et al. Rev Panam Salud Publica. 2015;37(1):21-8. Murthy G, et al. Community Eye Health. 2014;27(85):4-5.

Modelos de buena practica en América Latina El modelo exitoso de salud visual en la región es un programa integrado de salud visual basado en un modelo de costo que: Brinda atención a la población vulnerable y desatendida Pone énfasis en la productividad quirúrgica a través de las escalas innovadoras de economía que generan ingresos para el programa y garantizan su sostenibilidad mientras garantizan tratar los más pobres. El modelo ofrece servicios de extensión en las zonas rurales, incluyendo clínicas satélites para mejorar la equidad de servicio entre las poblaciones urbanas y rurales. Qureshi BM, et al. Indian J Ophthalmol. 2012;60(5):351-7.

Modelo de costo en Guatemala Visualiza es un programa privado ubicado en la Ciudad de Guatemala que también tiene una clínica satélite en el Petén en la sierra del norte del país. Programan regularmente campañas de salud visual en ambos lugares. Su modelo de negocio/costo está basado en lo del Instituto Lions Aravind en la India Approx. 20% de los pacientes pagan 100% del costo de servicio, 80% son subsidiados, y 10% no pagan ni un centavo. El ingreso generado por la clínica privada, el laboratorio óptico, y los medicamentos puede pagar los gastos de la clínica social Ha conseguido el apoyo financiero de organizaciones no gubernamentales (ONGs) como International Eye Foundation and Lions Club International Foundation. Qureshi BM, et al. Indian J Ophthalmol. 2012;60(5):351-7.

Modelo de costo en Paraguay La Fundación Visión tiene en Asunción: El Instituto Leones de Visión para formar profesionales de salud visual y ofrecer el curso de gerenciamiento en salud visual Una clínica privada y social 2 clínicas satélites en el interior/norte de Paraguay. También utilizar el modelo de costo de Aravind 15% de los pacientes pagan 100% 68% son subsidiados 17% no pagan nada Ha conseguido el apoyo financiero de ONGs como Lions Clubs International Foundation y CBM Qureshi BM, et al. Indian J Ophthalmol. 2012;60(5):351-7.

Modelo de costo en México El Instituto de la Visión en Montemorelos, Nuevo León tiene 3 clínicas satélites en los estados Tabasco, Chiapas, y Baja California 20% de sus pacientes son privados y 80% son sociales, utilizando el mismo modelo de Aravind con 4 grupos de cotización: 1er grupo: 10% - Pacientes sin recursos económicos. No pagan nada. 2do grupo: 20% - Pacientes con bajos recursos. Pagan una pequeña contribución al servicio. 3ro grupo: 50% - Pacientes con medianos recursos. Reciben un descuento. 4to grupo: 20% - Pacientes con suficientes recursos. Pagan 100%. Qureshi BM, et al. Indian J Ophthalmol. 2012;60(5):351-7.

Conclusiones La recopilación regular de datos en cada país demuestra los cambios importantes en la productividad quirúrgica, los resultados de cirugías, y la voluntad de los pacientes con ceguera por catarata a hacerse cirugía. Es importante seguir monitoreando y evaluando las actividades de salud ocular en la región para entender donde hay baja utilización, mala distribución de servicios, u otros factores externos que influyen las nuevas tendencias, dependiendo de la situación. Es necesario ofrecer servicios de salud visual en todas las zonas.

¡Gracias!