VI CURSO DE ACTUALIZACION MEDICA ENARM INP 2011 EXAMEN 1-A CIRUGIA PEDIATRICA 25 ENE (DR. JORGE MAZA) Paciente masculino de 24 hrs de vida con antecedente de polihidramnios, peso de 2,500 g, talla 47 cm, APGAR: 8-9, Silvermann: 0. Al tratar de alimentarlo la enfermera reportó regurgitación inmediata al inicio de la alimentación. A la E.F: se escucha soplo cardiaco sistólico en mesocardio y focos pulmonar y aórtico con irradicación a la espalda. Abdomen escafoide sin ruidos peristálticos.  1. Con los datos anteriores, ¿Cuál es su primera indicación? Ayuno y soluciones calculadas Efectuar lavado gástrico y reiniciar la vía oral Intentar pasar una sonda orogástrica calibre 10 ó 12 Fr. Efectuar SEGD Solicita Eco-cardiograma

2. Se había solicitado interconsulta a Cardiología y el cardiólogo ordenó una Rx. Tóraco-Abdominal y describió el soplo como sisto-diastólico con irradiación al cuello y la región inter-escapulo-vertebral izquierda y detectó pulsos “saltones ¿Cuál es el diagnóstico más probable de la cardiopatía? Comunicación inter-auricula Comunicación inter-ventricular Foramen oval permeable Persistencia del conducto arterioso Tetralogía de Fallot 

3. En la placa solicitada por el cardiólogo se observa silueta cardiaca de tamaño normal con flujo pulmonar ligeramente aumentado; abdomen “blanco”, sin imágenes aéreas. ¿Cuál es su siguiente indicación? Apresurar la SEGD solicitada Esofagograma con 1 ml de medio hidrosoluble Ultrasonograma gastro-duodenal Colon por enema TAC abdominal

4. Las imágenes obtenidas apoyan su diagnóstico el cuál es: Membrana antral Atresia duodenal Atresia Ileal tipo III-A Atresia esofágica tipo I Hernia diafragmática congénita.

5. El tratamiento recomendado es: Plastía diafragmática Gastro-yeyuno-anastomosis Duodeno-duodeno anastomosis Resección y anastomosis intestinal termino-oblicua Esofagostomía y Gastrostomía FIN DEL CASO CLINICO

6. Paciente masculino de 2 días de vida que es traído al hospital porque presentó distensión abdominal desde ayer después de alimentarlo. Estuvo quejumbroso, tuvo un vómito de aspecto biliar y con ello mejoró parcialmente. No ha evacuado. E.F: Peso de 2,700 g, Talla: 49 cm, cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen globoso y timpánico, peristaltismo disminuido.  Se tomó una Rx. simple de abdomen que reveló cámara gástrica distendida, dilatación de asas intestinales y múltiples niveles hidroaéreos distribuidos uniformemente desde cuadrantes superiores hasta ambas fosas iliacas, con ausencia de gas en hueco pélvico. Con estos datos ¿cuál es el diagnóstico más probable? Ileo meconial Atresia yeyunal Atresia Ileal Atresia colónica Enfermedad de Hirschsprung

7. ¿Que otro estudio de gabinete le ayudaría a afinar su diagnóstico? SEGD Transito intestinal Ultrasonograma con ecorealzadores Colon por enema TAC con contraste intraluminal

8. En caso de que se tratara de un Megacolon Agangliónico, ¿que imagen esperaría encontrar en este paciente en el estudio que usted ordenó? Imagen de tirabuzón Calcificaciones intraperitoneales Microcolon Imagen en signo de interrogación Imagen de pseudoriñon

9. Si se tratara de una Atresia Intestinal, por frecuencia de presentación ¿de que tipo sería? Tipo I Tipo II Tipo III-a Tipo III-b Tipo IV

10. De acuerdo a su sospecha diagnóstica y en caso de ser posible, ¿cuál sería el tratamiento más apropiado para este paciente? Derivación intestinal (yeyunostomía o ileostomía) Derivación colónica (colostomía) Resección intestinal y anastomosis termino-oblicua Resección y “Y” de Roux Resección y descenso transrectal (“pull throug”) FIN DEL CASO CLINICO 2

11. Tipo de atresia esofágica más frecuente?  Atresia esofágica con fístula traqueoesofágica distal. Atresia esofágica con fistula superior y cabo ciego inferior Atresia esofágica con fistula superior e inferior Atresi esofágica con fistula en “H” Atresi esofágica sin fistula

12. Asociación no aleatoria más frecuentemente asociada a atresia esofágica?  VACTER CHARGE VACTELE CAARHA

13. Hallazgos ultrasnográficos prenatales en casos de atresia esofágica?  Oligohidramnios solamente Burbuja gástrica pequeña o ausente y polihidramnios Distensión gástrica y polihidramnios Oligohidramnios y distención gástrica Polihidramnios solamente

14.De los siguientes tipos de atresia de tubo digestivo ¿cuál considera usted que sería la más probable en un paciente R.N. que presenta vómito postprandial no biliar?  La atresia pilórica La duodenal La yeyunal La ileal La colónica

15.¿Cuál es el signo radiológico típico de la Atresia Duodenal? La imagen de “una sola burbuja” La de “doble burbuja” La de “múltiples burbujas” La de “vidrio despulido” La de “pompas de jabón”

16.¿Cuál de las siguientes es la alteración genética más frecuentemente asociada a la atresia duodenal?  Trisomía 13 Trisomía 18 Trisomía 21 Síndrome de Turner Síndrome de Klinefelter.

17. De los tipos de atresia yeyuno-ileales, aquella en donde los cabos atrésicos están unidos por un cordón fibroso sin defecto mesentérico corresponde al tipo:  I II IIIa IIIb IV

CASO CLINICO 3 (4): Paciente femenina de 30 años de edad, con embarazo de 30 semanas a partir de FUR y a quien se le practica un Ultrasonido Fetal. El médico reporta que encuentra un defecto de la pared anterior del abdomen en el producto con imágenes que sugieren la presencia de asas intestinales protruyendo hacia la cavidad amniótica.  18¿En que semana de la gestación esperaría ud. que el intestino fetal ya haya regresado a la cavidad abdominal y por lo tanto podría diagnosticarse la presencia de onfalocele o gastrosquisis por ultrasonografía? A la 9a. semana A la 13a. A la 17a. A la 20a. A la 24ª.

19. El Gineco-Obstetra solicita exámenes de laboratorio para tratar de apoyar su sospecha diagnóstica. ¿Cual de las siguientes substancias es factible encontrar elevada en la sangre de la madre en este caso? Antígeno carcino-embriónico Alfa-feto-proteína Zinc sérico Cortisol Enolasa

20. El resultado confirma el diagnóstico. Ud 20. El resultado confirma el diagnóstico. Ud. le advierte a los padres que la anomalía intestinal mas frecuentemente asociada a onfalocele y gas-trosquisis es: Malrotación intestinal Atresia intestinal Malformación ano-rectal Atresia de esófago Duplicación intestinal

21. Del mismo modo Ud. les informa a los padres que el tamaño habitual del defecto de la pared abdominal en la gastrosquisis es de: 1 a 2 cms 2 a 4 cms 6 cms en promedio 7 a 8 cms 8 a 10 cms

22. También les dice que en cuanto nazca el bebé se intentará el cierre primario o la aplicación de una malla y que cuando hay datos de oclusión intestinal después del cierre de un defecto de pared abdominal, la causa mas frecuente de la obstrucción es: Funcional Vólvulos Atresia intestinal Bridas Compresión extrínseca

23. Finalmente les advierte que en caso de que sea un Onfalocele éste se puede asociar a un Síndrome de Beckwith-Wiedemann, en donde una de las siguientes complicaciones se puede presentar con más frecuencia: Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Hipotiroidismo Hipóglicemia Hipernatremia

24. ¿Cuál de las siguientes no es un componente de la Pentalogía de Cantrell? a) Esternón hendido b) Ectopia Cordis c) Onfalocele d) Trasposición de grandes vasos e) Defecto pericárdico.

25. ¿En cuál de las siguientes entidades esperaría usted una mayor cantidad de malformaciones asociadas? a) Onfalocele b) Gastrosquisis d) Enfermedad de Hirschsprung e) Malrotación Intestinal d) Tapón de Meconio