Patología del Cuerpo Uterino Hospital “Barros Luco” Anatomía Patológica Dr. Felipe Moreno Bolton

PATOLOGÍA DEL CUERPO UTERINO Endometrio Endometritis Hiperplasia Endometrial Pólipo Endometrial Ca. de Endometrio Tumores del Estroma Endometrial   Miometrio Adenomiosis Leiomioma Uterino Leiomiosarcoma Tumores Mixtos del cuerpo Uterino (Epiteliales - Mesenquimáticos)

ENDOMETRITIS Endometritis Aguda Post-aborto Post-parto: Con retención de fragmentos placentarios Agentes: Estreptococos Hemolíticos grupo A Estafilococos Asociado a E.I.P.: Chlamydea-N. Gonorrhoeae Proceso inflamatorio principalmente intersticial inespecífico

Endometritis Crónica Inespecífica - Asociado a Enfermedad inflamatoria Pélvica - Posparto - Postaborto - Asociado a portadoras de D.I.U.   Proceso inflamatorio Crónico clave en el Diagnostico: células plasmáticas asociadas al infiltrado inflamatorio crónico mononuclear

Endometritis crónica TBC Secundaria a drenaje de una Salpingitis TBC Menos frecuente por Diseminación de TBC Miliar

- Hiperplasia Difusa   Hiperplasia De Endometrio - Hiperplasia Focal (Pólipo Endometrial)

Pólipo Endometrial Se producen alrededor de la menopausia. Generalmente son asintomáticos, pero pueden sangrar. En el 20% son múltiples. Miden entre 0,5 a 3 cms. de diámetro. Se producen por estimulación Estrogénica prolongada y pueden estar asociado a un Endometrio hiperplásico. En forma menos frecuentes se encuentran en un Endometrio funcionante con cambios cíclicos. Rara vez se desarrolla un Adenocarcinoma.

MIOMATOSIS UTERINA Tumor fibroide Uterino Fibroleiomioma Uterino Se originan en el músculo liso Se encuentra hasta en un 30% de Histerectomías Miden de mms. hasta 20-30 cms. Intramurales; Submucosos; Subserosos Sésiles o pediculados en ubicación Submucosa o Subserosa Submucosos pueden prolapsarse a través del cuello Uterino La proyección de una lesión Subserosa entre las hojas del ligamento ancho constituye un Mioma intraligamentoso.

Macroscopía Microscopía Lesiones nodulares Superficie de corte es blanca con trabeculaciones en forma de espiral Bien delimitados-no encapsulados   Microscopía Haces de células de músculo liso dispuestas en patrón entrelazado Células uniformes en tamaño y forma con núcleo ovalado con escasas figuras Mitóticas

Pueden sufrir cambios secundarios: Degeneración Hialina Degeneración Quística Calcificación Degeneración Roja   Formas Especiales de Leiomiomas Uterinos Leiomioma Celular Leiomioma Atípico Leiomiomatosis Difusa

ADENOMIOSIS UTERINA Se define como la presencia de glándulas y estroma Endometriales en el Miometrio (a una distancia de más de 3 mms. de la interfase Endometrio- Miometrio).   Frecuencia de 15-20% de todas las Histerectomías Coexisten con Leiomiomas 30-50% Produce un crecimiento difuso Uterino Se a relacionado con: Cicatrices de cesárea Instrumentaciones Uterinas previas Traumatismos Uterinos durante el parto.

Degeneración maligna es muy infrecuente Macroscopía El Miometrio se encuentra de un espesor aumentado; especialmente en su pared posterior. Superficie de corte tiene un patrón abigarrado con pequeños quistes y pequeños focos hemorrágicos.   Microscopía Existen nidos irregulares de estroma Endometrial, algunos con glándulas Endometriales. Las glándulas presentan Epitelio proliferativo, menos frecuente con actividad secretora. Puede existir Proliferación Endometrial: Hiperplasia. Degeneración maligna es muy infrecuente

Hipertrofia Idiopática del Miometrio Es un engrosamiento difuso del Miometrio, que presente un espesor de más de 20 mm. Produciendo un crecimiento difuso del Útero y un aumento de peso del órgano sobre los limites normales aceptados: 130 grs. en mujer Nulípara 210 grs. en mujer con 1 a 3 partos previos 250 grs. en mujer Multípara de más de 3 partos Puede producir dolor y alteraciones menstruales

Leiomiomatosis Intravenosa Proliferación benigna de músculo liso en interior de venas Uterinas o Pélvicas. Generalmente se asocia a Leiomioma típico del cuerpo Uterino. 

Leiomiomatosis Peritoneal Diseminada Implante de músculo liso benigno en superficie Peritoneal. Asociado a elevación de estrógenos endógenos o exógenos. Se originarían de células Subperitoniales Totí potenciales

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Proceso complejo de proliferación exagerada del Endometrio, caracterizada por modificaciones celulares y/o arquitecturales que las definen como tales.

CLASIFICACIÓN DE LAS HIPERPLASIAS (Seminario Patólogos Latinoamericanos: GLAECE) A. Lesiones Benignas: I Hiperplasia Simple (H.S.) II Hiperplasia Glandular Quística (H.G.Q.)   B. Lesiones Precursoras: I Hiperplasia Compleja (H. C.) II Hiperplasia Atípica (H. At.)

CRITERIOS MORFOLÓGICOS DE VALUACIÓN DE LAS HIPERPLASIAS Estructura Histológica o criterios Arquitecturales. Características celulares o criterios Citológicos.

HIPERPLASIA SIMPLE (H.S.) Proliferación exagerada de todos los componentes de la mucosa Endometrial, incluyendo glándulas, estroma y vasos sanguíneos. A. Arquitectura: Alargamiento y ramificación tubular de las glándulas. B. Citología: Epitelio cilíndrico alto, habitualmente seudoestratificado. No hay estratificación verdadera. Núcleos epiteliales ovoides ligeramente agrandados, con polaridad conservada y aumento de la actividad mitótica y estromal.

HIPERPLASIA GLANDULAR QUISTICA (H.G.Q.) Endometrio abundante y en el que microscópicamente se puede distinguir dilataciones quísticas de las glándulas. Arquitectura: Cuadro similar a HS con presencia de varias glándulas quísticas. Estroma hipercelular con frecuentes alteraciones vasculares consistente en el desarrollo de capilares con Endotelio prominente y senos venosos dilatados con trombosis fibrinosa frecuente.   Citología: Patrón celular hiperplásico en epitelio glandular y estroma. Pueden existir sectores regresivos.

HIPERPLASIA COMPLEJA (H.C.) A. Arquitectura:Los cambios en la estructura glandular son los que definen el proceso. Se caracterizan por exuberante crecimiento de estructuras glandulares en número y longitud, sin Proliferación del estroma, por lo que las glándulas aparecen muy cerca entre sí, agrupadas o separadas por delicadas bandas de estroma citógeno. Un elemento característico es la Proliferación de brotes celulares que emergen de las paredes de las glándulas en dirección al estroma, constituyendo estructuras muy ramificadas, acinosas. El crecimiento longitudinal exagerado es el responsable de la invaginación de las paredes lo que da un aspecto más abigarrado a la Proliferación. B. Citología: Rasgos celulares idénticos a HS.

HIPERPLASIA ATÍPICA (H. At.) A. Arquitectura: Similar a cualquiera de las anteriormente descritas. B. Citología: El epitelio glandular Atípico se caracteriza por los siguientes elementos: 1. Estratificación verdadera 2. Pérdida de polaridad nuclear 3. Núcleos aumentados de volumen y redondeados con prominencia irregular de los cromocentros. Nucléolo habitualmente presente pequeño y redondeado. 4. Frecuente aparición de células claras.

EVOLUCIÓN DE LAS HIPERPLASIAS ENDOMETRIALES NO TRATADAS A CARCINOMA Vellios Wentz Kurman HS - HGQ 4% 14,6% 2% HC 15% 26,55 Hat 100% 75% 23% Numero de pacientes que desarrollan cáncer Endometrial con respecto a las características histológicas de su Hiperplasia Endometrial. Patrón glandular Atipía Citológico Ninguna Presente Simple 1/93 1% 1/13 8% Complejo 1/29 3% 10/35 19% * Kurman, Kaminski y Norris

Cáncer de Endometrio En países desarrollado es la neoplasia ginecológica más común, seguido de cáncer de ovario y de cuello uterino En aquellos países en que la prevención del cáncer cérvicouterino no ha sido tan exitosa el carcinoma de endometrio ocupa el 2º lugar en frecuencia. El diagnóstico generalmente se efectúa en mujeres posmenopáusicas entre los 55 y 69 años de edad

CA DE ENDOMETRIO Se distinguen dos grupos: 1) Mujeres Perimenopáusicas con algún factor de riesgo  Obesidad, Diabetes, HTA, Infertilidad Existe relación con Hiperestrogenismo Ciclos Anovulatorios Lesión Ovárica productora de Estrógeno Mayor síntesis de Estrógeno en mujeres obesas Mayor síntesis de Estrógeno a partir de Andrógenos Suprarrenales Generalmente existe Hiperplasia Endometrial asociada El tipo Histológico es semejante al Endometrio: Ca. "Endometrioide" Son tumores bien diferenciados o moderadamente diferenciados En un 80% el tumor está limitado al cuerpo uterino.

CA DE ENDOMETRIO 2) Mujeres Posmenopáusicas El tumor se desarrolla en ausencia de Hiperestrogenismo y de Hiperplasia Endometrial Son tumores más agresivos Más frecuente variedades de tipo Ca. Seroso Papilar

Factores de Riesgo de Cáncer Endometrial Obesidad Sobrepeso 10-25 kg >25 kg 3x 10x Nuliparidad En comparación con 1 hijo 5 o más hijos 2x Menopausia tardía Edad >52 años 2,4x Múltiples factores de riesgo del cáncer endometrial Riesgo Nuliparidad Peso en el intervalo 15% superior Menopausia a los 52 años } 5 más que { No nulíparas Peso en dos tercios inferior Menopausia a <49 años

Factores de Riesgo de Cáncer Endometrial Síndrome de Stein-Leventhal: un 37% pueden desarrollar carcinoma endometrial Tumores ováricos: de células granulosas, tecomas pueden desarrollar hiperplasia endometrial y cáncer endometrial Estrógenos exógenos durante la menopausia

Subtipos de Carcinoma Endometrial Adenocarcinoma 589 (59,6%) Adenoacantoma 215 (21,7) Carcinoma adenoescamoso 68 (6,9%) Carcinoma de células claras 56 (5,7%) Adenocarcinoma papilar 46 (4,7%) Carcinoma secretor 15 (1,5%) Modificado de Christopherson WM y cols.: am J Clin Pathol 77:534,1982

GRADUACIÓN DE CA. ENDOMETRIAL Se clasifican en grados G1 _ G2 _ G3 de Diferenciación   Los tumores mejor diferenciados (grado 1) Presentan brotes epiteliales con varios lúmenes sin estroma entre ellos: patrón de crecimiento cribiforme con formaciones glandulares irregulares con patrón de crecimiento infiltrativo. Las células epiteliales son cilíndricas de citoplasma denso y estratificación nuclear. - Moderadamente diferenciados (grado 2) Estructuras glandulares reconocibles mezclados con laminas sólidas de células neoplásicas. - Pobremente Diferenciados (grado 3) Presenta más del 50% de áreas sólidas y mayor grado de Atipía nuclear.

Clasificación del carcinoma endometrial Según la FIGO Estadio Ia G123 Tumor limitado al endometrio Ib G 123 Invasión de menos de la mitad del endometrio Ic G 123 Invasión de más de la mitad del endometrio IIa G 123 Afectación exclusiva de las glándulas endocervicales IIb G 123 Invasión del estroma cervical IIIa G 123 El tumor invade la serosa y/o los anejos y/o la citología peritoneal es positiva IIIb G 123 Metástasis vaginales IIIc G 123 Metástasis en ganglios pélvicos y/o periaórticos IVa G 123 Invasión tumoral de la mucosa vesical y/o intestinal IVb G123 Metástasis a distancia, incluyendo ganglios linfáticos intrabdominales o inguinales Histopatología: grado de diferenciación Los casos de carcinoma del cuerpo uterino deben agruparse según el grado de diferenciación del adenocarcinoma, como sigue: G1 = 5% o menos de patrón de crecimiento sólido no escamoso o no modular G2 = 6 a 50% de patrón de crecimiento sólido no escamoso o no modular G3 = Más de un 50% de patrón de crecimiento sólido no escamoso o no modular Aprobado por la FIGO, octubre de 1988, Rio de Janeiro.

CA DE ENDOMETRIO Macroscopía Útero abombado-globoso Cavidad Endometrial de aspecto mamelonado irregular granuloso focal o de gran extensión Poco frecuente variedades pediculadas o Sésiles Tejido tumoral es blanquecino, con focos hemorrágicos. Histología 75% son de tipo Endometrioides (en un 25% focos de Ca Escamoso) 25% variantes - Seroso Papilar - Mucinoso - Ca. de células claras - Ca. Escamoso

Relaciones entre la diferenciación tumoral y el índice de supervivencia a cinco años en estadio I (quirúrgico) Grado Supervivencia (N = 4.370) 1 2 3 94% 88% 79% Tomado de Petterson F. ed.: Annual report on the results of treatment in gynecological cancer, vol. 22, Estocolmo, 1994, International Federation of gynecoly and obstetrics Correlación entre diferenciación e invasión miometrial en cáncer en estadio I Grado Invasión miometrial 1 2 3 Nula Superficial Media Profunda 24% 53% 12% 10% 11% 45% 20% 35% 16% 42% Modificado de Creasman WT y cols.: Cancer 60:2035, 1987

Estadio de la enfermedad: sistema FIGO Tipos histológicos FACTORES PRONOSTICOS EN EL ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL Estadio de la enfermedad: sistema FIGO Tipos histológicos Grado microscópico de diferenciación Nivel de infiltración en el miometrio Extensión cervical Dependencia de estrógenos Invasión de vasos linfáticos Invasión de vasos sanguíneos (estadio I) Receptores de estrógenos Expresión de P53 Tumores aneuploides Estudios de proliferación celular

Sarcoma de Útero CLASIFICACION DE LOS SARCOMAS DEL UTERO SEGUN EL GYNECOGIC ONCOLOGY GROUP Leiomiosarcomas Sarcomas del estroma endometrial Sarcomas de Müller homólogos mixtos (carcinosarcomas) Sarcomas de Müller heterólogos mixtos (sarcoma mesodérmico mixto) Otros sarcomas del útero La incidencia del sarcoma de útero es de 1,7 por 100.000 mujeres de 20 o más años La edad de presentación de los leiomiosarcomas es alrrededor de los 50 años y de los sarcomas Mülleriano mixtos y del estroma endometrial es alrrededor de los 60 años

Sarcoma de Útero En un estudio del Gynecologic Oncology Group demostró que el sarcoma más frecuente uterino corresponde al TMMM De 447 sarcomas estudiados 165 TMMM homólogos (36.91%) 134 TMMM heterólogos (29.97%) 57 LMS (12.75%) 91 Otros (20.35%)

TUMORES DEL ESTROMA ENDOMETRIAL Nódulo del Estroma: Lesión benigna, bien delimitada en el Miometrio con crecimiento expansivo Proliferación celular semejante al Estroma Endometrial con escasas mitosis, sin atipias  Sarcoma del Estroma de Bajo Grado Proliferación celular mal delimitada Permeación vascular linfática Se observan <10 mitosis en recuento de 20 campos con aumento 40X 50% de recidivas 15% Fallecen por Metástasis  Sarcoma del Estroma de Alto Grado Se observa tumor polipoideo en fondo uterino que infiltra Miometrio. De crecimiento infiltrativo Alto índice mitótico >10 mitosis por 20 campos de 40X Proliferación celular con alto pleomorfismo y mitosis atípicas Infiltración vascular Sobrevida a los 5 años de un 50%

LEIOMIOSARCOMA Su incidencia máxima está entre los 40 y 60 años 50% dan metástasis: Pulmón, Esqueleto, cerebro Sobrevida a los 5 años =40% en Tumores bien diferenciados Sobrevida 10% a los 5 años en Tu. anaplásicos Su frecuencia en relación a Leiomiomas 1:800 Macroscopía  - Lesiones: - Blandas, grisáceos, amarillentas - De bordes irregulares - Frecuentemente solitarios (50 - 75%) - Focos hemorrágicos y necróticos - Crecimiento infiltrativo - Crecimiento como masas polipoideas

Lesiones bien diferenciadas Diagnostico diferencial con Leiomiomas Microscopía Lesiones bien diferenciadas Diagnostico diferencial con Leiomiomas Se valora: Atipía nuclear Recuento mitótico Celularidad Tumores que presenten: Hipercelularidad Con Atipía nuclear Recuento mitótico ³5 mitosis en 10 campos de 40X Se consideran Leiomiosarcomas.

Leiomioma mitóticamente activo 05 Leiomiosarcoma Mínimo CRITERIOS HISTOLÓGICOS PARA DIAGNÓSTICOS DE TUMORES DE MÚSCULO LISO UTERINO Mitosis / 10 camp. Atipía Celularidad Diagnóstico 0-4 - Hipercelular Leiomioma celular + Variable Leiomioma atípico 5-15 Normocelular Leiomioma mitóticamente activo 05 Leiomiosarcoma Mínimo Potencial maligno incierto *Recuento de Mitosis por 10 campos con aumento mayor (40X),Tomado de Norris. Zaloudek

TUMOR MILLERIANO MIXTO MALIGNO Se desarrollan en mujeres Posmenopáusicas Se manifiestan por hemorragia vaginal En % existe antecedentes de Radioterapia previa Se desarrollan a partir de células primitivas Totí potenciales Formado por componente:   Epitelial Maligno Endometrioide Seroso papilar De células claras B) Estromal Maligno

HOMOLOGO HETEROLOGO Sarcoma del Estroma Endometrial Rabdomiosarcoma Leiomiosarcoma Condrosarcoma Osteosarcoma Liposarcoma

Macroscopía Microscopía Pronóstico Son tumores voluminosos - polipoides - blandos - encefaloideos Pueden protruir por vagina Sufren extensa necrosis tumoral Microscopía Consisten en un Adenocarcinoma mezclado con un estroma sarcomatoso. A veces ambos componentes, Epitelial y mesenquimático pueden estar separados Pronóstico Cuando tienen componente Estromal Maligno de tipo Heterólogo o el Adenocarcinoma es de tipo Seroso-papilar son de peor pronóstico.   Sobrevida a los 5 años es de un 25%

Supervivencia media (meses) Sarcoma uterino: incidencia de metástasis de ganglios linfáticos Ganglios positivos TMM-HO 24/153 (16%) TMM-HE 26/129 (20%) LMS 2/53 (4%) Tipo de sarcoma y supervivencia Supervivencia media (meses) TMM-HO 62,6 TMM-HE 22,7 LMS 20,6