Caso Clinico  Femenina de 88 años, vive sola.  HTA, ECV, Convulsiones: bien controlados por años con Verapamilo 80mg TID, AAS 100 mg QD y Epamin300 mg HS.  En los últimos 2 años come poco y mal. Recientemente se siente sin fuerza y mareada, un poco confundida, con náuseas y cierta dificultad para caminar. Ayer tuvo una caída sin PC o TCE, pero desde entonces con dolor abdominal.  Peso 40 Kg, PA 110/60 acostada 90/60 de pie, tremor fino en manos, ligero dolor en hipogastrio y signo de Giordano (+)  BUN 6, alb 2.5, WBC , Crea 1.0. EGO: piuria, nitritos +

La causa más probable de su deterioro funcional es la siguiente: A.Probable Enfermedad Cerebrovascular, síndrome cerebeloso. B.Ortostatismo severo por medicación antihipertensiva. C.Problemática social, vive sola y edad avanzada. D.Cuadro provocado por infección urinaria. E.Dolor abdominal de origen a determinar.

El mejor tratamiento ATB en este caso, es el siguiente: A.Nitrofurantoína VO. B.Ceftriaxona IM. C.Ofloxacina IV. D.Septran VO. E.Amoxicilina VO.

Otras preguntas importantes:  ¿Es importante considerar el peso de la paciente?  ¿Es la creatinina medida confiable?  ¿Es importante considerar el nivel de albúmina?  ¿Qué importancia tiene la presencia de ortostatismo?  ¿Influye la condición social sobre el pronóstico de la paciente?

Generalidades  El sello del proceso de envejecimiento en términos fisiológicos, es una disminución en la capacidad adaptativa.  Los cambios homeostáticos generados por el envejecimiento y sus condiciones asociadas, hacen que los ancianos sean más susceptibles a RAM.

Modelo de FragilidadModelo de Fragilidad MECANISMOS HOMEOSTÁTICOS FUERZAS ENTRÓPICAS Umbral Detección Clínico Umbral de Discapacidad Mecanismo de Enfermedad Única (exceso de entropia) Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine Acúmulo de Riesgos y Disfunción Homeostática

Principios  Pacientes frágiles usualmente están debilitados y sufren de infecciones a repetición.  PAM frágiles tienen alta exposición a ATB, por lo que son grupo alto riesgo desarrollar resistencia ATB.  Esquemas de tratamieto deben optimizarse para: 1.Ser efectivos. 2.No dañar. 3.Evitar resistencia.

Abordaje Racional del Tx 1.Estimar el patógeno causal más probable. 2.Determinar el tratamiento antibiótico inicial más efectivo. 1.Considerar resistencia. 2.Considerar severidad del cuadro. 3.Considerar estado del paciente y vía de administración. 1.Pensar en formas farmacéuticas apropiadas. 4.Integrar datos farmacológicos (pe. Toxicidad, RAM) 5.Monitorear avance clínico y redefinir esquemas ATB.

Generalidades  Prescribir de forma adecuada en los ancianos es un reto: 1.Grupo heterogéneo (diferentes fenotipos). 2.Dis-homeostasis y 3.Alta y compleja comorbilidad. 4.Polifarmacia frecuente.

Cifras del problema  AM con 3 veces más medicamentos que jóvenes.  Hasta el 25% de las prescripciones son “inapropiadas” en los AM. J. Am. Geriatr. Soc. 2002;50:1001–1011.

Arch Intern Med. 2007;167:  Al aumentar la carga de medicamentos en los ancianos, se disminuyen la capacidad funcional y cognitiva.

Reacción Adversa a Medicamentos  Es una respuesta nociva o no deseada que ocurre con una dosis, que usualmente, se consideraría “terapéutica”.  Si la respuesta a la dosis usual es excesiva, la RAM se llama idiosincrática.  Usualmente las RAM en los AM no son idiosincráticas, son más bien extensiones de los efectos usuales del fármaco.

¿Cómo evitar RAM en AM? 1.Saber lo que se está tratando. 2.Revisar régimen medicamentos crónicos. 3.Número de medicamentos deben ser el mínimo y a las dosis efectivas más bajas.  Evaluar necesidad de continuar tx durante cuadro agudo (p.e. Anti HTA). 4.Evaluar potenciales interacciones medicamentosas

Farmacocinética  4 componentes clásicos: absorción, distribución, metabolismo, excreción.  A pesar de ↓ motilidad gástrica y ↓ flujo sanguíneo TGI, no se afecta absorción.  Volumen distribución muy afectado (relación ↓ masa magra vs ↑ grasa) ≈ t1/2 y EE.  Liposolubles (BDZ) mayor VD.  Hidrosolubles (Litio) menor VD.  Mujeres menor masa magra a todas las edades: diferencias –cinéticas género.

Niveles de medicamentos  No se altera unión a proteínas (albúmina) c/edad  Enf crónicas o DPC consecuencias unión fármacos.  Lab mide droga TOTAL (libre + unida)  Hipoalbuminemia a cualquier nivel de fármaco implica mayor droga libre que no hipoalbuminemico / viceversa es cierto.  Medicamentos con alta unión proteínas cuando hay hipoalb provocan eventos terapeuticos y adversos a una menor concentración sérica (Epamin).  Rangos terapeuticos reportados NO son necesariamente ciertos en ancianos.

Aclaramiento de fármacos y envejecimiento  HÍGADO: ↓ masa ↓ flujo sang.  Afecta hasta 25% metabolismo hepático.  Afecta drogas dependientes de flujo (efecto primer paso)= Verapamilo, lidocaína, labetalol.  Mucha variación interindividual.  RIÑÓN: ↓ TFG con la edad hasta ⅓  PFR afectadas por otras variables.  Drogas Exc Renal: digoxina, litio, ranitidina, aminoglucósidos.

Solamente válida en pacientes con función renal estable y que no tomen medicamentos que afecten excreción de creatinina. Tiende a sobre-estimar el Acre en pacientes desnutridos que tienen niveles medidos inferiores a 1 mg/dl.

Farmacodinámica  Son muy dependientes de la –cinética.  Cambios en FD pueden resultar: 1. ↑ Efecto terapéutico (se necesitan dosis bajas) 2. ↑ Potencial toxicidad (dosis “terapéuticas”)  Interacciones medicamentosas son factor importante.

En resumen…

MENSAJES PARA LA CASA  De los cuatro componentes de la farmacocinética – absorción, distribución, metabolismo y secreción- solo los 3 últimos están alterados significativamente por la edad.  Una creatinina normal no significa una TFG normal. Estimar ACrea antes de prescribir medicamentos excreción renal en ancianos.

Conclusiones  Diagnóstico rápido e inicio del Tx ATB apropiado es fundamental.  El reconocimiento de ciertos cambios fisiológicos, farmacocinéticos y dinámicos es fundamental para individualizar regimenes ATB y disminuir RAM.  Prevención de resistencia es importante, ya que generalmente las infecciones son a repetición en las PAM.  La mayoría de RAM son prevenibles ajustando dosis e intervalos de dosificación.