FACULTAD DE MEDICINA, UNAM “XIV CURSO DE SISTEMATIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS MÉDICOS” MODULO: ENDOCRINOLOGÍA TEMA FECHA Y HORA RESPONSABLE 18 de mayo de 2005 1. TUMORES HIPOFISIARIOS Presente de la endocrinología Acromegalia Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento Prolactinomas Discusión de caso clínico (1) 16:00 a 16:15 hs 16:15 a 17:00 hs. 17:00 a 17:30 hs. 17:30 a 17:45 hs. GUILLERMO FANGHÄNEL R E C E S O 17:45 a 18:00 hs. 2. HIPOPITUITARISMO Definición y etiología Discusión de caso clínico (2) 18:00 a 18:15 hs. 18:15 a 18:20 hs. 18:20 a 18:30 hs. 18:30 a 18:45 hs 18:45 a 19:00 hs. YUSIMIT LEDESMA 3. OBESIDAD Epidemiología Nacional Fisiopatogenia Pasado, presente y futuro del tratamiento Discusión de caso clínico (3) 19:00 a 19:10 hs. 19:10 a 19:20 hs. 19:20 a 19:45 hs 19:45 a 20:00 hs.

19 de mayo de 2005 4. DIABETES TIPO 2 Epidemiología Nacional Clasificación de la ADA Fisiopatogenia Síndrome metabólico Presente y futuro de los hipoglucemiantes orales Insulinoterápia temprana Discusión de caso clínico (4) 16:00 a 16:15 hs. 16:15 a 16:30 hs. 16:30 a 16:45 hs. 16:45 a 17:00 hs 17:00 a 17:15 hs. 17:15 a 17:30 hs. 17:30 a 17:45 hs LETICIA SÁNCHEZ-REYES R E C E S O 17:45 a 18:00 hs 5. HIPERTIROIDISMO Definición y etiología Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento Discusión de caso clínico (5) 18:00 a 18:15 hs. 18:15 a 18:20 hs. 18:20 a 18:30 hs, 18:30 a 18:45 hs. 18:45 a 19:00 hs YUSIMIT LEDESMA 6. HIPOTIROIDISMO Discusión de caso clínico (6) 19:00 a 19:15 hs. 19:15 a 19:20 hs. 19:20 a 19:30 hs, 19:30 a 19:45 hs. 19:45 a 20:00 hs

20 de mayo de 2005 7.a. HIPERPARATIROIDISMO Definición y etiología Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento 7.b. HIPOPARATIROIDISMO Generalidades 16:00 a 16:15 hs. 16:15 a 16:20 hs. 16:20 a 16:30 hs, 16:30 a 16:40 hs. 16:40 a 17:00 hs YUSIMIT LEDESMA 8. HIPERCORTISOLISMO Clasificación, etiología Discusión de caso clínico (7) . 17:00 a 17:15 hs. 17:15 a 17:20 hs. 17:20 a 17:30 hs, 17:30 a 17:45 hs. 17:45 a 18:00 hs LETICIA SÁNCHEZ-REYES R E C E S O 18:00 a 18:15 hs 9. LIPIDOS Metabolismo Factores de riesgo cardiovascular Diagnóstico de las dislipidemias Discusión de caso clínico (8) 18:15 a 18:40 hs. 18:40 a 19:00 hs. 19:00 a 19:20 hs. 19:20 a 19:45 hs. 19:45 a 20:00 hs GUILLERMO FANGHÄNEL

Acromegalia

Hipotálamo Hipófisis Acción Cartílago de Somatomedina crecimiento Estrés Ejercicio Algunos Aminoácidos NA ( + ) Acetilcolina ( + ) GABA ( + ) ( + ) Opioides Mala nutrición Hipoinsulinemia Serotonina ( + ) Dopamina ( + ) ( - ) Hipotálamo Factores liberadores de GH Ghrelina Somatocrinina Péptido Histidin-metionina Factores Inhibidores de GH - Somatostatina ( + ) ( - ) Hipófisis H. de Crecimiento Acción Metabólica Cartílago de crecimiento Somatomedina

Hipotálamo Hipófisis Acción Metabólica Cartílago de crecimiento Estrés Ejercicio Algunos Aminoácidos GABA ( - ) Acetilcolina ( - ) Dopamina ( + ) ( + ) Serotonina ( + ) Opioides Mala nutrición Hipoinsulinemia Hipotálamo Dopamina ( + ) Factores liberadores de GH Ghrelina Somatocrinina Péptido Histidin-metionina Factores Inhibidores de GH - Somatostatina ( - ) ( + ) ( - ) Hipófisis Producción Ectópica de GhRh H. de Crecimiento Acción Metabólica Cartílago de crecimiento Somatomedina

Acciones Fisiológicas de la GH Estimula Somatomedina Inhibe Hexoquinasa Efecto Diabetogénico Estimula la Lipólisis Anti-Andropausia

Sustancias Endógenas que ESTIMULAN la Secreción de Hormona de Crecimiento 11. Agonistas Acetilcolinérgicos 12. Hipoglucemia 13. Ayuno 14. Aminoácidos 15. Uremia 16. Cirrosis Gn-RH Ghrelinas Estrogenos Glucagon Vasopresina Sueño (Fase III y IV) Estrés Agonistas Adrenérgico Antagonistas β-Adrenérgicos Agonistas Dopaminérgicos

Sustancias Endógenas que INHIBEN la Secreción de GH Somatostatina REM del sueño Deprivación emocional Antagonistas -Adrenérgicos Agonistas β-Adrenérgicos Antagonistas Acetilcolinérgicos Hiperglucemia Obesidad Hipotiroidismo Altos niveles de corticoides

Prevalencia de Adenoma hipofisiarios Tipo de Adenoma Prevalencia (%) Adenomas productores de GH Adenomas productores de PRL Adenomas productores de GH y PRL Adenomas Corticotropos Adenomas Tirotropos Adenomas Gonadotropos No funcionales (inclu. Oncocitomas) Adenomas Pluri-hormonales 13.3 27.3 7.5 10.1 1.0 9.0 25.6 1.1

Etiología de la Acromegalia Gangliocitoma Adenoma hipofisiario Tumor ectópico de GhRh 59% Carcinoide de bronquios (55%) gastrointestinal/pancreas (25%) no determinado (20%) 21 % Islotes de páncreas 7% carcinoma de células pequeñas 3% adenoma adrenal

Diagnóstico de la Acromegalia Cuadro clínico

Cuadro Clínico de la Acromegalia Crecimiento acral 57 % Sudoración 52 % Cansancio 50% Visceromegalia 43 % Artralgias 41 % Intolerancia a CHO 39 % Macroglosia 38 % S. túnel del carpo 25 % Hipertensión 21 % Hiperglucemia 17 %

Diagnóstico de la Acromegalia Cuadro clínico Medición de Hormona de Crecimiento

Diagnóstico de la Acromegalia Medición de Hormona de Crecimiento (< 2 ng/ml) Medición IGF-1(Somatomedina C = 250 150 ng/ml) Falla a la Inhibición de GH post CTG (80 %) Prueba de TRH positiva (60 %)

Diagnóstico Diferencial de la Hiper-Somatotropinemia Condiciones sistémicas Desordenes del SNC Desordenes hopofisiarios Estrés Estrógenos L-Dopa Hipoglucémia Anorexia nervosa Cirrosis Insuf. Renal Crónica Mala nutrición Ectopia Adolescencia Anorexia Depresión Porfiaría Síndrome diencefálico Tumor Silla turca vacía Prolactinoma

Edad Enf. Hepática o renal Sexo Emabrazo Estrógenos Pubertad Los resultados de GH e IGF-1 se pueden afectar Laboratorio Edad Sexo Estrógenos Malanutrición Obesidad Enf. Hepática o renal Emabrazo Pubertad Medicación

Diagnóstico de la Acromegalia Cuadro clínico Medición de hormona de crecimiento Imagenología

Tratamiento de la Acromegalia METAS Revertir sintomatología Suprimir síntomas compresivos Disminuir niveles de GH Disminuir IGF-1 Disminuir actividad

Tratamiento de la Acromegalia Discutir las metas con el paciente Agonista de DA Bromocriptina (2.5 a 7.5 mg. Al día vía oral) Quinagolida (0.5 a 1.0 mcg. al día vía oral) Pergolide (Permax 0,05 a 1.0 mg VO al día) Cabergoline (0.5 a 1.5 mg. VO al día) Somatostatina (0.05 a 0.1 mg SC cada 8 hs) Somatostatina LAR (10 a 40 mg IM cada mes

Tratamiento de la Acromegalia Antagonistas de los receptores de GH Pegvisomant

Tratamiento de la Acromegalia Radioterapia 40 a 75 Gy

Tratamiento de la Acromegalia Cirugía Transesfenoidal Transcraneal

Diagnostico de Acromegalia Cirugía GH < 2 ng/ml y/o IGF-1 < 400 ng/ml Contraindicación de la cirugía Falla a la cirugía Iniciar con DA, octreotide o pegvisomant Monitoreo con IGF-1 Control con IGF-1 Continuar tratamiento Eventos adversos o IGF-1 elevada Considerar alternativas Medicas, radioterapia o cirugía

Prolactinomas

Hipotálamo Hipófisis Glándula Mamaria Gónada Suprarrenal GABA ( - ) Acetilcolina ( - ) Estrés ISRSs Algunos ADTric. Dopamina ( - ) ( - ) Serotonina ( + ) Opioides Reserpina Risperidona Hipotálamo Factores liberadores de PRL Hormona Liberadora de TSH Polipeptido Intestinal Vasoactivo Péptido Histidin-metionina Factores Inhibidores de PRL - Dopamina Hipófisis Estrógenos Prolactina Glándula Mamaria Gónada Suprarrenal

Acciones Fisiológicas de la Prolactina Mamogénica Lactogénica Período puerperal Participa en la función ovárica Regula la actividad osmolar vascular Ferohormona

Sustancias Endógenas que ESTIMULAN la Secreción de Prolactina TRH Estrógenos Péptido Intestinal Vaso-activo Péptidos opióides Péptido Histidina-Isoleucina Gh-RH Gn-RH Oxitocina Vasopresina Histamina (H1) Bradikinina Angiotensina II 13. Neurotensina 14. Sustancia P 15. CRH (?) 16. Colecistoquinina (CCK) 17. Bombensina 18. Gastrina 19. Galanina 20. Calcitonina 21. MSH-alfa 22. Melatonina 23. Factor activador de plaquetas 24. Factor de crecimiento epidermal

Sustancias Endógenas que INHIBEN la Secreción de Prolactina Dopamina GABA Somatostatina Acetilcolina Glucocorticoides Péptido asociado a Gonadotropinas

Diagnóstico Diferencial de la Hiperprolactinemia (1) Condiciones sistémicas Desordenes del SNC Desordenes hopofisiarios Estrés Embarazo Pseudo-ciesis Hipotiroidismo Síndrome Cushing Cirrosis Insuf. Renal Crónica Estimulación mamaria Meningeomas Cranefaring. Sarcoidosis Autoinmune Vascular Tumores Radioterápia Prolactinoma Silla turca vacía Acromegalia Sección del tallo

Diagnóstico Diferencial de la Hiperprolactinemia (2) Antidepresivos: - Tricíclicos - Inhib- recaptura serotonina - Inhibidores de MAO 4. Dexfenfluramina Medicamentos Neurolépticos de 1a- generación: - Fenotizidas - Haloperidol 2a. Generación: - Risperidona - Ziprasidona 5. Antihipertensivos: - Reserpina - Alfa-metil-dopa - Verapamil 6. Otros - Cimetidina - Estrógenos - Opiodes

Hipotálamo Hipófisis Serotonina ( + ) Dopamina ( - ) Prolactina Estrés ISRSs Algunos ADTric. Serotonina ( + ) Dopamina ( - ) Hipotálamo Factores liberadores de PRL Hormona Liberadora de TSH Polipeptido Intestinal Vasoactivo Péptido Histidin-metionina Factores Inhibidores de PRL - Dopamina Hipófisis Prolactina

Hipotálamo Hipófisis Serotonina ( + ) Dopamina ( - ) Prolactina Factores liberadores de PRL Hormona Liberadora de TSH Polipeptido Intestinal Vasoactivo Péptido Histidin-metionina Factores Inhibidores de PRL - Dopamina Hipófisis Prolactina

Antipsicóticos. Mecanismo de Acción Bloqueo de dopamina Tracto Mesolímbico Eficacia Antipsicótica Tracto Mesocortical Disminuye Actividad Tracto Tuberoinfundibular Elevación de Prolactina Tracto Nigrostatrial Desórdenes del movimiento

Relativa unión a Receptores D2 Baja: quetiapina clozapina Intermedia: olanzapina sertindola Dopamina Estrecha: ziprasidona risperidona haloperidol, etc.

Receptores D2 Ocupados, Predice Elevación de Prolactina 120 Mujeres con Hiperprolactinemia Hombres con Hiperprolactinemia 100 Mujeres con Prolactina normal Hombres con Prolactina normal 80 Niveles de Prolactina (ng/mL) 60 40 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Dopamina D2 Receptor Ocupado F1,20=7.3. p<.01. Kapur S, et al. Am J Psychiatry. 2000;157(4):514-520.

Efectos adversos de la Hiperprolactinemiaa ESFERA GONADAL OTRAS Disminuc. densidad mineral ósea Mutagénico Carcinogenético Riesgo de cáncer de mama Incremento del riesgo cardiovascular Hiperplasia mamaria Hiperplasia de islotes pancreáticos Anormalidades del sistema inmune Ansiedad, Depresión, Hostilidad Infertilidad Alteraciones menstruales Anovulación Ciclos irregulares Hipoandrogenismos Disminución de la libido Hipo-orgasmia Galactorrea

Reporte Endocrino y Alteraciones Sexuales por Hiperprolactinemia Mujeres Disturbios Menstruales (más del 90%) Galactorrea (10-57%) Mastalgia Disfunción Sexual (30%) Infertilidad Disminución de densidad ósea, mediada por relativa o absoluta deficiencia de estrógenos Hombres Disminución del la libido Disfunción Eréctil (23-54%) Disfunción de Eyaculación (más del 50%) Disminución de la Espermatogénesis Disminución de la densidad ósea, mediada por relativa o absoluta deficiencia de Testosterona

Relación Hiperprolactinemia Hipoestrogenismo Niveles de Prolactina (U/L) J Clin Psychopharmacol. 2002;22:109-114.

Tratamiento del Hipogonadismo en la Hiperprolactinemia Normalizan prolactina – agonistas de DA Reemplazo de esteroides sexuales Necesidad de contraceptivos Anti-concepción: estrógeno (+ progestinas) Cíclicos (mensuales) Combinados (no mensuales) Hombres: testosterona: algunas formulación Discutir metas con el paciente

Efectos adversos de la Hiperprolactinemiaa ESFERA GONADAL OTRAS Disminución de densidad Mineral Ósea Mutagénico Carcinogenético Riesgo de cáncer de mama Incremento del riesgo cardiovascular Hiperplasia mamaria Hiperplasia de islotes pancreáticos Anormalidades del sistema inmune Ansiedad, Depresión, Hostilidad Infertilidad Alteraciones menstruales Anovulación Ciclos irregulares Hipoandrogenismos Disminución de la libido Hipoorgasmia Galactorrea

Densidad Ósea en Mujeres con Hiperprolactinemia * ** * p 0.05 gm/cm2 Klibanski A et al. N Engl J Med 1980; 303:1511-1514.

Densidad Ósea en Hombres y Mujeres con Hiperprolactinemia T-score Halbreich U. Psychosom Med. 1995;57:485-491.

Efectos adversos de la Hiperprolactinemia ESFERA GONADAL OTRAS Disminuc. densidad mineral ósea Mutagénico Carcinogenético Riesgo de cáncer de mama Incremento del riesgo cardiovascular Hiperplasia mamaria Hiperplasia de islotes pancreáticos Anormalidades del sistema inmune Ansiedad, Depresión, Hostilidad Infertilidad Alteraciones menstruales Anovulación Ciclos irregulares Hipoandrogenismos Disminución de la libido Hipo-orgasmia Galactorrea Harvell DM, Carcinogenesis 2002 Jan;23(1):161-9 Pal JK,,Psychosom Med 2000 Sep-Oct;62(5):736-8 Halbreich U et. al. Psychoneuroendocrinology 2003; 28 Suppl 1: 53:67 Compton MT. Psychopharmacol Bull 2002; 36: 143-64

Posible Papel Carcinogénetico de la Hiperprolactinemia Respuesta carcinogenética de Risperidona Máxima dosis en humanos (múltiple) en mg/m2 (mg/kg) Tipo de Tumor Especie Sexo Nivel de efecto bajo Nivel de no efecto alto Adenoma Hipofisiario Ratón Hembra 0.75 (9.4) 0.2 (2.4) Adenoma Pancreático Endocrino Rata Macho 1.5 (9.4) 0.4 (2.4) Adenocarcinoma de Glándula Mamaria no 6.9 (37.5) Neoplasia Total de Glándula Mamaria www.rxlist.com

Hiperprolactinemia puede favorecer Hiperplasia o Adenomas Pancreáticos Estudios inmunohistoquímicos han demostrado que Prolactina es capaz de activar líneas clónales de localización subcelular como JAK2/STAT5, lo cual puede favorecer a una translocación en la información celular y desarrollar hiperplasia o adenomas endocrinos en la glándula Brelje TC et. al. J Histochem Cytochem 2002; 50: 365-83

Tratamiento de la Hiperprolactinemia Tumoral Discutir las metas con el paciente Agonista de DA Bromocriptina (2.5 a 7.5 mg. Al día vía oral) Quinagolida (0.5 a 1.0 mcg. al día vía oral) Pergolide ( Cabergoline (0.5 a 1.5 mg. al día vía oral) Parlodel LAR (100 mg IM cada mes) Cirugía Transesfenoidal Transcraneal

HIPOTALAMO-HIPOFISIS Caso Clínico 1 Tema: HIPOTALAMO-HIPOFISIS

Resumen: Mujer de 22 años, con menarca a los 12 años, con ritmo regular hasta los 20 años en que se presentan ciclos menstruales de 60 hasta 90 días. Se agrega a la edad de 21 años, cambios en su cara siendo esta de rasgos más grotescos y ha requerido cambio de número de calzado. Se acompaña de sudoración generalizada, piel Seborreica y cansancio. Hace 8 meses se agrega galactorrea, la cual persiste hasta la actualidad.

REACTIVO 1 El primer diagnostico en que se debe pensar es A) Ovarios poliquisticos B) Prolactinoma C) Acromegalia D) Tumor productor de PRL y GH E) Craneofaringeoma REACTIVO 2 La determinación de GH basal fue de 18 ng/ml y post CTG de 15 ng/ml, con estos resultados corroboraría

REACTIVO 3 Decide UD. tratar de confirmar tumor hipofisiario que estudio sería el más adecuado A) TAC de hipófisis B) Placa simple de cráneo AP y lateral C) Neumoencefalograma D) Prueba de supresión con bromocriptina E) Resonancia magnética con gadolineo REACTIVO 4 Se le realiza prueba de TRH resultando GH: 16, 12, 16 y 14 ng/ml, con PRL de 25, 36, 54 y 76 ng/ml lo cual sugiere A) Prolactinoma B) Acromegalia C) Tumor productor de GH y PRL D) Craneofaringeoma E) Ovarios poliquisticos

REACTIVO 5 En caso de que Ud. decida tratar a la paciente con Somatostatina que dosis utilizaría A) 0.05 a 0.2 mg SC cada 8 hs B) 0.5 a 2 mg SC cada 8 hs C) 1 a 2 mg IV cada diarios D) 5 a 10 mg VO antes de dormir E) 100 mg IM cada mes

Gracias por su atención

Dra. Yusimit Ledesma Osorio Endocrinología HIPOPITUITARISMO Dra. Yusimit Ledesma Osorio Endocrinología

Hormonas producidas por Hipófisis Hormona del crecimiento (GH) Hormona estimulante del tiroides (TSH) Hormona estimulante de la glándula Suprarrenal (ACTH) Prolactina Hormona Folículo- estimulante (FSH) Hormona Luteinizante (LH) Hormona Antidiurética (ADH) Oxitocina

Interacciones Hipotálamo-Hipófisis-Organo-Diana

DEFINICION Es la deficiencia de una o varias hormonas hipofisarias (el déficit puede ser parcial o completo) La falta de la hormona conlleva a una pérdida de la función de la glándula diana u órgano blanco

según el nivel de la lesión Según el grado de deficiencia HIPOPITUITARISMO CLASIFICACIÓN según el nivel de la lesión Según el grado de deficiencia

ETIOLOGÍA: Invasor : Tumores Hipofisarios Craneofaringiomas Tumores metastásicos Aneurisma Carotídeo Encefalocele Basal Infarto: Necrosis postparto (Síndrome de Sheehan) Apoplejía Hipofisaria Infiltrador : Sarcoidosis Hemocromatosis Histiocitosis x (Enfermedad de Hand-Schuller- Christian,granuloma eosinófilo, enfermedad de Letterer-Siwe)

ETIOLOGÍA Lesión: Traumatismo craneal Abuso de menores Inmunológico: Hipofisitis Linfocítica Iatrógeno: Cirugía Radioterapia Infeccioso: Micosis, Tuberculosis, Sífilis Idiopático: Familiar Aislado: GH (enanismo, privación emocional) LH, FSH (Síndrome de Kallman) TSH, ACTH, PRL

Cuadro Clínico Depende de la etiología Depende del déficit hormonal

Cuadro clínico Es variable Depende de la extensión y grado severidad del déficit hormonal De la rapidez de instauración Orden de afectación de las hormonas hipofisarias

Síntomas del Hipopituitarismo Déficit de gonadotropinas En mujeres: trastornos menstruales, disminución de la líbido,sequedad vaginal, pérdida de características femeninas, infertilidad En Hombres: Infertilidad, disfunción sexual, pérdida de los caracteres sexuales secundarios. Déficit de hormona del crecimiento En niños: Baja talla En adultos : Disminución de la masa muscular, astenia, aumento de mortalidad cardiovascular

Síntomas del Hipopituitarismo Déficit de hormona estimulante del tiroides Síntomas de Hipotiroidismo, aumento de peso, intolerancia al frío, adinamia, bradicardia, piel seca, constipación, anemia, son infrecuentes los cambios mixedematosos evidentes, ausencia de bocio Déficit de corticotropina Hipotensión, hipoglucemias, fatiga, anorexia, respuesta disminuida al estrés, pérdida de peso Es poco común el colapso que se presenta en la enfermedad de Addison. Ausencia de Hiperpigmentación

Síntomas del Hipopituitarismo Déficit de prolactina Incapacidad para la lactancia postparto

Otros síntomas que se pueden presentar Dependiendo de la etiología En los pacientes con grandes tumores hipofisarios pueden presentarse síntomas por compresión de estructuras vecinas

Relación de la Hipófisis con estructuras vecinas

Relación de la Hipófisis con estructuras vecinas

Relación de la Hipófisis con estructuras Vecinas

Diagnóstico Estudios Hormonales Estudios Imagenológicos Otros

Estudios Hormonales Determinación basal de hormonas hipofisarias (GH, TSH, PRL, ACTH, LH, FSH) Determinaciones hormonales de la secreción de las glándula blanco (Igf 1, T4 y T3 libres, cortisol y estrógenos) Pruebas de Estimulación

PRUEBAS DE ESTIMULACIÓN ACTH: Prueba de estimiulación con ACTH, metirapona, CRH, hipoglucemia inducida por insulina TSH: Prueba de TRH Prolactina: Prueba de TRH LH y FSH: Prueba GnhRH, clomifeno GH: Hipoglucemia inducida por insulina, GRH, ejercicio

ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS Radiografía selectiva de silla turca Tomografía Axial computarizada Resonancia Magnética Nuclear

OTROS ESTUDIOS Estudios neuroftalmológicos: Pericampimetría, fondo de ojo Otros: Biometría hemática, glucemia, electrólitos en sangre, Electrocardiograma

Tratamiento Tratar la causa Terapia hormonal de Reemplazo

TRATAMIENTO HORMONAL DE REEMPLAZO Debe ser en un orden ACTH: Glucocorticoides (Hidrocortisona, prednisona, cortisona) TSH: Levotiroxina sódica FSH y LH: En mujeres: Estrógenos, progesterona, gonadotropinas En hombres: Andrógenos y Gonadotropinas GH: Hormona de crecimiento

Caso Clínico 2 Tema: HIPOPITUITARISMO

Resumen: Mujer de la raza blanca de 29 años de edad, sin antecedentes de importancia, que en el parto de su primer y único hijo presenta sangrado abundante, difícil de controlar, que motivó que se le realizara una histerectomía de urgencia, permaneciendo internada en terapia intensiva hasta mejoría de su estado general, presentando después de este evento imposibilidad para la lactancia, astenia, no reaparición de sus ciclos menstruales y caída del vello púbico y axilar. Al examen físico palidez cutáneo- mucosa, resequedad de la piel, bradicardia sinusal, FC: 52 lat/min T/A:90/60 mmhg. Ausencia de vello púbico y axilar. Biometría hemática con hemoglobina de 87 g/l, glucosa: 67 mg/dl, sodio 130 meq/l y potasio 5.2 meq/l. Hormona Folículo Estimulante (FSH) 0.5 mUI/ml (3.4-10.0), Hormona Luteinizante (LH) 1.0 mUI/ml (1.6-8.3), Prolactina 0.6 ng/ml (3.0 -20.0), Estradiol 5.0 pg/ml (26.0-165.0), Hormona Estimulante del Tiroides (TSH) 0.02 I/ml (0.35-4.94), Triyodotironina (T3) 24 ng/dl (58- 159), Tiroxina (T4) 2.0 mcg/dl (4.5-12.5), ACTH) 0.03 pg/ ml (20-80), Cortisol Basal en sangre 12 ng/ml (70-250).

Reactivo 1: Según los resultados de los análisis la paciente presenta: A) Hipotiroidismo B) Hipopituitarismo C) insuficiencia suprarrenal secundaria D) Hipoprolactinemia E) Hipogonadismo secundario Reactivo 2 La disminución de los niveles de glucosa que presenta la paciente obedecen a: A) Disminución de los estrógenos B) Disminución de las hormonas tiroideas C) Disminución del cortisol D) Disminución de la prolactina E) Disminución de TSH

Reactivo 3 El signo patognomónico del cuadro que presenta la paciente es: Hipotensión Arterial Bradicardia sinusal Palidez Imposibilidad para la lactancia Trastornos menstruales Reactivo 4 La paciente debe recibir terapia Hormonal de reemplazo en el siguiente orden: Corticoesteroides, Hormonas tiroideas, estrógenos Hormonas tiroideas, estrógenos, corticoesteroides Estrógenos, corticoesteroides, hormonas tiroideas Estrógenos, hormonas tiroideas, corticoesteroides Corticoesteroides, estrógenos, hormonas tiroideas

Reactivo 5 De no recibir la paciente la terapia Hormonal en el orden adecuado puede presentar como complicación: A) Coma Mixedematoso B) Crisis Adrenal C) Hipogonadismo D) Infertilidad E) Apoplejía Hipofisaria

G R A C I A S

ETIO y FISIOPATOGENIA DE LA OBESIDAD CLINICA INTEGRAL PARA EL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON OBESIDAD (CIPAO) HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

Las complicaciones y el peligro de muerte por obesidad, guarda relación directa con la intensidad de la misma.... Edward E. Mason. MD,PhD Departament of Surgery, University of Iowa Hospital and Clinic

Risks of Obesity Obesity and Mortality Risk: American Cancer Society Study of 750,000 men and women 2.5 2.0 1.5 1.0 Digestive and Pulmonary Disease Cardiovascular Gall bladder Diabetes mellitus   Mortality Ratio             Moderate Very low Low Moderate High Very high Men Women 20 25 30 35 40 BMI Category (kg/m2) Lew, Garfinkel. J Chron Dis. 1979; 32: 563-576. Reprinted from Gray. Med Clin North Am. 1989; 73: 1-13.

RIESGO RELATIVO DE ENFERMEDADES ASOCIADAS A OBESIDAD RR > de 3 RR 2-3 RR 1-2 Diabetes mellitus tipo 2 Cardiopatía coronaria Cáncer de mama, endometrio y colon Enfermedad vesicular Hipertensión arterial Síndrome de ovario poliquístico Dislipidemia Osteoartritis de rodillas Lumbago Insulinorresistencia Hiperuricemia y gota Anormalidades fetales Disnea Apnea del sueño World Health Organization Report 1998

Proporción de Prevalencia de Morbilidad Atribuible a la Obesidad Diabetes Tipo 2 Hipertensión Enfermedad Coronaria Enfermedad de Vesícula Biliar Osteoartritis Cáncer de Mama Cáncer de Endometrio Cáncer de Colon 57% 17% 30% 14% 11% Wolf AM. Obes Res. 1998; 6: 97-106.

Reporte de la OMS sobre Obesidad “De hecho, el sobrepeso y la obesidad son ahora tan comunes que están remplazando los intereses más tradicionales de la salud pública, tales como, desnutrición y enfermedades infeciosas como algunos de los más significativos contribuyentes a la mala salud..” WHO; Obesity, Prevnting and Managing the global pandemic, 1997

Definición de Obesidad La obesidad puede definirse simplemente como una enfermedad en la que el exceso de grasa corporal se ha acumulado a un grado en que la salud puede ser afectada adversamente. WHO; Obesity, Prevnting and Managing the global pandemic, 1997

Definición de Obesidad Sin embargo el grado de exceso de grasa, su distribución dentro del cuerpo y las consecuencias en la salud relacionadas varían considerablemente entre individuos obesos. WHO; Obesity, Prevnting and Managing the global pandemic, 1997

PESO ( Kg) IMC = 2 TALLA ( m )

Indice de Masa Corporal; IMC 123 1.90 x 1.90 3.61 IMC 34.07 110 1.86 x 1.86 3.4596 IMC 31.79

Clasificación de sobrepeso en adultos de acuerdo a IMC. Se clasifica Obesidad como IMC > 30 kg/m² IMC (kg/m²) Riesgo de comorbilidades CLASIFICACION <18.5 Bajo (pero el riesgo de otros Peso bajo problemas clínicos aumenta) Rango normal 18.5-24.9 Promedio Sobrepeso > 25 Pre-obeso 25.0-29.9 Aumentado Obeso clase I 30.0-34.9 Moderado Obeso Clase II 35.0-39.9 Grave Obeso Clase III > 40.0 Muy grave THE INTERNATIONAL OBESITY TASK FORCE (IOTF)

Circunferencia de Cintura La presencia de exceso de grasa en el abdomen sin importar la proporción con la grasa corporal total es un predictor independiente de los factores de riesgo y morbilidad. La cincunferencia de cintura se correlaciona positivamente con el contenido de grasa visceral NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998.

Incrementado Sustancialmente Incrementado Circunferencia de Cintura y Riesgo de complicaciones metabóicas relacionadas con la obesidad Incrementado Sustancialmente Incrementado Hombre > 94 cm > 102 cm Mujer > 80 cm > 88 cm WHO; Obesity, Prevnting and Managing the global pandemic, 1997 Alto Hombre > 102 cm Mujer > 88 cm NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998.

Mídete la cintura, si tienes más de 90 cm. consulta a tu médico, él Secretaría de Salud de México Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica Campaña de Detección, Prevención y Orientación sobre la Obesidad. 2000-2006 Mídete la cintura, si tienes más de 90 cm. consulta a tu médico, él tiene la mejor alternativa

Relación Cintura/Cadera Una Proporción Cintura/Cadera alta (> 1.0 en hombres y >0.85 en mujeres) se ha usado para identificar pacientes con acumulación de grasa abdominal, pero la evidencia reciente sugiere que la circunferencia de cintura por si sola puede proveer una correlación más práctica con la distribución de grasa abdominal y las enfermedades relacionadas. WHO; Obesity, Preventing and Managing the global pandemic, 1997

OBESIDAD OBESIDAD ANDROIDE OBESIDAD TORACO ABDOMINAL OBESIDAD “MANZANA” OBESIDAD GINECOIDE OBESIDAD FEMOROPELVICA OBESIDAD “PERA”

OBESIDAD GINECOIDE

OBESIDAD ANDROIDE

De acuerdo al grupo de consenso sobre obesidad en México convocado por los la Fundación Mexicana para la Salud Asociación Civil: El punto de corte para el diagnóstico de obesidad en México de acuerdo a que su talla tiende a ser baja es de IMC > 27 Kg/m2. Estas afirmaciones no han sido confirmadas por estudios epidemiológicos publicados. Obesidad en México, Fundación Mexicana para la Salud y Universidad Autónoma de Yucatán, 1999.

El IMC y circunferencia de cintura ideales en México Valores de IMC y circunferencia de cintura para identificar 80% de Mexicanos ya sea con Diabetes Mellitus (DM) o Hipertensión (HTA) I M C Cintura (cm) DM HTA Promedio Población para escrutinio % para escrutinio Hombres 24 70 90 87 60 Mujeres 25 65 91 88 55 } Hombres Mujeres IMC < 22 < 23 Cintura < 83 < 83 El IMC y circunferencia de cintura ideales en México Fuente: ENSA 2000. Elaboró CNVE. INCMNSZ SSA.

¿Es …. Maldición Herencia Genética Mala Suerte? OBESIDAD

Obesidad La obesidad es una enfermedad generalmente adquirida, no es culpa de nuestra mala suerte. Es un padecimiento que se va generando con el tiempo y que representa serios riesgos para nuestra salud en el presente y futuro, NO solamente es el aspecto estético.

Es una Enfermedad , Costosa, Crónica, Contagiosa, Incapacitante.

ETIOPATOGENIA DE LA OBESIDAD FACTORES GENÉTICOS ESTILO DE VIDA OBESIDAD FACTORES AMBIENTALES FACTORES HORMONALES

ETIOPATOGENIA DE LA OBESIDAD PROPUESTA DE DOS CONCEPTOS CON SÓLIDO APOYO EN RESULTADOS DE INVESTIGACIÓN BASICA Y CLINICA: LA OBESIDAD ES EL RESULTADO DE UN DESAJUSTE GENETICO-CONDUCTUAL-ALIMENTARIO Y/O ES UN MECANISMO PROTECTOR A FACTORES AMBIENTALES Y ESTRÉS 2. LA OBESIDAD SE DESARROLLA COMO UNA ENFERMEDAD NEURO-PSICO-ENDOCRINOLOGICA

ETIOPATOGENIA DE LA OBESIDAD FACTORES AMBIENTALES Tóxicos Industrialización FACTORES GENETICOS ESTILO DE VIDA FACTORES HORMONALES Cambio del hábitat PCB PAPEL PROTECTOR DEL ADIPOCITO Modernización Contaminación OBESIDAD

ADIPOCITO LACTATO ANGIOTENSINOGENO PROSTAGLANDINAS ADIPSINA MONOBUTIRINA PROSTACICLINA RESISTINA ADIPOCITO LEPTINA ADIPONECTINA CETP FFA TNF- PAI-1 IL-6 LPL

REGULACION NEUROENDOCRINA DE LA INGESTA ALIMENTARIA NUCLEO PARAVENTRICULAR NUCLEO VENTROMEDIAL APETITO NEUROPEPTIDO -Y OREXINAS GALANINA MELANOCORTINA SACIEDAD SEROTONINA BOMBENSINA GLP-1 CRH DOPAMINA

ETIO-FISIO-PATOGENIA DE LA OBESIDAD ENFERMEDAD: PSICO - NEURO - ENDOCRINOLOGICA

ETIO-FISIO-PATOGENIA DE LA OBESIDAD PSICO: Ambiente, Personalidad, Actitud NEURO: Genética, Neurotransmisores ENDOCRINOLÓGICA: Hormonas

Obesidad Excelente Modelo de Enfermedad ASISTENCIAL DOCENTE INVESTIGACIÓN

Obesidad Relación Médico-Paciente Enfermedad crónica No curable Modelo de Enfermedad ASISTENCIAL Relación Médico-Paciente Enfermedad crónica No curable Actitud Positiva y Prolongada del Paciente y del Médico Cooperación Constante Asistencia-Fármaco-Economía

Obesidad Correlación de varios Sistemas Modelo de Enfermedad EN DOCENCIA Correlación de varios Sistemas Interacción de varias Disciplinas Aprendizaje a través de Razonar

Obesidad Ciclo Apetito - Saciedad Ciclo Vigilia - Sueño Modelo de Enfermedad EN INVESTIGACIÓN Ciclo Apetito - Saciedad Ciclo Vigilia - Sueño Ciclo Luz - Oscuridad Ciclo Hipotálamo - Hipófisis - Glándula Ciclo de Biorritmo - Conducta Ciclo Inteligencia - Aprendizaje Fisiopatología de varias enfermedades: Manía, Esquizofrenia, Demencia, Depresión, Bulimia, Anorexia Nervosa, Neurosis, etc.

Alimentación y Ambiente El ambiente es uno de los principales determinantes de sobrepeso y obesidad. Las influencias ambientales en el sobrepeso y la obesidad se relacionan primariamente a los comportamientos de la alimentación y la actividad física. NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998.

Alimentación y Ambiente Las tradiciones socioculturales promueven la sobrealimentación y el consumo preferencial de alimentos con altas calorías. NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998.

Alimentación y Ambiente Para mucha gente, aún y cuando la ingesta calórica no está más allá del nivel recomendado, el número de calorías gastadas en la actividad física es insuficiente para compensar el consumo. NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998.

Genética en humanos Estudios recientes de individuos con un amplio rango de IMCs, junto con información obtenida de sus padres, hermanos y esposos, sugieren que cerca del 25 al 40 % de las diferencias individuales en la masa o grasa corporal podrían depender de factores genéticos. NIH; Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998.

Factor Endocrinológico Menos del 5 % de problemas de Obesidad pueden ser atribuidos a disfunciones endocrinas. (Hipofunción Tiroidea, Síndrome Suprarrenal). Algunas endocrinopatías, facilitan la acumulación de grasa y peso por diferentes, mecanismos, sin embargo, no son las principales causales de Obesidad.

Anamnesis Antecedentes familiares de obesidad. Antecedentes mórbidos. Estado psicológico. Inicio obesidad. Tratamientos anteriores. Hábitos alimentarios y actividad física. Ingesta de fármacos. Grado de motivación. Expectativas del tratamiento.

Examen físico Signos vitales Grado de obesidad. Obesidad primaria o secundaria Porcentaje de grasa corporal Distribución de la grasa Comorbilidades

Estudio de laboratorio Bioimpedanciometría. Calorimetría indirecta. ECG basal o de esfuerzo. Biometría hemática. Insulinemia basal. Orina completa. Perfil bioquímico. Perfil lipídico. T4 y TSH.

Algunos casos requieren de: Cortisol libre en orina de 24 horas. Prueba de supresión con dexametasona. Polisomnografía.

BENEFICIOS DE LA PERDIDA DE PESO Condición Pérdida Beneficios de la pérdida de peso de peso Mortalidad 10 Kg >20% caída en mortalidad total. >30% caída en muertes relacionadas con diabetes. caída en muertes por cáncer asociado a obesidad. Diabetes 10 Kg descenso en 50% de la glucosa en ayunas. modificado

Condición Pérdida Beneficios de la pérdida de peso de peso Presión 10 Kg descenso de 10 mmHg en TA Arterial sistólica. descenso de 20 mmHg en TA diastólica. Lípidos en 10 Kg descenso de 10% del Colesterol Sangre total. descenso de 30% de Triglicéridos. descenso de 15% de LDL. incremento de 8% de HDL. BENEFICIOS DE LA PERDIDA DE PESO modificado

Pasado de la Farmacoterapia en la Obesidad Dr. Guillermo Fanghänel

Productos Hormonales DROGA NOMBRE COMERC Introdu-cidas Retiro del Mercado para Obesidad Efecto secundario para su retiro BIBLIOGRAFÍA Hormonas Tiroideas Syntroid Eutirox < 1930 1980 Taquicardia Arritmias Atrofia tiroidea Muertes Am J Med 1981; 71: 887 Dinitrofenol ? 1933 1935 Agranulocitosis Hepatotoxicidad Muerte JAMA 1933; 101: 1472 JAMA 1935; 105:31 Norpseudoefedrina, T3, atropina, aloina, diazepam Redotex 1987 Adicción Problemas psiquiatricos HTA No hay

SIMPATICOMIMÉTICOS, AGONISTAS ADRENERGICOS DROGA NOMBRE COMERC Introdu-cidas Retiro del Mercado Obesidad Efecto secundario para su retiro BIBLIOGRAFÍA Anfetaminas Bifetamine 1938 1959 Adicción, Hipert.Pulmonar Miocarditis, Muerte Am Heart J 1976;91: 792 Fendimetrazina Obalan Anorex 09-1982 2000 (EMEA) IDEM Nefritis interst. J Tox Clin 1988; 26: 249 Clin Nephrol 1998; 50: 252 Fentermina (HCl-Resina) Ionamin Obenix 05-1959 2000 (FDA) Psicosis, Valvulopatía c/ fenfluoramina N Engl J Med 1996; 335: 609 N Engl J Med 1997; 337: 606 Dietilpropion (Amfepramona) Tenuate Neobes 08-1959 Int J Obes 1978; 2: 167 Fenproporex (+ diazepam) Esbelcaps Feprorex ? J Anal Toxicol 1996; 20: 425 Fenilpropanol- amina Dexatrim Accutrim Hemorragia cerebral N Engl J Med 2000; 343:1826 Mazindol Mazanor Solucaps 06-1973 Nerviosismo, Ansiedad Therapeutics 1987; 242: 777 EMEA:Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos, FDA: Fundación de Drogas y Alimentos

SEROTONINÉRGICOS y GABAERGICOS  Saciedad SIMPATICOMIMÉTICOS SEROTONINÉRGICOS y GABAERGICOS  Saciedad DROGA NOMBRE COMERC. CATE GORÍA DOSIS mg/día MECANISMO DE ACCIÓN PLAZO DE TX Fenfluoramina Pondimin IV 20-120 Agonista SER LARGO Dexfenfluoramina Redux Diomeride 15-30 Fluoxetina Prozac 20-60 Inhib. Recaptura de SER MEDIANO Sertralina Artruline Zoloft 50-200 Topiramato Topamax 100-1000 GABAergico y anti-glutaminérg. ?

OTROS FÁRMACOS Efedrina Cafeína DROGA Retiro de su aprobación NOMBRE COMERC. Aprobación por la FDA Retiro de su aprobación Efecto secundario para su retiro BIBLIOGRAFÍA Efedrina (Pseudo o Sulfato) Efedra Ma-Huang ? 09-1999 (por EMEA) 12-2003 (FDA) Adicción Hipert Pulmonar Miocarditis Muerte Int J Obes 1992; 16: 269 Cafeína Varios No Insomnio, HTA, Nerviosismo, Infarto, Strok y Muerte Am J Clin Nutr 1992; 55: 246

Presente de la Farmacoterapia en la Obesidad Dr. Guillermo Fanghänel

SEROTONINÉRGICOS  Saciedad SIMPATICOMIMÉTICOS SEROTONINÉRGICOS  Saciedad DROGA NOMBRE COMERC. CATE GORÍA DOSIS mg/día MECANISMO DE ACCIÓN PLAZO DE TX Sibutramina Raductil Meridia III 10-15 Inhib. Recaptura de SER y NA LARGO

STORM: Cambios promedio de peso durante las fases de pérdida de peso y mantenimiento del peso en un periodo de 2 años (pacientes que terminaron el estudio) Kg 108 102 100 98 96 94 92 90 88 104 12 2 4 6 8 10 14 16 18 20 22 24 Placebo Sibutramina Mes

Eventos Adversos Más Comunes Sibutramina Placebo Boca Seca 14 10 Aumento de TA 5 11 Taquicardia 5 1 Constipación 5 - Insomnio 2 - Infección de Vías Urinarias 1 2 Cefalea 1 1 Hipersomnia 1 1

OTROS FÁRMACOS Orlistat DROGA PLAZO DE TX Xenecal III 120-360 LARGO NOMBRE COMERC. CATE GORÍA DOSIS mg/día MECANISMO DE ACCIÓN PLAZO DE TX Orlistat Xenecal III 120-360 Inhibidor de las Lipasas LARGO

Orlistat: Mecanismo de Acción1, 2 Inhibición de las lipasas por orlistat bloquea la absorción de la grasa en la dieta2 La grasa que no se absorbe se excreta en las heces (hasta un tercio de la grasa ingerida)2 1. Zhi J. J Clin Pharmacol. 1995;35:1103-1108. 2. Zhi J. Clin Pharmacol Ther. 1994;56:82-85.

Cambio % promedio a partir del Peso Inicial a los 2 Años Orlistat: Eficacia Cambio % promedio a partir del Peso Inicial a los 2 Años u -1 l u u l l -2 Dieta + placebo (n=234) u l Cambio % de Peso u l l l l l l -4 l l u l l l l u Dieta + orlistat 120 mg tid (n=240) u l l -6 l u u u u * u u u -8 u u u u u u -10 -4 4 8 12 16 20 24 28 36 44 52 64 72 80 88 96 104 Dieta Hipocalórica Dieta "Eucalórica" Semana *P<0.0001 Datos de Archivo Roche Laboratories, Inc.

Orlistat: Efectos Indeseables Durante el primer año de tratamiento los eventos comunmente observados fueron: % “Manchado oleoso” 27 Flatos con descarga 24 Urgencia fecal 22 Heces oleosas 20 Evacuaciones oleosas 12 Defecación incrementada 11 Incontinencia fecal 8 Committee for Proprietary Medicinal Products www.eudra.org/emea.html

FUTURO TERAPÉUTICO DE LA OBESIDAD PARA UN NUEVO MILENIO

FUTURO TERAPÉUTICO DE LA OBESIDAD PARA UN NUEVO MILENIO A) NEUROENDOCRINA B) INMUNOGENETICA GFS, 2003

FUTURO TERAPÉUTICO DE LA OBESIDAD PARA UN NUEVO MILENIO B) MECANISMO DE ACCIÓN NEURO-ENDOCRINA

Futuro Neuro-Farmacológico en la Obesidad Agonistas Factor Neurotrófico Ciliar o Análogos GLP-1 Sensibilizadores o miméticos de Insulina Leptina, análogos o sensibilizadores Agonistas del receptor de Melanocortina-4 Agentes serotoninérgicos, Dopamina o Noradrenalina Antagonoistas Antagonistas de los receptores endo-cannabinoides Inhibidores de la síntesis de ácidos grasos Antagonistas de Ghrelina Antagonistas del receptor de la hormona concentradora de melanina Antagonistas del receptor del Neuropepido Y Inhibidores de la Tirosina-Fosfoquinasa-1B Korner: J Clin Invest, Volume 111(5).March 2003.565-570

FUTURO TERAPÉUTICO DE LA OBESIDAD PARA UN NUEVO MILENIO B) MECANISMO DE ACCIÓN INMUNO - GENÉTICO

Futuro Inmuno-Genético en la Obesidad ANTICUERPOS CONTRA LOS ANTIGENOS DE SUPERFICIE DE LOS ADIPOCITOS ANTISUERO POLICLONAL DE DESTRUCCION DE ADIPOCITOS Flint DJ. et. al. Int J Obes Relat Disord 1999; 23 (Suppl): S17 INHIBIDORES DE LA DIFERENCIACION DE LOS DE ADIPOCITOS Stankoff B et. al. J Neurosci 2002; 22: 9221-7 Zvonic S et. al. J Biol Chem 2002; in prenss

Realidad. OBESIDAD Análogos Inmuno Bloq. Antag. ? ? Genética ? Enzimas ? ? Inmuno Proteínas

Caso Clínico 3 Tema: OBESIDAD

Resumen: Hombre de 34 años, director general de una empresa transnacional, con familiares por rama materna (madre y abuela) con diabetes mellitus y padre con hipertensión arterial y con antecedente de infarto al miocardio. A partir de los 28 años deja de realizar ejercicio e inicia aumento de peso progresivo hasta la actualidad. Tabaquismo positivo de 1 cajetilla al día. Alcoholismo frecuente sin llegar a la embriaguez. Reconoce que su alimentación es muy desordenada, abundante en grasas de origen animal y poco contenido de fibra. A la exploración se encuentra TA de 130-90, FC de 88 x´, FR 22 x´, Talla de 170 mts., peso de 87 Kg., medición de cintura de 104 cm. Sin otro dato importante. Exámenes de laboratorio relevantes con glucosa 108 mg/dl, ac úrico 7.2 mg/dl, colesterol total de 232 mg/dl, triglicéridos 246 mg/dl, HDL 34 mg/dl y LDL 170 mg/dl.

REACTIVO 1 En el paciente cual es su IMC en Kg/m2 A) 26.3 B) 28.7 C) 29.1 D) 30.1 E) 34.8 REACTIVO 2 Por la medición de cintura la obesidad representa un riesgo cardiovascular A) Bajo B) Moderado C) Alto D) Mórbido E) Sin importancia

REACTIVO 3 Es probable que el paciente este iniciando con A) Un enfisema pulmonar B) Una angina inestable C) Una cardioangioesclerosis D) Una miocarditis metabólica E) Un Síndrome metabólico REACTIVO 4 La principal indicación terapéutica que UD. iniciaría es A) Dieta hipoproteica B) Cambio de estilo de vida C) Proponerle cirugía bariatrica D) Farmacológica E) Apoyo psicológico

REACTIVO 5 Las medidas que UD. indica deberán tener como objetivo inicial la baja de peso en A) 1% B) 3% C) 5% D) 10% E) 15%

GRACIAS

Dra. Leticia Sánchez-Reyes HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO Aspectos Epidemiológicos de la DIABETES MELLITUS Dra. Leticia Sánchez-Reyes HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

Panorama Mundial de la DIABETES MELLITUS

Costo directo de la diabetes mellitus tipo 2 en USA. Chan JM et al Costo directo de la diabetes mellitus tipo 2 en USA. Chan JM et al. Diabetes Care 1994; 17: 961-969.

Panorama en Latino-America de la DIABETES MELLITUS

(Fuente: World health statics annual, WHO vol. 1978 – 1985) 48.6 48.2 37.9 28.1 22 18.8 16.7 14.8 13 12.4 12.1 11.4 9.1 8.4 7.2 5.2 5 4.9 4.3 3.9 3.2 1.9 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Trinidad y T. Barbados Bermuda PuertoRico Uruguay Argentina E.U.A. Canada Chile Paraguay Venezuela Costa Rica Colombia Rep. Dominicana Guatemala Ecuador El Salvador Nicaragua Honduras Mortalidad por Diabetes Mellitus en America (Fuente: World health statics annual, WHO vol. 1978 – 1985) Tasa/100 mil personas

Aschner P. Diabetes Trends in Latin America Diabetes Metab Res Rev 2002 Sep-Oct 18 Suppl 3: S27-31 La prevalencia de DM-2 en Latino America es de 1.2 a 8% 2. Alta prevalencia en zonas urbanas, con una incremento en su expectativa de 38% en los próximos 10 años 3. Comparado con un estimado del 14% en la población total 4. Se espera que para 2005 podria tener America Latina el doble de casos que E.U., Canada o Europa 5. El diagnóstico ocurre tarde con alta prevalencia de complicaciones crónicas, lo que representa un alto costo en salud

Estudio transverso cruzado de 1991 a 1997 en sujetos de 60 a 96 años Tucker KL, Bermudez OI, Castañeda C. Am J Public Health 2000 Aug 90: 1288-93 Estudio transverso cruzado de 1991 a 1997 en sujetos de 60 a 96 años 379 Puertoriqueños, 113 Dominicanos y 164 Blancos No-Hispánicos de USA La prevalencia fue de 38%, 35% y 23% respectivamente Además el control, utilizando muestra de HbA1c, fue más pobre en los sujetos estudiados en las islas caribeñas

Prevalencia de limitación funcional e Tucker KL, Falcon M, Bianchi A, Cacho E, Bermudez OI. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000 Feb; 55: 90-7 Prevalencia de limitación funcional e incapacidad en personas mayores de Puerto Rico, República Dominicana y Blancos No-Hispánicos de USA 3. Se encontró incapacidad en el 75%, 73% y 64% respectivamente Las condiciones asociadas fueron: Tabaquismo, alcoholismo, diabetes, obesidad, problemas respiratorios y depresión

Panorama de la DIABETES MELLITUS en México

Defunciones registradas de diabetes respecto al total 1999. % Fuente: OMS/CNVE.SSA

Mortalidad por Diabetes Mellitus en México1922 - 1999 2.5 2.7 4.2 4.8 8.0 15.5 21.9 30.8 37.4 38.0 43.3 46.5 10 20 30 40 50 1922 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1996 1997 1998 1999 Tasa/100 mil A ñ o Fuente: .Elaboró CNVE.SSA

Cinco Principales Causas de Muerte México 1950 - 2000 Fuente:INEGI/Elaboró CNVE.SSA 1950 2000 Defunciones % 5 10 20 15 Diarreas Neumonías Enf . 1ª Infancia Accidentes y Violencias Paludismo Diabetes Cáncer . Corazón Cirrosis

EVOLUCIÓN DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE DEFUNCIÓN MORTALIDAD EN MÉXICO EVOLUCIÓN DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE DEFUNCIÓN 1970 1980 1990 2000 1 NEUMONÍA ACCIDENTES CARDIOPATÍAS CARDIOPATÍAS 2 DIARREAS GASTROENTERITIS TUMORES TUMORES 3 ACCIDENTES NEUMONÍA ACCIDENT ES DIABETES 4 CARDIOPATÍAS CARDIOPATÍAS DIABETES ACCIDENTES 5 PERINATALES TUMORES PERINATALES HEPATOPATÍAS 6 TUMORES E.V.C. NEUMONÍAS E.V.C. 7 E.V.C. CIRROSIS GASTROENTERITIS PERINATALES 8 SARAMPIÓN DIABETES E.V.C. NEUMONÍA 9 CIRROSIS HOMICIDIOS CIRROSIS HOMICIDIOS 10 TUBERCULOSIS BRONQUITIS HOMICIDIOS BRONQUITIS

Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular en Individuos de mayores 20 años de Edad en México Hipercolesterolemia 9.0% Hipertensión arterial 30. 05%** Sedentarismo(2) 55.0% Diabetes 10.9%** Alcoholismo(1) 66.0% Obesidad 46.3%** Tabaquismo 25.0% Consumo excesivo de sal(3) 75.0% Fuente: ENEC 1993* Y ENSA 2000** (1) más de 30 ml al día. (2) falta de actividad física de manera habitual. (3) más de 6 gramos al día.

Comparación regional de prevalencias de Diabetes según ENEC 93 y ENSA 2000 ENEC 1993 Nacional: 8.2% ENSA 2000 Nacional: 10.9% Fuente: ENEC 1993 > 140 mg/dl Fuente: ENSA 2000 > 126 mg/dl

Prevalencia de la Diabetes México ENSA 2000 % 100 10.7 80 60 Desconoce que tiene la enfermedad 89.1 Sabe que tiene la enfermedad 40 20 Con diabetes Sin diabetes Fuente: CNVE/ SSA/ ENSA 2000. Información preliminar

Prevalencia de Diabetes según Indice de Masa Corporal México % 16 ENEC 93 14.0 14 12 11.2 10 7.4 8 % 6 ENSA 2000 4.1 80 4 69.5 70 2 60 50 < 25 25 - 29.9 30 - 34.9 > 35 40 I M C 30 20 10.7 10 7.3 < 25 25 - 26.9 27 y más Fuente: DGE / INNSZ / ENEC, 1993 CNVE/ SSA/ ENSA 2000. Información preliminar I M C

Transición Demográfica Años de edad 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 y más 20 a 29 < 10 10 a 19 Esperanza de vida: 75 años % % 20 15 10 5 5 10 15 20 Hombres Mujeres 1970 2000 2050 Fuente: CONAPO.

Prevalencia de diabetes según grupo de edad México % Grupo de Edad 5 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 Hallazgo Encuesta Dx Previo 0.5 1.1 1.7 5.1 8.4 13.1 17.1 20.9 21.4 26.1 2.2 0.2 0.3 0.6 0.8 0.9 2.9 3.5 4.9 4.8 8.3 6.1 11.0 5.0 15.9 4.7 16.7 6.4 19.7 ENEC 93 30 25 20 15 ENSA 2000 10 5 10 15 20 25 30 35 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70 y más Hallazgo encuesta Dx previo 2.5 2.6 4.7 8.1 12.8 17.4 22.2 28.6 30.7 28.4 23.1 % 2.2 0.3 1.4 1.2 3.1 1.6 4.8 3.3 7.3 5.5 8.3 9.1 10.1 12.1 11.7 16.9 11.9 18.8 9.9 18.5 6.7 16.3 Grupo de Edad Fuente: DGE / INNSZ / ENEC, 1993 CNVE/ SSA/ ENSA 2000. Información preliminar

Evolución de la prevalencia de diabetes tipo 2 de 1993 al 2000 y su relación con factores de riesgo coronario en una población de trabajadores de una Institución de salud. ESTUDIO PRIT FANGHANEL G, SÁNCHEZ-REYES L, BERBER A. SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

Conocer la prevalencia de diabetes Objetivo Conocer la prevalencia de diabetes tipo 2 y su relación con algunos de los factores de riesgo de enfermedad coronaria en trabajadores del Hospital General de México, para apoyar medidas de prevención secundaria

Se estudiaron a 5355 trabajadores del Hospital General de México, Material y Método Se estudiaron a 5355 trabajadores del Hospital General de México, como parte de un programa realizado entre 1993 y el 2000 denominado Estdio “PRIT”

Estudio PRIT Los criterios para definir diabetes fueron: Conocerse diabético Glucosa de ayuno de > 126 mg/dl Glucosa de ayuno entre 110 y 125 mg/dl con carga de glucosa positiva a las 2 hs. ( > 200 mg/dl)

COMPARACIÓN DE PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO EN EL ESTUDIO PRIT DE 93-94 / 96-97 / 99-00 (n= 2463 vs. 1338 vs. 1554) PORCENTAJE -

COMPARACIÓN DE PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO EN EL ESTUDIO PRIT DE 93-94 / 96-97 / 99-00 (n= 2463 vs. 1338 vs. 1554) PORCENTAJE -

- - - INCREMENTO: 22.6 11.1 35.9 44.5 28.0 20.1 - 6.6 % PORCENTAJE COMPARACIÓN DE PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO EN EL ESTUDIO PRIT DE 93-94 / 96-97 / 99-00 (n= 2463 vs. 1338 vs. 1554) INCREMENTO: 22.6 11.1 35.9 44.5 28.0 20.1 - 6.6 % PORCENTAJE 96-97 - - -

EVOLUCIÓN DE LA PREVALENCIA DE DIABETES TIPO 2 POR EDAD DE 1994 AL 2000. ESTUDIO PRIT

Módelo para la Prevención y Control AREAS DE INTERVENCION PREVENCION PRIMARIA I n d i v i d u o s S i n ECNT I n d i v i d u o s Sin ECNT 1 DETECCION Y DIAGNOSTICO ECNT N o i d e n t i f i c a d a ECNT I d e n t i f i c a d a 2 ACCESO Y UTILIZACION DE LOS SERVICIOS ECNT N o t r a t a d a ECNT T r a t a d a 3 CALIDAD DE LA ATENCION M a n e j o I n a d e c u a d o d e l a ECNT M a n e j o A d e c u a d o d e l a ECNT 4 (F. Vinicor, Cdc, Atlanta, USA. Seminario Internacional de Diabetes Mellitus, 4 - 5 Nov. Mexico D.F. 1996).

Los Problemas de Salud en México y el Mundo Transición nutricional: Al inicio del siglo XXI más personas morirán por problemas de sobrepeso y obesidad que por desnutrición. Cada 5 seg se da en el mundo una nueva infección por VIH. Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis. En un año casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial. Cada hora en México mueren ocho personas por enfermedades del corazón, cinco personas por diabetes y cuatro por neoplasias. Fuente: CDC, OMS, NHANES y CNVE.

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS DEFINICION: Grupo de enfermedades metabólicas, caracterizado por hiperglucemia como resultado de: Defectos en la secreción de insulina Defectos en la acción de la insulina Hiperglucemia crónica se asocia a largo plazo a complicaciones como disfunción y falla en varios órganos

DIABETES MELLITUS CLASIFICACION: 1979 la Asociación Americana de Diabetes publicó la primera clasificación 1980 se realizó una revisión exhausta y las modificaciones pertinentes a dicha clasificación. Reconociendo cinco subtipos: Diabetes Mellitus insulino dependiente Diabetes Mellitus insulino no dependiente Diabetes gestacional Diabetes relacionada a malnutrición Otros tipos

DIABETES MELLITUS CLASIFICACION: Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 1998 se realizaron algunas consideraciones: Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes Gestacional Otros tipos

DIABETES MELLITUS CLASIFICACION: El término Diabetes Mellitus insulino dependiente y no dependiente se abolieron Se clasificaba según el tratamiento no así la etiología Diabetes tipo 1 y tipo 2

DIABETES MELLITUS CLASIFICACION: Diabetes tipo 1 Destrucción primaria de las células ß del páncreas Predisposición a cetoacidosis Procesos autoinmunes y aquellos cuya etiología se desconoce

DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 (Destrucción de las células ß del páncreas) Procesos autoinmunes Infancia y adolescencia Otras enfermedades autoinmunes Anticuerpos: anti células del islote anticuerpos anti insulina ácido glutámico descarboxilasa anticuerpos anti tirosin fosfatasa HLA DQA y DRB Dependientes de insulina

DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 1 (Destrucción de las células ß del páncreas) Diabetes idiopática Pequeño grupo Insulinopénicos dependientes de insulina SIN evidencia de autoinmunidad SIN asociación con HLA

DIABETES MELLITUS Diabetes tipo 2 Mayor prevalencia Resistencia a la insulina Secreción inadecuada - relativa deficiencia. >obesos o tienen una distribución anormal de la grasa de predominio abdominal Incidencia > edad, obesidad y sedentarismo Predisposición genética + frecuente en mujeres DG, hipertensión y dislipidemia Diagnóstico tardio

DIABETES MELLITUS Dibetes Mellitus - malnutrición Reclasificó: Enfermedad del páncreas exócrino

DIABETES MELLITUS OTROS TIPOS Defectos genéticos de la célula ß Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedad del páncreas exócrino Endocrinopatías Drogas y químicos inductores de diabetes Infecciones Síndromes genéticos asociados a diabetes

DIABETES MELLITUS OTROS TIPOS Defectos genéticos de la célula ß Autosómico dominante Hiperglucemia a temprana edad Disminución de la secreción de insulina con mínimos defectos o sin ellos en su acción Mutaciones cromosómicas: 12 (factor de transcripción hepática), 7p (defecto en la molécula de la glucocinasa) y 20q (mutación en el HNF-4æ). Proinsulina – insulina Insulina mutante

DIABETES MELLITUS OTROS TIPOS Defectos genéticos en la acción de la insulina Poco frecuente Trastornos metabólicos: Hiperinsulinemia Hiperglucemia moderada - Diabetes severa Acantosis nigricans Mujeres: virilazación, ovarios poliquísticos Ejemplo: Leprechaunismo y Sx. de Rabson-Mendenhall

DIABETES MELLITUS OTROS TIPOS Enfermedad del páncreas exócrino Mecanismos que condicionen disminción de las células ß del páncreas. Procesos que involucren al páncreas: Pancreatitis Infecciones Pancreatectomía Cáncer Fibrosis quística Hemocromatosis

OTROS TIPOS DIABETES MELLITUS Endocrinopatías  hormonas contrareguladoras de la insulina Hiperglucemia relativa - la secrción de insulina Ejemplo: Somatostatinoma y aldosteronoma

DIABETES MELLITUS OTROS TIPOS Drogas y químicos No producen diabetes por si mismos, pueden precipitarla en individuos con resisitencia a la insulina Predisponen a la destrucción de las células ß del páncreas Vacor y pentamidina Alteran la función de la insulina Acido nicotínico y glucocorticoides Condicionar a la producción de anticuerpos contra las células ß Interferon alfa

OTROS TIPOS DIABETES MELLITUS Infecciones Virus asociados a la destrucción de las células ß del páncreas Rubeola congénita (HLA y marcadores característicos de diabetes tipo 1) Coxsackie-virus B Citomegalovirus Adenovirus Parvovirus

OTROS TIPOS DIABETES MELLITUS Otros síndromes genéticos asociados Tienen una mayor incidencia de presentar DM Síndrome de Down Síndrome de Klinefelter Síndrome de Turner Síndrome de Wolfram (autosómico recesivo por deficiencia de insulina – ausenica de células ß del páncreas).

DIABETES GESTACIONAL DIABETES MELLITUS Intolerancia a la glucosa que se diagnostica por primeras vez durante el embarazo.

DIABETES GESTACIONAL DIABETES MELLITUS La importancia del diagnóstico radica en establecer el tratamiento adecuado de manera oportuna para disminuir la morbi-mortalidad asociada.

DIABETES GESTACIONAL DIABETES MELLITUS ¿A quiénes se debe de estudiar? Toda mujer embarazada Factores de riesgo: Obesidad Antecedentes DG Glucosria AHF diabetes

DIABETES GESTACIONAL DIABETES MELLITUS ¿Cuándo? Desde la primera cita Glucosa plasmática en ayuno > 126 mg/dl Glucosa al azar > 200 mg/dl Curva de tolerancia a la glucosa con cargas de 75 o 100 gramos de glucosa oral Reevaluadas 24 – 28 semana de gestación

DIABETES MELLITUS DIABETES GESTACIONAL Curva de tolerancia a la glucosa 100 gr de glucosa Inicial 95 mg/dl 1 hr 180 mg/dl 2 hr 155 mg/dl 3 hr 140 mg/dl 75 gr de glucosa Inicial 95 mg/dl 1 hr 180 mg/dl 2 hr 155 mg/dl

DIABETES GESTACIONAL DIABETES MELLITUS Seis semanas después de finalizado el embarazo se debe de reclasificar: Diabetes Intolerancia a la glucosa Normoglucémicas

Como detectar la diabetes American Diabetes Association Recomienda: Glucosa en ayuno Alternativas ?: Glucosa al azar Cuestionarios Hemoglobina A1c CTOG

Utilidad de la Glucosa al Azar Tamizaje: En la población general, la medición de glucosa al azar tiene relativamente un valor predictivo positivo bajo Sin embargo, en poblaciones con riesgo mayor de diabetes, la glucosa capilar al azar puede ser útil1 El riesgo de diabetes puede predecirse por la glucosa plasmática al azar2 The American Diabetes Association recommends use of fasting glucose measurements to diagnose diabetes, while the World Health Organization recommends use of the 2 hour oral glucose tolerance test for diagnosis. Both organizations accept a random glucose >200 mg/dl with symptoms on two occasions (unless unequivocal hyperglycemia with metabolic decompensation is present). There is currently considerable discussion regarding the impact of using fasting glucose alone to diagnose diabetes. Multiple reports have demonstrated that use of fasting glucose alone may significantly underestimate the true prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance as defined by a 2-hr OGTT (Resnick et al., 2000; Larsson et al, 2000; Mannucci et al., 1999). Random glucose measurements are not recommended by American Diabetes Association for diabetes screening in the general population because the positive predictive value is relatively low. However, in populations with increased risk for diabetes, several reports have concluded that random capillary glucose measures are useful for screening (Qiao et al., 1995; Puavilai et al., 2001). Further, epidemiological data have shown that risk of future diabetes can be predicted based on random plasma glucose (e.g. random glucose  6.1 mmol/L [110 mg/dl] is associated with ~2.7-fold greater incidence of future diabetes compared to those with random glucose < 6.1 mmol/L (Wannamethee and Shaper, 1999) Random glucose measurements are inherently more variable than are fasting samples; however, they can provide useful information. The analyses of the random glucose measurements in the clinical trials database presented here were not intended to diagnose or to screen for diabetes or impaired glucose tolerance in the treatment groups. The random glucoses were used as a tracking variable to assess in a relatively large population trends in glycemia over time in different treatment groups. References: Resnick HE, et al., Diabetes Care. 23(2):176-80, 2000; Larsson F, et al., Diabetologia 43(10):1224-1228, 2000; Mannucci E et al., Diabetic Medicine. 16(7):579-85, 1999; Qiao Q, et al., Scand J Clin Lab Invest. 55(1):3-8, 1995; Puavilai G, et al., Diab Res Clin Prac 51:125-131, 2001; Wannamethee SG and Shaper AG. Diabetes Care. 22(8):1266-72, 1999 Qiao et al., 1995; Puavilai et al, 2001; Rolka et al 2001; Wannamethee, Shaper, 1999.

Diabetes Factores de Riesgo y Síntomas Historia Familiar Grupo Étnico Sobrepeso (obesidad central) Inactividad Física Hipertensión Baja HDL/Altos TG PCOS Diabetes gestacional o nacimiento de niño > 4 kg Historia de IGT o glucosa en ayuno > 110 mg/dl Síntomas y Signos Fatiga Infecciones frecuentes (piel, IVU, cándida, micosis) Sed excesiva Poliuria Nicturia Visión borrosa Pérdida de peso inexplicable Acanthosis nigricans Retinopatía, neuropatía, nefropatía, vascular.

Cuestionario de Tamizaje de Diabetes Pregunta Puntos Mujer con un bebé de más de 4 kg Uno o más hermanos con diabetes Uno o más padres con diabetes BMI > 27 kg/m2 Edad 45-64 Edad < 65 años y poca o nula actividad física Edad > 65 años 1 5 9 “Positivo” > 10 puntos; Sensibilidad 78% con 50% especificidad Rolka. Diabetes Care. 24:1988-1903, 2001.

Utilidad de las mediciones aleatorias de Glucosa Aunque las mediciones aleatorias de glucosa son más variables: The American Diabetes Association recommends use of fasting glucose measurements to diagnose diabetes, while the World Health Organization recommends use of the 2 hour oral glucose tolerance test for diagnosis. Both organizations accept a random glucose >200 mg/dl with symptoms on two occasions (unless unequivocal hyperglycemia with metabolic decompensation is present). There is currently considerable discussion regarding the impact of using fasting glucose alone to diagnose diabetes. Multiple reports have demonstrated that use of fasting glucose alone may significantly underestimate the true prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance as defined by a 2-hr OGTT (Resnick et al., 2000; Larsson et al, 2000; Mannucci et al., 1999). Random glucose measurements are not recommended by American Diabetes Association for diabetes screening in the general population because the positive predictive value is relatively low. However, in populations with increased risk for diabetes, several reports have concluded that random capillary glucose measures are useful for screening (Qiao et al., 1995; Puavilai et al., 2001). Further, epidemiological data have shown that risk of future diabetes can be predicted based on random plasma glucose (e.g. random glucose  6.1 mmol/L [110 mg/dl] is associated with ~2.7-fold greater incidence of future diabetes compared to those with random glucose < 6.1 mmol/L (Wannamethee and Shaper, 1999) Random glucose measurements are inherently more variable than are fasting samples; however, they can provide useful information. The analyses of the random glucose measurements in the clinical trials database presented here were not intended to diagnose or to screen for diabetes or impaired glucose tolerance in the treatment groups. The random glucoses were used as a tracking variable to assess in a relatively large population trends in glycemia over time in different treatment groups. References: Resnick HE, et al., Diabetes Care. 23(2):176-80, 2000; Larsson F, et al., Diabetologia 43(10):1224-1228, 2000; Mannucci E et al., Diabetic Medicine. 16(7):579-85, 1999; Qiao Q, et al., Scand J Clin Lab Invest. 55(1):3-8, 1995; Puavilai G, et al., Diab Res Clin Prac 51:125-131, 2001; Wannamethee SG and Shaper AG. Diabetes Care. 22(8):1266-72, 1999 Más de una o dos horas después de la última comida la glucosa debe ser menor a 120 mg/dl Rolka. Diabetes Care. 24:1988-1903, 2001.

Como Diagnosticar Diabetes: Revisión de Umbrales de Glucosa Glucosa Interpretación de acuerdo a ADA1 mg/dL mmol/L 110 6.1 Límite normal alto de glucosa plasmática 120 6.7 Glucosa capilar al azar sugiere evaluación posterior2 126 7.0 Glucosa plasmática en ayuno diagnóstica de DM* 200 11.1 Glucosa plasmática al azar diagnóstica de DM** This slide reviews clinically relevant thresholds used in interpreting blood glucose results. These are derived from recommendations of the American Diabetes Association, and several were used to assess potential clinically important elevations of random glucose in the present data set. Normally fasting plasma glucose is <110 mg/dl (6.1 mmol/L). Fasting plasma glucose at or above 126 mg/dl (7.0 mmol/L), if confirmed on repeat testing, is diagnostic of diabetes. 140 mg/dl (7.8 mmol/L) is an historically important threshold that was the cut-off on fasting plasma glucose for diagnosis of diabetes before it was lowered to 126 mg/dl. Elevation of plasma glucose 140 mg/dl (but <200 mg/dl) indicates "impaired glucose tolerance" and elevated risk of developing diabetes. The ADA recommends further evaluation of a fingerstick (whole blood) glucose concentration above the 140 mg/dl threshold. Elevations of random plasma glucose at or above 160 mg/dl (8.9 mmol/L) are a positive screening result for diabetes; while certainly not specific for a diagnosis, these should be followed up with a fasting determination on another day. A random plasma glucose level of 200 mg/dl (11.1 mmol/L) or above is suggestive of diabetes mellitus if symptoms of diabetes are present. Background: Any single abnormal glucose value should be confirmed on a subsequent day, preferably with a fasting plasma glucose. Fasting values between 110 and 126 mg/dl (6.1-7.0 mmol/L) are intermediate elevations ("impaired fasting glucose") suggesting higher risk for developing diabetes. An elevation of plasma glucose to  140 mg/dl (7.8 mmol/L) (but <200 mg/dl) indicates "impaired glucose tolerance" and elevated risk for developing diabetes. The ADA recommends further evaluation of a fingerstick (whole blood) fasting glucose at or above the 140 mg/dl threshold. Glucose at or above 200 mg/dl (11.1 mmol/L) at 2 hours on the glucose tolerance test supports diagnosis of diabetes. Hemoglobin A1C determinations give more longitudinal information about glycemic control, but are more useful for following patients with established diagnosis than for screening new cases. Reference: American Diabetes Association: Screening for Type 2 Diabetes (Position statement) Diabetes Care 23:Supplement 1, 2000. * Con confirmación posterior ** Con síntomas, requiere confirmación o hiperglucemia severa 1 American Diabetes Association. Diabetes Care. 23(suppl 1):S5-24, 2002. 2 Rolka DB, et al. Diabetes Care. 24:1899-1903, 2001.

Diabetes Tipo 2: Objetivos del Tratamiento Corregir síntomas de hiperglucemia Evitar complicaciones agudas: Cetoacidosis, Sindrome hiperglucémico hiperosmolar Reducir riesgo de manifestaciones tardías Microvasculares (Retinopatía, Nefropatía y Neuropatía) y Macrovasculares (Aterosclerosis: IAM, EVC y Periférica) Diabetes Care 24; Suppl.1, S20-22,2001

TRATAMIENTO DE LA DM TIPO 2 1.- EDUCACION 2.- CAMBIO EN EL ESTILO DE VIDA 3.- AUTOMONITOREO 4.- DIETA (ALIMENTACION) 5.- EJERCICIO 6.- FARMACOTERAPIA ORAL 7.- TRATAMIENTO COMBINADO 8.- INSULINA

PLAN DE ALIMENTACION EJERCICIO TRATAMIENTO MEDICO DIABETES MELLITUS PLAN DE ALIMENTACION EJERCICIO TRATAMIENTO MEDICO

METAS DEL PLAN DE ALIMENTACION APORTE CALORICO ADECUADO MEJORAR EL ESTADO DE SALUD MANTENER CIFRAS DE LIPIDOS MANTENER CIFRAS DE HbA1c PREVENIR, RETARDAR, TRATAR COMPLICACIONES CONTROL DE PESO

METAS DEL PLAN DE ALIMENTACION APORTE CALORICO ADECUADO a) Peso corporal b) Estado fisiológico c) Edad d) Sexo e) Estado de salud

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PROTEINAS 10 - 20 % GRASAS =< 30 % HIDRATOS DE CARBONO AJUSTE

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PROTEINAS 1.2 g / kg 0.8 g / kg 0.6 g / kg 50 % vegetal y 50 % animal

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES GRASAS SATURADAS <10 % POLINSATURADAS 10% MONOINSATURADAS ( ajuste) COLESTEROL =< 300 mg / día

HIPOGLUCEMIA DURANTE INMEDIATAMENTE DESPUES VARIAS HORAS DESPUES NUTRICION Y EJERCICIO HIPOGLUCEMIA DURANTE INMEDIATAMENTE DESPUES VARIAS HORAS DESPUES

SUPLEMENTACION CON HIDRATOS DE CARBONO NUTRICION Y EJERCICIO SUPLEMENTACION CON HIDRATOS DE CARBONO INTENSIDAD DURACION NIVELES DE GLUCOSA

NUTRICION Y EJERCICIO CONTROL METABOLICO ANTES DEL EJERCICIO MONITOREO DE GLUCOSA ANTES Y DESPUES DEL EJERCICIO CONSUMO DE ALIMENTOS

NUTRICION Y EJERCICIO SINCRONIZAR APLICACIÓN DE INSULINA CON INGESTA SITIO DE APLICACIÓN DE LA INSULINA

REQUERIMIENTOS CALORICOS FUNDACION DE DIABETES MANTENIMIENTO DE PESO HOSPITALIZADO 24.2 Kcal / Kg P. Actual ACT.SEDENTARIA 28.6 Kcal / Kg P. Actual ACT. MODERADA 33 Kcal / Kg P. Actual ACT. FUERTE 44 Kcal / Kg P. Actual REDUCCION GRADUAL 17.6 Kcal / Kg P. Actual

PREVENCION DE HIPOGLUCEMIA O HIPERGLUCEMIA ANTES DEL EJERCICIO 1.- Estimar intensidad, duración y gasto de energía del ejercicio. 2.-Consumir un alimento 1 a 3 horas antes de practicar el ejercicio. 3.-Insulina a) Administrarla más de 1 hora antes del ejercicio. b) Disminuir dosis de insulina con pico actividad durante el ejercicio.

PREVENCION DE HIPOGLUCEMIA O HIPERGLUCEMIA ANTES DEL EJERCICIO 4.- Establecer control metabólico Glucosa <mg/dl agregar calorías extras antes del ejercicio. b) Glucosa 90 a 279 mg/ dl sin agregar extras c) Glucosa > 280 mg/ dl postergar el ejercicio

PREVENCION DE HIPOGLUCEMIA O HIPERGLUCEMIA DURANTE EL EJERCICIO 1.- Monitorizar la glucosa durante el ejercicio de larga duración. 2.- Aportar en forma adecuada la cantidad de líquidos perdidos. 3.- Agregar suplementos de hidratos de carbono 30 a 40 g en adultos y 15 a 25 g en niños, cada 30 minutos durante periodos de ejercicio prolongados

PREVENCION DE HIPOGLUCEMIA O HIPERGLUCEMIA DESPUES DEL EJERCICIO 1.- Monitorizar la glucosa sanguínea, incluso durante la madrugada 2.- Ajustar la terapia de insulina para disminuir la acción inmediata y la tardía 3.- Se puede requerir un aumento en la ingesta de calorías durante las 12 a 24 horas posteriores a la actividad , dependiendo de la intensidad y duración del ejercicio y el riesgo de hipoglucemia

HIPOGLUCEMIANTES ORALES ACTUALIZACIÓN EN HIPOGLUCEMIANTES ORALES Guillermo Fanghänel HGM-2004

INHIBIDOR DE  GLUCOSIDASAS MIGLITOL Las enzimas  - glucosidasas desdoblan los carbohidratos para facilitar su absorción. Miglitol disminuye y retarda la absorción intestinal de glucosa. Mooradian AO et al Drugs 1999;57:19

EFECTO SOBRE CONTROL GLUCEMICO INHIBIDOR DE  GLUCOSIDASAS MIGLITOL EFECTO SOBRE CONTROL GLUCEMICO Su efecto más importante se ha observado sobre los niveles de glucosa postprandial. Efecto más potente sobre sucrosa (97.1%) y sobre gluco-amilasa (96.7%). Johnston PS et al Diabetes Care 1998;21:409

INHIBIDOR DE  GLUCOSIDASAS MIGLITOL DOSIS Y FARMACOCINETICA Dosis recomendada entre 50 a 200 mg/preprandiales. Se absorbe por vía gastrointestinal y se distribuye en el espacio extracelular. Se excreta rápidamente por vía renal. Diastabol: tabletas de 50 y 100 mgs. (Lab. Sanofi-synthelabo) Mitrakou A et al Diab Med 1998;15:657

Otros Inhibidores de Alfa-Glucosidasa Emiglitate Sorbinil

SENSIBILIZADORES DE INSULINA TIAZOLIDINEDIONAS 1. NO SON SECRETAGOGOS DE INSULINA 2. INCREMENTAN LA SENSIBILIDAD PERIFERICA A LA INSULINA 3. DISMINUYEN LA RESISTENCIA 4. DISMINUYEN LA GLUCONEOGENESIS HEPATICA

TIAZOLIDINEDIONAS ANTECEDENTES 1975 SE CONOCE SU ESTRUCTURA 1978 SE SINTETIZA CIGLITAZONA (Takeda) 1982 SE SINTETIZA PIOGLITAZONA (Takeda) 1997 LANZAMIENTO DE TROGLITAZONA (Parke Davis) 1999 LANZAMIENTO DE ROSIGLITAZONA (SmithKline Beecham) 2000 LANZAMIENTO DE PIOGLITAZONA (Eli Lill)

TIAZOLIDINEDIONAS MECANISMO DE ACCION ACTUAN SOBRE LOS RECEPTORES PPAR  (RECEPTOR ACTIVADOR PARA LA PROLIFERACION DE LOS PEROXISOMAS  ) REGULANDO LA EXPRESION GENETICA DE GLUT 1 y 4 Braissant O et a., Endocrinology 1996;137:354

TIAZOLIDINEDIONAS EFECTOS METABOLICOS Restauran la habilidad de la insulina para suprimir producción hepática de glucosa. Mejoran la sensibilidad de la insulina en el tejido graso y muscular. Reducen indirectamente hiperinsulinemia. Restauran la regranulación de las células  en los islotes pancreáticos. Mejoran la glucotoxicidad. Schwartz S et a., NEJM 1998;338:861

TIAZOLIDINEDIONAS FARMACOCINÉTICA Se absorben rápidamente por intestino delgado (Rosi en 1 hr. y Pio en 2 hs.). Pioglitazona se retarda su absorción con los alimentos, y con Rosi es independiente. Rosiglitazona se metaboliza por el citocromo p-450 se elimina 66 % por orina y 25% por heces, Pioglitazona se metaboliza en hígado y se elimina 70% por bilis y 30% por orina Metabolitos pobremente activos de los dos.

TIAZOLIDINEDIONAS EFECTOS COLATERALES Disminución leve de Hb y Ht. Aumento de volumen plasmático por disminución de excreción renal de sodio. Edema periférico En forma aislada: astenia, cefalea, náuseas, discinesia, diarrea y edema distal. Como monoterapia no hay hipoglucemia, combinada con insulina o sulfonilureas si se puede presentar. Watkins P et al NEJM 1997;338:916

TIAZOLIDINEDIONAS INDICACIONES DM TIPO 2 CON: Falla a la dieta y al ejercicio. Con resistencia a la insulina. Con falla a otros hipoglucemiantes orales con cierto grado de reserva pancreática. Como terapia combinada con sulfonilureas, Metformina o Insulina.

TIAZOLIDINEDIONAS CONTRAINDICACIONES Pacientes con hepatopatía activa. Pacientes con transaminasas en suero (TGP) 1.5 veces por arriba del límite superior. Pacientes con insuficiencia cardíaca grado III a IV. Mujeres embarazadas o en lactancia.

TIAZOLIDINEDIONAS COMBINACIONES - CON SULFONILUREAS. Combinación lógica con resultados aún en estudio CON METFORMINA. Efecto aditivo a nivel periférico CON INSULINA. Pacientes con pobre reserva pancreática -CON GLINIDAS. Hiperglucemia post-prandial

TIAZOLIDINEDIONAS PRESENTACIONES COMERCIALES - ROSIGLITAZONA. (SmithKline Beecham) Nombre comercial AVANDIA Tabletas de 2, 4 y 8 mg. - PIOGLITAZONA. (Eli Lilly) Nombre comercial ZACTOS Tabletas de 15, 30 y 45 mg.

Otras Glitazonas Emiglitazona Pfizer MCC-555

NUEVOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES GLINIDAS Secretagogos de insulina no sulfonilureas. Agentes insulinotrópicos de rápido inicio y corta duración. Estimulan primera fase de secreción de insulina. Actuan sobre glucemia prandial temprana. Evitan hiperinsulinemia postprandial tardía

GLINIDAS MECANISMO DE ACCION Actúan sobre receptores de membrana específicos. Inhiben canales de K-ATP dependientes. Despolarización de membrana y apertura de canales de Ca. dependientes de voltaje. Influjo de Ca. Citoplasmático Estimula la exocitosis de insulina contenida en los gránulos.

GLINIDAS ESTRUCTURA BIOQUIMICA Repaglinida: (2 –etoxi-4-[2-oxi-2-[ ( isobutil-2 piperidi nobencil) amino]etil]- ácido benzoico derivado del ac. benzóico y análogo de la meglitinida. Nateglinida: N-[(trans-4-isopropylclohexyl)-carbonyl]-D phenylalanina . derivado del aminoácido D-fenilalanina. Metiglinida: Derivado del ac. succínico

GLINIDAS FARMACOCINÉTICA Absorción intestinal rápida y total Repaglinida se metaboliza en el hígado y se elimina por vias biliares. Nateglinida se metaboliza y excreta principalmente por vías urinarias Metabolitos inactivos. Incremento de Insulina: Nateglinida: inicio 4 min, pico max. 25 min. retorno a niveles basales a los 90 min. Repaglinida: inicio 30 min., pico max. 80 min. retorno a niveles basales a las 3 hrs Diabetes1999;48:suppl 1

GLINIDAS INDICACIONES EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE SE COMPRUEBE PRESENCIA DE RESERVA PANCREATICA CON HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL Diabetes Metab. 2000;26:2o-24 EFECTOS ADVERSOS HIPOGLUCEMIA POCO FRECUENTE 0.5% MINIMA GANANCIA DE PESO Int. J.Obes;24:s38-44

GLINIDAS DOSIS Y PRESENTACION ADMINISTRACION 10 a 20 min. PREPRANDIAL SI SE OMITE UN ALIMENTO, SE OMITIRA LA DOSIS CORRESPONDIENTE REPAGLINIDA: NOMBRE COMERCIAL: NOVONORM (Lab Piza- Novo Nordisk) COMPRIMIDOS DE 0.5, 1 y 2 mgs. DOSIS RECOMENDADA DE 0.5 a 4 mgs. PREPRANDIALES NATEGLINIDA: NOMBRE COMERCIAL. STARLIX (Lab. Novartis) DOSIS RECOMENDADA 60 A 120 mgs. PREPRANDIALES

Senaglinida Estructura: Mecanismo de acción: Dosis: Derivado de D-phenylalanine Mecanismo de acción: Predominantemente estimula la primera fase de secreción insulina Dosis: 90 mg tres veces al día Antes de los alimentos

Senaglinida Eficacia: Tolerancia: Rápido inicio de acción Reduce glucosa de ayuno y principalmente postprandial Disminuye HbA1c Tolerancia: Minima hipoglucemia Bien-tolerada

ANALOGOS DE AMILINA PRAMLITIDA La amilina es un péptido de 37 residuos de aminoácidos, producido por las células  del páncreas. Pramlitida se sintetiza al sustituir prolina en la posición 25, 28 y 29 de la amilina. Cooper IGS et al Biochem Biophys Acta 1989;1014:247

EFECTOS SOBRE CONTROL GLUCEMICO ANALOGOS DE AMILINA PRAMLITIDA EFECTOS SOBRE CONTROL GLUCEMICO Suprime en forma potente la liberación de glucágon. Contribuye a un cese casi absoluto de la producción hepática de glucosa. Retarda el tránsito intestinal de nutrientes al disminuir el vaciamiento gástrico. Kolterman OG et al Diabetes Care 1995;18:1179

Pramlitida Eficacia Clínica (Fase 6-III) Disminuye Glucosa Postprandial Modesta disminución de HbA1c y fructosamina Pequeña reducción de LDL-colesterol Pequeña reducción de peso corporal

DOSIS Y FARMACOCINETICA ANALOGOS DE AMILINA PRAMLITIDA DOSIS Y FARMACOCINETICA Dosis en estudio entre 30 y 100 mg/dl. Se absorbe en estómago. Alcanza niveles plasmáticos semejantes a amilina a 30 min. de su administración. Kong MF et al Diabetologia 1997;40:82

ANALOGOS DE GLUCAGON GLP - 1 Los GLP-1 son fragmentos de la molécula de proglucágon. Proglucágon es procesado en las células  del páncreas y transformado a glucágon en las células L del intestino delgado. En el intestino delgado se producen la glicetina, la oxitomodulina y las incretinas Dupre J et al Diabetes 1995;44:626

ANALOGOS DE GLUCAGON GLP - 1 Los GLP-1 y el polipéptido inhibidor gástrico son las incretinas fisiológicas más potentes y actúan como secretagogos de insulina. Dupre J et al Diabetes 1995;44:626

ANALOGOS DE GLUCAGON GLP - 1 Existen 2 tipos de GLP-1, las amidas 7-36 y la 7-37. Estas amidas se producen por las células del intestino delgado en respuesta a los alimentos. El GLP-1 (7-36) potencializa la acción de la insulina en forma independiente a la glucosa. Nauck MA et al Acta Diabetol 1998;35:117

ANALOGOS DE GLUCAGON GLP - 1 MECANISMO DE ACCION Aún en investigación. Hipótesis: Aumentan la concentración de acetil-CoA dependiente de ácidos grasos, lo que permite un aumento en la glucólisis aeróbica.

ANALOGOS DE GLUCAGON GLP - 1 OTROS EFECTOS Inhiben la producción de glucágon Disminuyen el vaciamiento gástrico En animales producen saciedad Disminuyen la ingesta de alimentos Gutzwiller JP et al Am J Physiol 1999;276:1541

EFECTOS SOBRE CONTROL GLUCEMICO ANALOGOS DE GLUCAGON GLP - 1 EFECTOS SOBRE CONTROL GLUCEMICO Actúan principalmente sobre glucosa de ayuno. Efecto leve en la glucosa post-prandial secundario al retraso en el vaciamiento gástrico. Holst JJ et al Ann NY Acad Sci 1998;11:336

ANALOGOS DE GLUCAGON GLP - 1 EFECTOS ADVERSOS Se ha reportado en administración intravenosa o subcutánea, náuseas y vómito siendo su presentación poco frecuente y pasajera.

• • • • • • • INSULINA I I I I I I ACTUALIZACION EN HIPOGLUCEMIANTES ORALES (LSR-2004) Alimentación Ejercicio ANALOGOS DE AMILINA Pramlitida ANALOGOS DE GLP-1 CELULA BETA INHIBIDORES DE LAS ALFA GLUCOCIDASAS Acarbosa Miglitol • • • • • • • SULFONILUREAS 1a. GENERACION: Tolbutamida Clorpropamida 2a. GENERACION: Glibenclamida Glipizida Gliclazida NUEVAS (?) Glimepirida • • • AMILINA • • • • INSULINA GLINIDAS Repaglinida Nateglinida Meglitinida 1a. FASE 2a. FASE BIGUANIDAS - Metformina INSULINA TIAZOLIDINEDIONAS Rosiglitazona Pioglitazona Ciglitazona Englitazona • • • • • • • GLUCOGENO Glucosa I I I I I I

Educación/nutrición/ejercicio/monitoreo Algoritmo farmacológico del paciente diabético tipo 2 con falla a la dieta Educación/nutrición/ejercicio/monitoreo Meta: FPG < 7 mmol/L (<126 mg/dl), HbA1c < 7.0% Otras opciones: Insulina Acarbosa Tiazolidinedionas Glinidas Si la intervención es efectiva continuar vigilancia c/ 3 meses Si no se logra la meta dar monoterapia con Sulfonilureas o metformina Si la intervención es efectiva continuar vigilancia c/ 2-3 meses Monoterapia inadecuada después de 4 a 8 semanas, añadir segundo agente oral Otras opciones: Insulina nocturna Terapia combinada efectiva continuar vigilancia c/ 2-3 meses Combinación no adecuada: Insulina nocturna 3er. Agente oral Monoterapia c/ insulina

NUEVOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES EN INVESTIGACIÓN AGENTES INSULINOTRÓPICOS BTS 67582 (1,1.dimethyl-2(2morfolinofenyl)guanidin-fumarato: Agente insulinotrópico potente de corta acción Estimula secreción de insulina bifásica, con un primer incremento transitorio e inmediato y un segundo transitorio y sustancial. Regula actividad de canales de K+e influjo de Ca2+ Disminuye 70% los productos amadori

NUEVOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES EN INVESTIGACIÓN SENSIBILIZADORES DE INSULINA BM13.0913 (Ac. Cárbónico  Activado): Agente no TZ. Que mejora la sensibilidad a la acción de la insulina en los tejídos periféricos incrementando la oxidación y captación de glucosa. BM17.074 (2,2-dicloro-12(p-clorofenil-dodecanoic-acid) Agente no TZ. Activador del PPAR con efecto hipoglucémico y reductor de lípidos séricos ( colesterol y triglicéridos). Aumenta la actividad de las enzimas de la  occidación. GW1929 ( Phenylacetato): Agonista PPAR no TZ. Que estimula la diferenciación celular, favorece la regeneración de los islótes pancreáticos y produce disminución tanto de glucosa como triglicéridos séricos.

Insulino-Terapia Temprana en la diabetes tipo 2 Dr. Guillermo Fanghänel Unidad de Factores de Riesgo Cardiovasculares, Hospital General de México

Factores de riesgo para la presentación de Diabetes Mellitus Previa identificación de intolerancia a la glucosa 2. Historia familiar de diabetes 3. Obesidad, especialmente central 4. Edad > de 45 años 5. Hipertensión 6. Dislipidemia 7. Previa diabetes gestacional Macrosomía 9. Factor étnico (ej. México- Americanos)

• • • • • • • INSULINA I I I I I I FISIOPATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 (GFS,2004) Alimentación Ejercicio CÉLULA BETA • • • • • • • • • • AMILINA • • • • INSULINA Hiperglucemia Hiperinsulinismo 1a. FASE 2a. FASE INSULINA GLUCÓGENO • • • • • • • I I I I I I

ESTUDIO DCCT EVALUACIÓN DE 16,000 HbA1C Progresión de retinopatía diabética en relación a niveles de HbA1c con diferentes tipos de terápia insulínica Eventos por 100 pacientes año Tiempo de estudio en años Media de HbA1c Teráoia convencional (730 pacientes) intensiva (711 pacientes) Con la misma HbA1c la progresión de la retinopatía en el grupo de tratamiento intensivo es menor que en el grupo con terápia convencional. Esto es probablemente debido a la reducción de las fluctuaciones de glucosa en sangre en el tratamiento intwensivo. ESTUDIO DCCT EVALUACIÓN DE 16,000 HbA1C

Terapia intensiva en diabetes Reducción de incidencia de complicaciones DCCT KUMAMOTO UKPDS HbA1c 9 7.2% 9 7% 8 7% Retinopatía 63% 69% 17 a 21% Nefropatía 54% 70% 24 a 33% Neuropatía 60% Mejoría --- Enf. Cardiovasc. 41% --- 16% Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 977-986 Ohkubo Y et. al. Diabetes Res Clin Pract 1995; 29: 103-117 Adaptado de UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-853.

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2 No esperar por siempre No estar preocupado por hipoglucemias Considerar posibilidades de combinaciones No quedar por debajo de los requerimientos Valorar bien el tipo de insulina Valorar utilización de bombas

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2 Los datos clínicos que lo sugieren Insuficiente producción endógena de insulina son: Paciente delgado Baja de peso Marcada hiperglucemia Cetonuria Patron de glucosa inestable

Indicaciones para el tratamiento con insulina Insulinoterapia en la diabetes tipo 2 Indicaciones para el tratamiento con insulina en la diabetes tipo 2 Glucotoxicidad Insuficiente producción endógena de insulina Contraindicación para la terapia oral

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2 Las posibilidades de utilización son: Combinada con hipoglucemiantes orales (BIDS) Administración temporal Como terapia definitiva

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2 Combinada con hipoglucemiantes orales (BIDS) Útil cuando los valores de glucosa en ayuno son altos Suprime la producción de glucosa hepática nocturna Proporciona un patrón fisiológico Proporciona una menor ganancia de peso Retarda la aplicación de insulina definitiva

Posibilidad de combinaciones: Insulinoterapia en la diabetes tipo 2 Posibilidad de combinaciones: Con sulfonilureas: - Favorece reposo pancreático - Mejora la acción de las sulfonilureas Con metformina: - Reduce resistencia hepática a la insulina - Mejor control con menos insulina - Puede reducir ganacia de peso Con inhibidores de las alfa glucocidasas: - Reduce glucemia postprandial Con tiazolidinedionas: - Reduce resistenia periférica a la insulina - Reduce requerimientos de insulina

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2 Domínguez Matheu y Col. Hospital Privado. Cordoba, Argentina n = 859 historias de DM-2 de 1998 a 1999 n = 260 requirieron insulina permanente (30.2%) Edad promedio de 65.1 años (+/- 10) Motivos: 75.3% fracaso a H.O. 10.0% insuficiencia renal 5.38% descompenzación aguda 3.46% hiperglucemia de ayunas 1.53% perdida de peso 1.15% insuficiencia hepática 3.00% desconocido Memorias XI Congreso ALAD, nov. 2001 Punta del Este, Uruguay. p.p. 88

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2 Propuesta de algoritmo Nutrición. Ejercicio, educación, monitoreo HbA1c <7% HbA1c 7-8% HbA1c <8% Considerar monoterapia oral Agregar secretagogos y sensibilizadores Agregar secretagogos o sensibilizadores Respuesta no favorable Respuesta no favorable Respuesta no favorable Insulina con o sin sensibilizadores Inicio de insulina o añadir 3er. medicamento

Tipos de insulina sintéticas Insulinoterapia en la diabetes tipo 2 Tipos de insulina sintéticas Insulinas antes de los alimentos: de rápida acción: - Lis-Pro, Aspart de corta acción: - Regular Insulina basal: de acción intermedia: - NPH, Lenta de larga acción: - Ultralenta, Glargina, Detemir Insulina pre-combinadas: - NPH/regular: 70/30, 50/50 - NPL/Lispo: 75/25 (Mix-25) Insulina inhalada

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2 Limitaciones de los análogos de insulina de acción rápida en la diabetes tipo 2 Inconveniente administración repetida Riesgo de hipoglucemia con retardo en comidas Difícil de predecir dosis para picos post-prandiales Frecuente incremento de la dosis

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2 Ventajas de los análogos de insulina de acción rápida en la diabetes tipo 2 Favorece un mejor control metabólico Mejora las condiciones generales del paciente Reduce picos de glucosa post-prandial Miminiza hipoglucemia post-prandial Reduce necesidad de comer entre alimentos

Efecto de larga acción (24 horas) Evitar picos de insulina Semejar la secreción normal de insulina Efecto de larga acción (24 horas) Evitar picos de insulina Productible and predecible efectos Reducir riesgpos de hipoglucemia nocturna Administración una vez al día Insulina Basal Ideal

“Tips” para iniciar terapia Insulínica en DM tipo 2: Utilice la indicación más apropiada para lograr su objetivo: Si los niveles de glucosa de ayuno están elevados, inicie insulina basal en la noche y continue con hipoglucemiantes orales durante el día. - NPH (qhs) - Insulina glargina antes de la cena o antes de acostarse Si los niveles de glucosa post-prandial son elevados considere el uso de insulina rápida preprandial - Insulina lispro - insulina aspart

- Continuar con agentes orales a la misma dosis “Tips” para iniciar Insulina Basal: - Continuar con agentes orales a la misma dosis (eventualmente reducirlos) Agregar dosis única nocturna (alrededor de 10 U) - NPH (antes de acostarse) o - Insulina glargina (antes de acostarse o antes de cenar) o - 70/30 ó 75/25 si la glucosa post-cena es > 180 mg/dl Ajustar dosis en base a monitoreo de glucosa Incrementar dosis de insulina cada 3 a 5 días de acuerdo a las necesidades: - 2 unidades si la glucosa es mayor a 120 mg/dL - 4 unidades si es mayor a 140 mg/dL - 6 unidades si es mayor a 160 mg/dl. - Titular insulina hasta obtener glucosa < 120 mg/dl)

“Tips” para el seguimiento de terapia insulínica basal: - Monitorear glucosa de ayuno y postprandial de 2 hrs. y usar el régimen insulínico apropiado para llegar al objetivo. - Si la glucosa post-cena es mayor a 160 mg/dl, use mix 75/25 precena (instead) insulina glargina o NPH hs - Si la glucosa post-desayuno y/o post-comida son > a 160 mg/dl, agregar bolos de insulina o combinación de insulina basal y bolos.

Seguimiento de terapia insulínica basal: (2) Si el paciente requiere más de una aplicación de insulina diaria, considere suspender los secretasgogos de insulina y continue con sensibilizadores de insulina Use combinaciónes de insulina premezclada o preparación de insulina de acción corta con larga acción

Futuro inmediato de la terapia con Insulina

Insulina Inhalada

Caso Clínico 4 Tema: DIABETES MELLITUS

Resumen: Mujer de 50 años de edad, menopausia a los 49 años, con diagnóstico de diabetes mellitus desde los 47 años, con control metabólico irregular a base de dieta que no sigue y glibenclamida 15 mg al día. Presenta cansancio, poliuria, polidipsia ocasional, en los últimos 6 meses aumento de peso de 4 kg. Pesa 71 Kg, con talla de 1.50 m., tensión arterial 135-85 mm/Hg, medición de cintura de 92 cm. Fondo de ojo con formaciones saculares en vasos en macula, no hay evidencia de enfermedad vascular periférica. Caries de diversos grados, sensibilidad y pulsos de ambas piernas normales. La glucosa de ayuno es de 179 mg/dl (9.9 mMol/L), postprandial de 2 hs. 196 mg/dl (10.8 mMol/L) , insulina 17 mU/ml, peptido C 1.0 ng/ml, HbA1c 9.3%. colesterol total 189 mg/dl (4.88 mMol/L), triglicéridos 214 mg/dl (3.28 mMol/L), HDL 39 mg/dl (0.87 mMol/L.

REACTIVO 1 : Es evidente que la paciente se encuentra con A) Síndrome metabólico B) Reserva pancreatica agotada C) Ausencia de resistencia a la insulina D) Hiperglucemia post menopausica E) Muy mal pronóstico REACTIVO 2 : El HOMA para resistencia a la insulina es de A) 3.35 B) 4.78 C) 7.48 D) 8.97 E) 9.71

REACTIVO 3 : La TA de 135-85 para esta paciente es A) Normal B) Baja C) Limítrofe D) Alta E) Irrelevante REACTIVO 4 : Es conveniente para su control metabólico manejarla con A) Insulina B) Incremento de la dosis de glibenclamida C) Agregar una tiazolidenediona D) Apoyo psicológico E) Cambio de estilo de vida

REACTIVO 5 : Si la paciente tiene resistencia a la insulina el manejo farmacológico más conveniente es agregar a las sulfonilureas A) Tiazolidinedionas B) Metformina C) Glipizida D) Nateglinida E) Insulina

Gracias por su atención

Dra. Yusimit Ledesma Osorio Endocrinología HIPERTIROIDISMO Dra. Yusimit Ledesma Osorio Endocrinología

DEFINICIÓN Es el cuadro clínico resultante de un exceso en la producción de hormonas tiroideas

CONDICIONES RELACIONADAS CON EXCESO DE HORMONAS TIROIDEAS Bocio tóxico difuso Adenoma tóxico (Enfermedad de Plummer) Bocio Tóxico multinodular Tiroiditis subaguda Fase hipertiroidea de la tiroiditis de Hashimoto Tirotoxicosis artificial Formas raras: Estruma ovárico, carcinoma tiroideo metástásico, mola hidatiforme, tumor hipofisario secretor de TSH, resistencia hipofisaria a T3 y T4

BOCIO TÓXICO DIFUSO (ENFERMEDAD DE GRAVES) Es el tipo más frecuente de hipertiroidismo Puede presentarse a cualquier edad, incidencia máxima entre los 20 y 40 años Mayor frecuencia en mujeres De causa autoinmune Predisposición familiar

BOCIO TÓXICO DIFUSO Se caracteriza por: 1- Hipertiroidismo 2-Bocio 3-Oftalmopatía (Exoftalmía) 4-Dermopatía (mixedema pretibial)

CUADRO CLÍNICO Signos y Síntomas : Generales: Pérdida de peso con apetito incrementado,intolerancia al calor, temblor de las manos y fatiga SNC: Insomnio, hipercinesia, Psicosis, inquietud, nerviosismo, irritabilidad Músculo-Esqueléticas: Miopatía proximal, osteoporosis Piel y anexos: Hiperhidrosis, onicolisis de Plummer, eritema palmar, piel caliente, dedos en palillo de tambor.

CUADRO CLÍNICO Cardiovasculares: Palpitaciones, pulso saltón, disea alos esfuerzos, fibrilación auricular, Insuficiencia cardíaca, Hipertensión arterial sistólica Gastrointestinales: Aumento de la frecuencia de evacuaciones por aumento de la peristalsis Ginecològicas: Trastornos menstruales, oligomenorrea, disminución de la líbido Parálisis peródica sobre todo en asiáticos

CLASIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS OCULARES Clase 0: Sin síntomas ni signos Clase 1: Sólo signos, no síntomas (retracción del párpado superior, vista fija, apertura palpebral Clase 2:Compromiso de tejidos blandos Clase 3:Proptosis Clase 4: Compromiso de m. extraoculares Clase 5: Compromiso de la córnea Clase 6: Ceguera, compromiso del nervio óptico

La dermopatía de la enfermedad de Graves se caracteriza por engrosamiento importante de la piel usualmente sobre el área pretibial. El engrosamientoen ocasiones se extiende hacia abajo sobre el tobillo y la parte dorsal del pie, casi nunca a la rodilla La osteopatía con formación de hueso subperióstico e inflamación es evidente en huesos metacarpianos

Evaluación Diagnóstica del Hipertiroidismo T4 L y TSH T4L (E) TSH (I) Hipertiroidismo Primario T4L (N) TSH (I) Medir T3L T4L (E) TSH (E) Hipertiroidismo Secundario T3L (N) T3L (E) T3L (I) Hipertiroidismo T3-tirotoxicosis Eutiroideo Subclínico Enfermo

OTROS ESTUDIOS 1)- Anticuerpos Tiroideos 2)- Captación de Yodo-131 3)-Gammagrafía Tiroidea 4)- TAC y Resonancia magnética de órbitas o para descartar tumor hipofisario. 5)- Otros: Glucosa sanguínea, electrocardiograma,etc

Diagnóstico diferencial del Hipertiroidismo Con signos oculares Sin signos Oculares BTD Otra causa

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Captación de I-131 Aumentada Disminuida

TRATAMIENTO Antitiroideos de síntesis Yodo Radiactivo Quirúrgico Otras acciones médicas

CRISIS TIROTÓXICA Es la exacerbación aguda de todos los síntomas de Tirotoxicosis Factores desencadenantes: Cirugía Parto Traumatismo Infección aguda IMA Reacción a medicamentos

Manifestaciones Clínicas de la tormenta Tiroidea Hipermetabolismo intenso y respuesta adrenérgica excesiva Fiebre, Rubor, sudación Taquicardia, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, choque Agitación importante, inquietud, delirio, coma, gastrointestinales, náuseas, vómitos, diarrea, ictericia

TRATAMIENTO DE LA CRISIS Tratamiento intensivo Tratar la causa Betabloqueadores Antiarrítmicos Antitiroideos de síntesis Compuestos Yodados Glucocorticoides Control de la fiebre Sedantes Plasmaféresis Diálisis peritoneal

Caso Clínico 5 Tema: HIPERTIROIDISMO

Resumen: Mujer de 36 años de edad, que hace 4 meses inicia su padecimiento al presentar temblor distal, perdida de peso, nerviosismo, agitación, insomnio, nerviosismo, sudoración caliente, decaimiento, aumento del número de evacuaciones al día. Hace 3 meses nota aumento del volumen en cara anterior de cuello, taquicardia y disnea de medianos esfuerzos, incrementando la sintomatología inicial. TA 130/90 mm/Hg, pulso 120 x´, respiración 22 x´, temperatura 37.3. Se corrobora la presencia de bocio difuso de 2 veces su tamaño y exoftalmos bilateral de predominio derecho. Exámenes de laboratorio con glucosa de 104 mg/dl, colesterol 137 mg/dl, triglicéridos 121 mg/dl. Perfil tiroideo con T3 de 386 ng/dl (VN= 70 a 190), T4 de 24.4.0 g/dl (VN= 5 a 12), TSH 0.02 U/ml (VN= 0.5 a 5).

REACTIVO 1 El cuadro clínico de la paciente se debe a A) Bocio difuso hiperfuncionante B) Tiroiditis subaguda C) Tiroiditis autoinmune D) Adenoma toxico E) Tiroiditis silente REACTIVO 2 La posible etiología del cuadro es A) Viral B) Inflamatoria C) Infecciosa D) Autoinmune E) Hereditaria

REACTIVO 3 La disminución en los niveles de TSH se deben a A) El inicio de una tormenta tiroidea B) Un mal pronostico C) El efecto autoinmune D) No se relaciona con el diagnóstico primario E) Bloqueo de T3 y T4 REACTIVO 4 El tratamiento de elección en este caso es A) Quirúrgico B) Beta-bloqueadores C) Yodo radioactivo D) Esteroides E) Hormonas tiroideas

REACTIVO 5 La posible complicación del tratamiento de elección es A) Cáncer B) Hipotiroidismo C) Hepatopatia D) Nefropatia E) Tiroiditis autoinmune

Gracias

HIPOTIROIDISMO Dra. Yusimit Ledesma Osorio Endocrinología

HIPOTIROIDISMO DEFINICIÓN Es un estado de hipofunción tiroidea que puede ser debido a distintas causas y que resulta de una producción insuficiente de hormonas tiroideas.

HIPOTIROIDISMO Hipotiroidismo Primario: Se debe a una afectación de la glándula tiroides (95%) Hipotiroidismo Secundario: La alteración es hipofisaria. Hipotiroidismo Terciario: La afectación es Hipotalámica

ETIOLOGÍA: Hipotiroidismo Primario: Tiroiditis autoinmune Post-quirúrgico Post-tratamiento con Iodo-131 Post-radiaciones Post- Déficit de Iodo Fármacos Defectos enzimáticos Defectos en la embriogénesis Enfermedades infiltrativas

ETIOLOGíA Hipotiroidismo Secundario: Adenoma Hipofisario Necrosis Hipofisaria Postparto Traumatismos Hipofisitis Hipotiroidismo Terciario: Tumores Resistencia periférica a la acción de hormonas tiroideas

HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Hipotiroidismo Absoluto: Agenesia tiroidea Defectos enzimáticos Déficit de Yodo en la alimentación materna Hipotiroidismo Parcial: Ectopia tiroidea Déficit relativo de Yodo en la alimentación materna Hipotiroidismo Transitorio: Antitiroideos durante la gestación

HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO CUADRO CLÍNICO Dificultad respiratoria Cianosis Ictericia Mala alimentación Llanto ronco Macroglosia Hernia umbilical Retardo marcado de la maduración ósea

Hipotiroidismo en la Infancia Retardo mental y del crecimiento . Pubertad precoz Crecimiento de la silla turca

HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS Síntomas: Fatiga, Intolerancia al frío Ganancia de peso, Constipación Trastornos menstruales Parestesias, letargia, somnolencia, depresión Signos: Piel fría, pálida y seca, manos y caras abotagadas, voz ronca, hiporreflexia

Diagnóstico T4 y T3 libres TSH T4 y T3 bajas TSH alta TSH bAJA T4 y T3 bajas TSH alta HIPOTIROIDISMO secundario HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Prueba de TRH Normal Sin respuesta Lesión Hipotalámica Lesión Hipofisaria

OTROS ESTUDIOS Anticuerpos Antitiroideos Estudios Imagenológicos y neuroftalmológicos Otros: Biometría hemática, perfil de lípidos, electrocardiograma.

COMPLICACIONES Coma por Mixedema: Es la etapa final del hipotiroidismo no tratado, se caracteriza por debilidad progresiva, estupor, hipotermia, hipoventilación, hipoglucemia, hiponatremia, intoxicación hídrica, choque y muerte

TRATAMIENTO Reemplazo con Levotiroxina Sódica Dosis: Niños:1.7 ug/kg Adultos: 1.6 ug/Kg Vida media: 7 días Efectos tóxicos: Arritmias, temblores, inquietud, exceso de calor, aumento de la reabsorción del hueso

TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES En ancianos con enfemedad cardiovascular: Iniciar con dosis mínimas y elevar dosis de forma lenta y gradual, de presentarse arritmias disminuir la dosis.

TRATAMIENTO DEL COMA MIXEDEMATOSO Debe tratarse en la unidad de cuidados intensivos Abrigar al paciente Vigilancia por gasometría y del equilbrio hidroelectrolítico Intubar y ventilar si es necesario Tratar infecciones concomitantes o insuficiencia cardíaca Levotiroxina sódica intravenosa(dosis inicial de 300 a 400 ug) En ocasiones pueden ser necesarios glucocorticoides

Caso Clínico 6 Tema: HIPOTIROIDISMO

Resumen: Mujer de 48 años, aparentemente sana, que hace 6 meses comienza a notar incremento de peso, resequedad de piel, cansancio, somnolencia, cambios de carácter y disminución de la libido que relacionó con la menopausia. Hace 4 meses se agrega caída del cabello, uñas quebradizas y un aumento de peso de 5 Kg. Acude a consulta especializada encontrando edema palpebral, bradilalia, bradipsiquia, bocio de 2 veces su tamaño, difuso, de superficie irregular, no doloroso, piel palida y palmas de coloración amarillenta. TA 100/60 mm/Hg, pulso 64 x´, respiración 18 x´, temperatura 35.7. Exámenes de laboratorio con hemoglobina 9.0 gr, Hematocrito 29, glucosa de 64 mg/dl, colesterol 237 mg/dl, triglicéridos 148 mg/dl. Perfil tiroideo con T3 de 53 ng/dl (70 a 190), T4 de 3.0 g/dl (5 a 12), TSH 28.3 U/ml (0.5 a 5), anticuerpos antiperoxidas positivos.

REACTIVO 1 El cuadro clínico de la paciente se debe a A) Anemia B) Hipercolesterolemia C) Hipotiroidismo subclínico D) Tiroidistis autoinmune E) Menopausia REACTIVO 2 El tratamiento indicado en este caso es A) Hipolipemiantes B) Quirúrgico C) Hormonas tiroideas D) Estrógenos E) Yodo

REACTIVO 3 De no tratarse el cuadro una posible complicación es A) Tormenta tiroidea B) Angina inestable C) Enfermedad cerebro vascular D) Infarto al miocardio E) Insuficiencia renal REACTIVO 4 La hipercolesterolemia que presenta la paciente mejora con A) Ácido nicotínico B) Estatinas C) Fibratos D) Ezetimiba E) Levotiroxina

REACTIVO 5 Es útil para el diagnóstico la biopsia tiroidea en donde encontraremos A) Infiltrado linfocitario B) Células gigantes C) Bocio coloide D) Células inflamatorias E) Ausencia de coloide

Gracias

Dra.Yusimit ledesma Osorio Endocrinología Paratiroides Dra.Yusimit ledesma Osorio Endocrinología

El calcio desempeña una función central en la regulación de la fisiología y el metabolismo celular Las concentraciones extracelulares del calcio se regulan con firmeza para el adecuado funcionamiento de muchos tejidos En la regulación del calcio iónico intervienen hormonas com: Paratohormona, Vitamina D, calcitonina

HIPERCALCEMIA CAUSAS Hiperparatiroidismo Primario Esporádico Concomitante con NEM 1 y NEM 2 Familiar Después de transplante renal Variedades del Hiperparatiroidismo Hipercalcemia hipocalciúrica familiar B. Hiperparattiroidismo terciario en la IRC Malignidades: Hipercalcemia humoral de la malignidad Causada por PTHrP (tumores sólidos, Leucemia de C.T) !,25(OH)2D (linfomas) Secreción estópica de PTH Hipercalcemia osteolítica localizada( mieloma, leucemia, linfoma) Sarcoiosis y otras enfermedades granulomatosas

HIPERCALCEMIA CAUSAS Endocrinopatías: Tirotoxicosis Insuficiencia suprarrenal Feocromocitoma Vipoma Acromegalia Inducida por medicamentos: Intoxicación por vit.A Intoxicación por vit.D Diuréticos Tiacidas Litio Síndrome de leche- álcali Estrógenos, andrógenos, tamoxifeno

Hipercalcemia Causas Inmovilidad Insuficiencia Renal Aguda Hipercalcemia Idiopática de la Infancia En pacientes en UCI Trastornos de las proteínas séricas

Hiperparatioidismo Primario Es un trastorno hipercalcémico que resulta de la secreción en exceso de la PTH

ETIOLOGIA Adenoma Hipofisario-80% Hiperplasia Paratiroidea-15 % Carcinoma Paratiroidea-1 a 2 %

SÍNTOMAS Y SIGNOS Óseos: Osteítis fibrosa con -Reabsorción subperióstica -Osteoclastomas -Quistes Óseos Osteoporosis radiográfica Renales: Litiasis Renal Nefrocalcinosis Poliuria Polidipsia Uremia

SÍNTOMAS Y SIGNOS SNC: Letargo, fatiga, depresión, cambios de personalida, pérdida de la memoria, Neurosis, estupor y coma Gastrointestinales: Constipación, náuseas, vómitos, úlcera péptica y pancreatitis Otros: Debilidad muscular, HTA, Prurito

Estudios de laboratorio Calcio y Fósforo en sangre y en orina Concentración de PTH Estudio de la función renal

Etudios Imagenológicos Radiografías de Cráneo, huesos largos, columna vertebral, manos, abdomen simple Ultrasonido de Paratiroides, renal TAC de paratiroides y Mediatisno Resonancia Magnética Nuclear Gammagrafía paratiroidea Cateterismo venoso

Tratamiento Medicamentoso Quirúrgico

Hipocalcemia Causas Hipoparatiroidismo Quirúrgico Idiopático Neonatal Familiar Depósito de metales(hierro, cobre, aluminio) Postradiación Infiltrante Funcional (En la hipomagnesemia) Resistencia a la acción de la PTH Seudohipoparatiroidismo Insuficiencia Renal Medicamentos que impiden la reabsorción osteoclástica: Plicamicina, calcitonina, Bisfofonatos Insuficiencia en la producción normal de la 1,25(OH)2 D3 Deficiencia de vit.D Raquitismo hereditario por déficit de la 1 alfa-hidroxilasa renal)

HIPOCALCEMIA CAUSAS Resistencia a la acción de la 1,25(OH)2 D3 Raquitismo hereditario dependiente de la Vit.D(VDR) defectuoso Formación inmediata de complejos o depósitos de Calcio Hiperfosfatemia aguda Lesión por aplastamiento con mionecrosis Lisis tumoral rápida Administración parenteral de fósforo Fosfato enteral en exceso (oral, enemas) Pancreatitis Aguda Transfusión de sangre citratada Mineralización ósea excesiva y rápida Síndrome del hueso hambriento Metástasis Osteoblásticas Tratamiento con vitamina D para deficiencia de éstas.

Manifestaciones clínicas de la Hipocalcemia Manifestaciones neuromusculares: Tetania Evidente Precedida por parestesias y hormigueos en los dedos y cerca de la boca, espasmo carpopedal, espasmos de músculos laríngeos, paro respiratorio. Tetania Latente Signos de ChvosteK y de Trousseau Convulsiones generalizadas y focalizadas, seudotumor cerebral, lasitud, papiledema, confusión y el síndrome cerebral orgánico

MANIFESTACIONES DE HIPOCALCEMIA Cardiovasculares: Repolarización retardada, con prolongación del QT Insuficiencia cardíaca congestiva Oftalmológicos : Catarata Subcapsular Dermatológicos: Piel seca y uñas frágiles y quebradizas, dermatitis, impétigo herpetiforme y Psoriasis.

Hipoparatiroidismo Es el cuadro clínico resultante de una disminución en la producción de Paratohormona

Hipoparatiroidismo: Quirúrgico Autoinmunitario Familiar Idiopático Síndrome de Di George Aplasia congénita de paratiroides Enfermedad de Wilson Depósito de hierro por transfusiones Depleción de magnesio

Seudohipoparatiroidismo Es un trastorno heredable consistente en la falta de respuesta del órgano blanco a la hormona paratiroidea

Datos clínicos SHP 1A SSHP SHP 1B Hipoc. si no Resp. PTH OHA Mut.Gs Falta de R.G

Estudios de laboratorio Calcio y fósforo en sangre y en orina Determinación de PTH

Tratamiento Hipocalcemia aguda: Calcio parenteral(gluconato,cloruro,, gluceptato) Hipocalcemia crónica: Calcio oral(carbonato, lactato) Vitamina D

Gracias

SINDROME DE CUSHING HIPERCORTISOLISMO Leticia Sánchez-Reyes 2004

DEFINICIÓN Cuadro clínico secundario a la excesiva exposición de los tejidos a la acción de los glucocorticoides (exógenos o endógenos)

GENERALIDADES Descrita por Haevey Cushing en 1932 Incidencia de 2-4 casos por 1000 000 habitantes Mas frecuente en mujeres que en hombres 9 a 1 70% de los casos en adultos entre 20 a 40 años

Corte Histológico Corteza Medula Tejido Celular Subcutáneo Capa Glomerular Corteza Medula Capa Fascicular Capa Reticular

ORIGEN Yatrógeno Terapéutica con glucocorticoides por tiempo prolongado. Espontáneo Anormalidades de hipófisis, suprarrenales o ectópicos.

CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA DEPENDIENTE DE ACTH Enfermedad de Cushing Síndrome de ACTH ectópico 68% 15% INDEPENDIENTE DE ACTH Adenoma Suprarrenal Carcinoma suprarrenal 9% 8%

HIPERCORTISOLISMOS 1.-ESTADOS PATOLÓGICOS A) Síndrome de Cushing B) Estados Psiquiátricos C) Diabetes Mellitus Inestable D) Resistencia periférica a glucocorticoides 2.- ESTADOS FISIOLÓGICOS

HIPERCORTISOLISMOS A) Síndrome de Cushing 1.- ETADOS PATOLÓGICOS -ACTH dependiente (85%) Adenoma de Hipófisis (80%) ACTH ectópica (20%) CRH ectópica (raro)

HIPERCORTISOLISMOS -ACTH independiente (15%) Adenoma corticosuprarrenal Carcinoma Corticosuprarrenal Hiperplasia bilateral micronodular Hiperplasia bilateral macronodular -Yatrógeno: glucocorticoides exógenos

HIPERCORTISOLISMOS B) Estados Psiquiátricos Depresión Alteraciones obsesivo-compulsivas Alcoholismo crónico activo Estado de pánico Anorexia nervosa Toma de narcóticos

HIPERCORTISOLISMOS C) Diabetes Mellitus Inestables D) Resistencia periférica a glucocorticoides 2.- ESTADOS FISIOLÓGICOS Estrés Embarazo Ejercicio crónico extenuarte Malnutrición

ACCIÓN DEL EXCESO DE GLUCOCORTICOIDES Sistema Músculo-esquelético - Miopatía - Osteoporosis -Necrosis aséptica Sistema Gastrointestinal - Ulcus péptico - Hemorragia gástrica - Perforación intestinal - Pancreatitis - Hígado graso

ACCIÓN DEL EXCESO DE GLUCOCORTICOIDES Sistema Nervioso Central - Desordenes psiquiátricos - Pseudotumor cerebral Sistema Cardiovascular y Renal - Hipertensión arterial - Edema - Alcalosis hipokalémica - Arterioesclerosis

ACCIÓN DEL EXCESO DE GLUCOCORTICOIDES Metabolismo - Aumento del tejido adiposo con habito cushinoide - Resistencia a la insulina - Balance negativo de calcio - Metabolismo anormal de la vitamina D - Dislipidemia - Hiperhidrosis

ACCIÓN DEL EXCESO DE GLUCOCORTICOIDES Sistema Endocrino - Hipotiroidismo central - Amenorrea secundaria - Inhibición de GH - Inhibición de somatomedinas - Inhibición directa del crecimiento epifisario Ojos - Glaucoma - Cataratas subcapsulares

ACCIÓN DEL EXCESO DE GLUCOCORTICOIDES Sistema Hematopoyético - Linfocitopenia - Destrucción del Tejido Linfoide - Inhibición de la respuesta inmune Piel - Retraso de cicatrización - Atrofia

CUADRO CLÍNICO Obesidad central Por acción de glucocorticoides sobre la acumulación y movilización de grasa del adipocito, depositándose predominantemente sobre peritoneo, mediastino y grasa subcutánea de cara y cuello, provoca: Cara de luna llena y Giba de búfalo

CUADRO CLÍNICO Atrofia cutánea y pérdida de elasticidad Los glucocorticoides inhiben la síntesis de DNA , la división celular de la epidermis y disminuyen la síntesis de colágena, provocando las estrías violáceas, equimosis, acne, heridas anfructuosas y de difícil cicatrización.

CUADRO CLÍNICO Aumento en la producción androgénica Hirsutismo y mayor desarrollo de pelo en frente y mejillas. Atrofia muscular Por inhibición de la síntesis protéica y del aumento del catabolismo, lo que explica la debilidad progresiva de predominio en musculatura proximal.

CUADRO CLÍNICO Osteoporosis Debido a la profunda alteración de calcio y del metabolismo óseo provocando aplastamiento de vértebras y fracturas que deforman el esqueleto. Aumento de la presión intraocular Mas en personas con antecedentes familiares de glaucoma

CUADRO CLÍNICO Alteraciones psiconeurologicas Irritabilidad, ansiedad, disminución de la libido, insomnio, pérdida de la memoria y concentración, depresión, euforia, manías e incluso alucinaciones. Alteraciones hematológicas Por destrucción del tejido linfoide e imposibilidad de regenerarse por si mismo provovando linfopenia, basofilopenia, eosinopenia y neutrofilia

CUADRO CLÍNICO Alteraciones Inmunológicas Pérdida de la respuesta inmunológica e inflamatoria lo que dá lugar a frecuentes infecciones fúngicas cutáneas y sistémicas. Hipertensión Arterial Por aumento del volumen extracelular y plasmático, aumento de la acción del sistema renina-angiotensina, disminución del efecto vasodilatador de las prostaglandinas, hiperinsulinismo y aumento de la sensibilidad de las arteriolas a la acción de las caecolaminas.

CUADRO CLÍNICO Alteraciones Metabólicas Aumento de la gluconeogénesis y la resistencia a la insulina provocando hiperglucemia. Incremento en la producción de VLDL y LDL con hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Por acción minralocorticoide del cortizol sobre el túbulo renal hay hipokalemia

CUADRO CLÍNICO Otras alteraciones Endocrinas Por inhibición de la hormona de crecimiento y síntesis de somatomedinas hay alteraciones del crecimiento en niños. y por supresión del eje hipófiso-tiroideo, bajas concentraciones de T3, T4 con TSH normal. Se afecta la producción de LHRH y por lo tanto de de LH y FSH provocando bajas concentraciones de testosterona en hombres con infertilidad y de estrógenos en mujeres con irregularidades menstruales.

CUADRO CLÍNICO Porcentaje Obesidad Plétora Facial Hirsutismo Transtornos menstruales Hipertensión Debilidad muscular Dorsalgia Estrías cutáneas Acné Síntomas psicológicos Equimosis Insuficiencia cardiaca congestiva Edema Calculos renales Cefalea Poliuria-polidipsia Hiperpigmentación 94 84 82 76 72 58 52 40 36 22 18 16 14 10 6

Dianóstico de Síndrome de Cushing SOSPECHA DE CUSHING Cortisol tras 1 mg DXM cortisoluria en 24 hrs la noche anterior -5 mcg/dl +5 mcg/dl +100mcg/24h -100mcg/24h CUSHING NORMAL NORMAL ACTH y cortisol tras supresión con dosis altas de DXM 8 mg ACTH + cortisol ACTH + cortisol ACTH + cortisol ACTH ectópica Cushing hipofisario Cushing suprarrenal Octreo cateterismo de senos Scan y/o CRH RNM y múltiples muestras RNM TAC y/ gammagrafía venosas para ACTH (gadolínio) con iodocolesterol

DIAGNÓSTICO Para confirmar Síndrome de Cushing: 1) Determinación de cortisol libre en orina de 24 hrs. normal 80 a 120 mcg/24 hrs. S. Cushing > 100mcg/24 hrs. 2) Determinación de cortisol plasmático post test de supresión con 1 mg. de dexametasona la noche anterior normal < 5 mcg/ml

DIAGNÓSTICO 3) Test de supresión con dexametasona a dosis bajas (clásica) Administrar 0.5 mg de dexametasona c/6 hrs. por 2 días. Medir el cortisol libre urinario o 17 OX-C durante el 2o. día con dexametasona o el cortisol plasmático al 3er. día Interpretación: 17OX-C urinarios < 4 mg/24 hrs. cortisol libre urinario < 20 mcg/24 hrs. cortisol plasmático < 5 mcg/dl

DIAGNÓSTICO Dx. Diferencial entre S.Cushing ACTH dependiente o ACTH independiente 1) Deterninación de ACTH por IRMA ACTH < 10 pg/ml (suprimida) hipercortisolismo ACTH independiente ACTH 10 a 30 pg/ml (normal bajo) Hiperplasia corticosuprarrenal bilateral micro/macronodular ACTH 40 a 200 pg/ml (normal o moderadamente elevada) origen hipotalámo/hipofisiario ACTH > 200 pg/ml (francamente elevada) ectópico

DIAGNÓSTICO Test de supresión con dosis altas de dexametasona Administrar 2 mg de dexametasona c/6 hrs. por 2 días. Medir el cortisol libre urinario o 17 OX-C durante el 2o. día con dexametasona o el cortisol plasmático al 3er. día Interpretación Disminución > 50% = positiva (origen hipotálamo/hipofisiario) Disminución < 50% = negativa (origen ectópico con ACTH o autónomo suprarrenal con ACTH )

DIAGNÓSTICO Test de supresión rápida con 8 mg de dexametasona Administrar 8 mg de dexametasona oral la noche anterior a una extracción de cortisol basal. Medir cortisol plasmático al día siguiente Interpretación Disminución > 50% = positiva (origen hipotálamo/hipofisiario)

DIAGNÓSTICO Test de estimulación con CRH Interpretación Para evaluar si el exceso de ACTH es de origen ectópico o hipotalámico Inyectar 1 mcg de CRH por kg. de peso Medir ACTH a los 15 y 30 min. Interpretación >35% respecto al basal sugiere origen hipotalámico < 35% respecto al basal sugiere origen ectópico

DIAGNÓSTICO Cateterismo de Senos Petrosos con la determinación del gradiente de ACTH central ACTH periférica. Cateterismo y estimulación con CRH Test conjunto de supresión con dexametasona a dosis bajas y estímulo con CRH

IMAGENOLOGÍA Pacientes con ACTH inhibida TAC de glándulas suprarrenales Tumor > 2 cm homogéneo sugiere un adenoma Tumor > 6-8 cm con zonas de necrosis y contorno irregular sugiere un carcinoma Suprarrenal contralateral atrófica En hiperplasia macronodular ambas suprarrenales se encuentran aumentadas y redondeada Gammagrafía con selenio norcolesterol para identificar ectópicos

IMAGENOLOGÍA Pacientes con ACTH elevada - Resonancia mágnética con Gadolíneo - TAC de suprarrenales simultáneo - Cateterismo bilateral de Senos Petrosos (en casos dudosos entre Cushing hipofisiario y ectópico)

Tratamiento Adenoma hipofisiario: microcirugía + radioterapia Adenoma suprarrenal: adrenalectomía Carcinoma suprarrenal: adrenalectomia + radioterapia Ectópico: tratamiento quirúrgico

Tratamiento Metas del tratamiento ideal Curar el síndrome de Cushing reduciendo la secreción de cortisol a lo normal Erradicar cualquier tumor amenazante se la salud del paciente Evitar cualquier dependencia a medicamentos Evitar la deficiencia hormonal permanente

Tratamiento de Adenoma Hipofisiario Cirugía Transesfenoidal 80% cura 20% no cura Radioterapia 40% cura 60% no cura Mitotane 80% cura 20% no cura Inhibición enzimática adrenal Geralmente control de S. Cushing Adrenalectomía total bilateral Cura de S. de Cushing

Tratamiento de ACTH Ectópico Resección quirúrgica del tumor Benigno Maligno (>90%) no curado Inhibición enzimática adrenal Control de S. de Cushing Tumor persistente Adrenalectomía médica/quirúrgica Cura del S. de Cushing

Tratamiento de Tumores Adrenocorticales Resección Quirúrgica del Tumor Adenoma curado Carcinomas (no curado) Mitotane de vida prolongada Algunos en remisión Mayoritariamente progresan Inhibición enzimática adrenal Control de S. de Cushing

Tratamiento Farmacológico Indicaciones Mejoría del estado del paciente en el preoperatorio Control mientras esperan los efectos de la radioterapia Tratamiento definitivo

Tratamiento Farmacológico Aminoglutetimida: Inhibe la remoción de la cadena lateral del colesterol y su conversión a pregnenolona y altera yb altera el metabolismo del cortisol a metabolitos no conjugados. Metopirona: Inhibe la 11-beta-hidrxilasa y por tanto, la transformación de 11 desoxicortisol a cortisol. Trilostane: actúa a nivel de la 3 beta-ol-hidroxiesteroide deshidrogenasa disminuyendo la secreción de cortisol. Ketoconazol: Derivado del imidazol, inhibidor del citocromo P450 y de la síntesis del cortisol al bloquear la beta-11-hidroxilasa. Ciproheptadina: actualmente en desuso

Caso Clínico 7 Tema: SÍNDROME DE CUSHING

Resumen: Mujer de 35 años de edad, sin ingesta de fármacos de forma regular. Menarquia a los 12 años. Consulta por acne e hirsutismo discreto de predominio facial de 4 meses de evolución, acompañado de aumento de peso de 5 kg,, irregularidad en los ciclos menstruales y astenia. A la exploración se encuentra en buen estado general , conciente y orientada. T/A 140/90. Peso 68 kg., talla 159 cm. Obesidad troncular. Discreto hirsutismo de predominio facial con acne, rubicundez y cara de luna llena. Estrías rojo-vinosas en abdomen. Exámenes de laboratorio generales: leucocitos 13,700 (linfos 13.9%) Rx. de torax: normal, ECG: Ritmo sinusal a 72 x min. QRS 60°. Esudio Hormonal: FSH, LH, Prolactina, T3, T4, TSH: normales, Testosterona: 1.14 ng/ml (< 1.0 ♁) Cortisol plasmático basal 30.5 g/dl (5-25), Cortisol en orina de 24 hrs: 229 g/d (20-100), ACTH 4.4 pg/ml (9-52). Supresión con 1mg de dexametasona: Cortisol basal en orina de 24 Hs. 246 g/d y post supresión 208 g/d , Supresión con 0.5 mg/6 hrs x 48 h: Cortisol basal en orina 236 g/dl y post supresión 253 g/d, Supresión con 2 mg/6 hrs x 48 h: Cortisol basal 204 g/d y post supresión 218 g/d TC Suprarrenales: glándulas aumentadas de tamaño. Suprarrenal izquierda de mayor tamaño que la derecha pero sin identificarse nódulos. TC hipofisario: normal, RM hipófisis: normal.

REACTIVO 1 : ¿Cuál es su diagnóstico? A) Adenoma de suprarrenal B) Carcinoma de suprarrenal C) Adenoma hipofisiario D) Tumor ectópico productor de ACTH E) Cushing Iatrogénico REACTIVO 2: La hipertensión arterial que presenta la paciente se explica por aumento de A) Corticotropina B) Renina C) Aldosterona D) Insulina E) Catecolaminas

REACTIVO 3 : Los datos clínicos que demuestran hiperandrogenismo son (respuesta múltiple) A) Acne B) Hirsutismo C) Oligomenorrea D) Hipertension arterial E) Obesidad troncal REACTIVO 4: El tratamiento que Ud. recomienda es con A) Inhibidores de CRH B) Radioterapia C) Adrenalectomia D) Antiandrogenos E) Cirugía transesfenoidal

REACTIVO 5: La probable complicación endócrina post-tratamiento puede ser A) Crisis adrenal B) Insuficiencia suprarrenal transitoria C) Hipopituitarismo temporal D) Hipopituitarismo permanente E) Infertilidad

G R A C I A S

Metabolismo e intercambio de lipoproteinas Intestino Intestino Intestino Intestino HÍGADO HÍGADO Qn VLDLn IDL LDL VLDLm C C,E 1; A - C A II II, E III I; C - - - HDL Qm - - Qr Receptores Apo E Receptores Apo E Receptores Apo B100 hepáticos hepáticos extra-hepáticos

Insulina LpL Metabolismo Quilomicrones Qn Qm Qr Intestino Receptores Apo E hepáticos Insulina LpL HÍGADO

LpL Insulina Metabolismo de VLDL y LDL IDL IDL LDL LDL HÍGADO VLDLn VLDLm Insulina IDL IDL LDL LDL Receptores Apo B100 Receptores Apo B100 extrahepáticos extrahepáticos

DIAGNOSTICO DE LAS HIPERLIPIDEMIAS Dr. Guillermo Fanghänel

Alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas por electroforesis (Fenotipo) TIPO Marcador electroforético Alteración PREVALENCIA RIESGO Tipo I Quilomicrones Quilomic ? Tipo II Beta LDL-c 3% ++/+++ Tipo II a Tipo II b Beta y pre-Beta LDL-c y VLDL-c 2% +/++ Tipo III Beta flotante Anormales VLDL Tipo IV Tipo V Pre-Beta Pre-Beta y quilomicrones VLDL-c VLDL-c y quilomic 14% 0/++

Alteraciones GENÉTICAS del metabolismo de las lipoproteínas ALTERACIÓN FENOTIPO PREVALENCIA RIESGO 1. ALTERACIÓN MONOGÉNICA Alteración de síntesis Abetalipoproteinemia Ausencia Apo B -- ? Hipobetalipoproteinemia Descenso Apo B Enf. Tangier Sintesis Apo A-1 Alt. Estruct. Apo A-1 Estructura Apo A-1 0/+++

Alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas ALTERACIÓN FENOTIPO PREVALENCIA RIESGO 1. ALTERACIÓN MONOGÉNICA Alteración del catabolismo Déficit Familiar LPL Déficit LPL I Rara Déficit Familiar APO C II Déficit APO C II Muy Rara Disbetalipoproteinemia Familiar Genotipo E2/E2 III 0.02% ++++ Hipercolesterolemia Familiar Alt. Receptor LDL IIa 0.2% +++++ Enf. De Wolman Lipasa ácida -- ? +++ Déficit Familiar LACT Déficit LCAT ++

Alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas ALTERACIÓN FENOTIPO PREVALENCIA RIESGO 2. ALTERACIÓN DE ORIGEN DESCONOCIDO Hipertriglicer. Familiar Heterogéneo IV 1% + Hiperlipemia Familiar Combinada IIa, IIb, 1.5% +++ Hipercolesterolemia familiar poligénica IIa 5% ++ Hiperalfalipoproteinemia ? -- 0.1% Hiperlipemia mixta V Rara

Causas secundarias de dislipidemias CAUSA SECUNDARIA c-LDL ELEVADO ELEVACIÓN MODERADA DE TRIGLICÉRIDOS ELEVACIÓN SEVERA DE TRIGLICÉRIDOS c-HDL BAJO Dieta Grasas Saturad. Exceso Calorías Anorexia Aumento Peso Alcohol Baja en grasas Grasa + Alt. Genética Drogas Diuréticos Ciclosporina Glucocortico. Ac. Retinóico B Bloquead. Estrógenos Ester. Anabol. Progestinas Cigarro Glucocortic. Estrógenos + Alt. Genética Alt. Metabol. Hipotiroidismo Embarazo Diabetes Obesidad DM-2 Embarazo (3er) Hipotiroid. + Alt. Genética Enfermedades Sind. Nefrótico Obstruc. Biliar IRC Sin. Nefrótico Lupus Linfoma Adaptado de Stone NJ. Med Clin North Am 1994;78:120

Causas secundarias de hipercolesterolemia Hipotiroidismo Enfermedad obstructiva hepática Síndrome nefrótico

Prevalencia de Alteraciones de los lípidos ALTERACIÓN Porcentaje Lp(a) 18.6 Hipertrigliceridemia c/ HDL-c bajo 14.7 Hipelipidemia combinada con HDL-c bajo 11.7 Elevación apo B 5 Baja HDL-c 4 Hipertrigliceridémia sola Disminución de apo A-1 sola 1

Factores mayores de riesgo coronario NO MODIFICABLES - Edad mayor en mujeres de 55 y en hombre de 45 años - Historia familiar de coronariopatía MODIFICABLES - Hipertensión arterial - Diabetes mellitus - Tabaquismo - Obesidad

Hipercolesterolemia familiar monogénica Resumen de las principales alteraciones Hipercolesterolemia familiar monogénica a) Heterocigota - La más común - Falla de receptores a LDL por mutación en el C-19 - Más de 200 mutaciones - Xantomas, xantelasmas y tendinitis - Historia familiar de enf. Coronaria b) Homocigota - Matrimonio entre primos - Muy rara, colesterol muy elevado c) Defecto de apo B - Muy rara - Mutación en el aminoacido 3500

Hiperlipidémia poligénica, familiar, combinada Resumen de las principales alteraciones Hiperlipidémia poligénica, familiar, combinada a) Hipercolesterolemia poligénica - Alteración en múltiples factores genéticos y adquiridos - Elevación de colesterol y VLDL b) Hiperlipidémia familiar combinada - Resistencia a la insulina - Se asocia a diabétes y/o HTA - HDL bajo - Aumento de colesterol y triglicéridos c) Hipertrigliceridemia familiar - Aumento de VLDL y triglicéridos

Prevención primaria en adultos sin evidencia de cardiopatía coronaria Cuantificar colesterol y HDL HDL deseable > 35 mg (0.9 mmol/l) Repetir exámen dentro de los siguientes 5 años, reforzar educación Colesterol deseable < 200 mg ( 5.2 mmol l ) HDL bajo < 35 mg (0.9 mmol/l) Educación, modificar dieta, actividad física, reducir factores de riesgo HDL > 35 menos de 2 factores de riesgo Colesterol limítrofe 200-239 mg (5.2-6.2 mmol/l) HDL < 35 c/ 2 o más factores de riesgo Realizar estudio de lipoproteínas Colesterol alto > 240 mg (6.2 mmol/l) NCEP, Panel II.. JAMA 1993;269:3015

Alteración en base a lipoproteínas c-LDL elevado: - Hipercolesterolemia familiar - Deficiencia familiar de apo B - Hiperlipidemia familiar combinada - Elevación poligénica primaria de LDL c-HDL bajo - Hipoalfalipoproteinemia familiar Exceso de Lp(a) Elevación moderada de triglicéridos - Disbetalipoproteinemia familiar Elevación severa de triglicéridos - Deficiencia familiar de LPL

RUTA TERAPÉUTICA DE LAS HIPELIPIDEMIAS Dr. Guillermo Fanghänel

Metas terapéuticas para LDL-colesterol CATEGORÍA DE RIESGO NIVEL DESEADO DE LDL (MG/DL) NIVEL DE LDL PARA TERAPÉUTICA DE CAMBIO DE ESTILO DE VIDA NIVEL DE LDL PARA TERAPÉUTICA CON DROGAS 0 ó 1 factor de riesgo < 160 160 – 190 > 190 2 o más factores de riesgo < 130 130 – 160 > 160 Coronariopatía < 100 100 – 130 > 130 NCEP, Panel II.. JAMA 1993;269:3015

Intervención con dieta DIETA PASO 1 - Grasas saturadas entre 8 y 10% - 30% o menos de grasa total - Menos de 300 mg de colesterol DIETA PASO 2 - Menos del 7% en grasas saturadas - Menos de 200 mg de colesterol The National Cholesterol Education Program, 1993/2002

Estudios con DIETA Y EJERCICIO AÑOS SEXO Intervención %  LDL HDL Comentarios Heidelberga 113 1 M AHA dieta fase 3 Y Ejercicio - 9 2 Menos progresión (23 vs 48%) Lifestyleb 28 H/M Dieta veget., ejercicio, antiestres, tabaco neg - 37 - 3 (18 vs 53%) SCRIPc 200 4 Dieta, ejercicio, reducc. peso Tabaco neg - 23 12 (10 vs 21%) c. Stanford Risk Intervention Project

Intervención farmacológica HIPERCOLESTEROLEMIA - Resinas - Inhibidores de la HMG CoA reductasa - Cirugía HIPERTRIGLICERIDEMIA - Ácido nicotínico - Derivados del ácido fíbrico - Aceites de pescado Stone NJ. Managment of Lipids in Clinical Practice Second edition, 1998

EVALUADOS POR ANGIOGRAFÍA Estudios CON MONOTERAPIA EVALUADOS POR ANGIOGRAFÍA

Estudios con RESINAS NHLBI1 116 5 H/M 16 g/d - 26 8 STARS2 26 2 M AÑOS SEXO Dosis de Colestira. %  LDL HDL Comentarios NHLBI1 116 5 H/M 16 g/d - 26 8 Significativo efecto en la lesión (> 50%) vs. el basal STARS2 26 2 M - 35.7 4 Mejoría en la angiografía y en el estado clínico 1. National Heart, Lung and Blood Institute; 2. St. Thomas Atherosclerosis Regression Study

Estudios con LOVASTATINA AÑOS SEXO Dosis de Lovastat. %  LDL HDL Comentarios ACAPS3 919 3 H/M 26 mg - 28 5 Significativa regresión de la placa y de la morbi-mortali. CCAIT4 331 2 36 mg - 29 7.3 Mejoría de la lesión > 50% MARS5 270 80 mg - 38 8.5 Mejoría de la lesión > 50% y significativa regresión de la placa 3.Asymptomatic Carotid Artery Progression Study; 4. Canadian Coronary Atherosclerosis Intervention Trial 5. Monitored Atherosclerosis Regression Study

Estudios con PRAVASTATINA AÑOS SEXO Dosis de Pravastatina %  LDL HDL Comentarios CAIUS6 305 3 H/M 40 mg/d - 23 Signif. regresión de placa y de la morbi-mortali. KAPS7 447 M - 27.4 - 1.9 Mejoría de la lesión > 45% Multi National8 1062 ½ 26.5 mg/d - 26 7 Difícil de concluir PLAC-I9 408 - 28 Reducción por angio progresión PLAC-II10 151 20 mg/d (27%) 40 mg/d (73%) -28 - 4 Reducción de la lesión carotidea REGRESS11 885 2 -28.2 10 Menor progresión de ateroesclerosis 6.Carotid Atheroesclerosis Italian Ultrasound Study; 7. Kuopio Atheroesclerosis Prevention Study 8/9. Pravastatin Lipids and Atherosclerosis in Carotid Artery; 10. Regression Growth Evaluation Statin Study

Estudios con FLUVASTATINA AÑOS SEXO Dosis de Fluvastat. %  LDL HDL Comentarios LCAS13 429 2 H/M 20 mg/bid - 22.5 8.7 Significativam. menor nueva o progres lesión HGM14 40 3/12 40 mg/bid - 45 1.0 Adecuada eficacia y seguridad 13. Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study; 14. Hospital General de México

Estudios con CIRUGÍA POSCH15 838 5 H/M Parcialbypass ileal - 42 AÑOS SEXO Cirugía %  LDL HDL Comentarios POSCH15 838 5 H/M Parcialbypass ileal - 42 Mejoría en angiografía y en clínica 15. Program on the Surgical Control of Hyperlipidemia

Estudios CON MÚLTIPLES DROGAS

Estudios con MULTI-DROGAS Colest + Niacina+ Lovastat. AÑOS SEXO DROGAS %  LDL HDL Comentarios CLAS-I16 162 2 M Niacina + Colestipol - 43 37 Regresión de 16.2% CLAS-II17 103 4 - 40 No progresión de la lesión FATS18 120 2.5 Múltiple -- 38 Lova+Colest - 46 15 Menor progr. 36 Niacina+Colest - 32 43 46 - 7 5 Sin cambios HARP19 79 H/M Prava+Niacina - 41 13 No cambios UCSF20 72 Colest + Niacina+ Lovastat. -39 26 Reducción de la estenosis 16/17.Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study; 18. Familial Atherosclerosis Treatment Study 19. Harvard Atherosclerosis Reversibility Project; 20. University of California, San Francisco

PREVENCIÓN SECUNDARIA Estudios de PREVENCIÓN SECUNDARIA

Estudios de PREVENCIÓN SECUNDARIA AÑOS SEXO DROGA %  LDL HDL Comentarios 4S21 4444 5.4 H/M Simva. - 35 8 Reducción de mortalidad 30 % CARE22 4159 2 Prava. - 28 24 % CDP23 1119 Niacina - 10.1 No Útil 11% LIPID24 9014 6 - 25 21. Scandinavian Simvastatin Survival Study: 22. Cholesterol and Recurrent Events Trial; 23. Coronary Drug Project; 24. Long-Term Intervention with Pravastatin in ischemic Disease

Hipercolesterolemia con triglicéridos por debajo de 200 mg/dl Paciente en ayunas? Determinar factores de riesgo Determinar c-LDL y c-HDL Considerar desorden genético ej: Hipercolesterolemia familiar, Deficiencia familiar de apo B o Hiperlipidemia familiar combinada Exploración física cuidadosa, valorar xantomas Dieta baja en grasas saturadas (paso 1), ejercicio Resinas (8 a 10 g c/ 12 hs) o Estatinas (10 a 40 mg) Combinación de Estatinas con Resinas Bypass ileal parcial en hipercolesterolemia familiar

Hipercolesterolemia con triglicéridos entre 200 y 400 mg/dl Paciente en ayunas? Determinar factores de riesgo Determinar c-LDL y c-HDL Considerar desorden genético ej: Hipercolesterolemia familiar, Deficiencia familiar de apo B o Hiperlipidemia familiar combinada Exploración física cuidadosa, valorar xantomas Dieta baja en grasas saturadas (paso 1), ejercicio Fibratos (bezafibrato, gemfibrozil) (600 a 1200 mg) Resinas (8 a 10 g c/ 12 hs) o Estatinas (10 a 40 mg) Combinación de Estatinas con Resinas Bypass ileal parcial en hipercolesterolemia familiar

Hipercolesterolemia con triglicéridos entre 400 y 1000 mg/dl Paciente en ayunas? Determinar factores de riesgo Determinar c-LDL y c-HDL Considerar desorden genético Exploración física cuidadosa, valorar xantomas Bajar de peso, restricción de alcohol, ejercicio Dieta baja en grasas saturadas (paso 2) Fibratos (bezafibrato, gemfibrozil) (600 a 1200 mg) Resinas (8 a 10 g c/ 12 hs) o Estatinas (10 a 40 mg) Combinación de Estatinas con Resinas Bypass ileal parcial en hipercolesterolemia familiar

Hipercolesterolemia con triglicéridos mayor de 1000 mg/dl Cuidar pancreatitis Determinar factores de riesgo Determinar quilomicrones, c-LDL y c-HDL Considerar desorden genético, drogas (estrógenos, esteroides), diabetes, embarazo, hipotiroidismo, nefrosis, lupus eritematoso Exploración fisica cuidadosa, dolor abdominal Dieta baja en grasas saturadas (paso 2), ejercicio Fibratos (gemfibrozil) (1200 a 1800 mg) Resinas y Estatinas no son recomendables Comb. gemfibrozil-Ac. Nicotínico (500 a 2000 mg) Bypass ileal parcial en riesgo de pancreatitis

Todo adulto mayor de 20 años debe conocer sus concentraciones de colesterol total, triglicéridos, colesterol-HDL y colesterol-LDL Estas mediciones deben ser repetidas al menos cada cinco años. Tercer reporte del Panel de expertos del NCEP sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de altos niveles de colesterol en Adultos (ATPIII) JAMA Mayo 16, 2001 Vol 285, No. 19

Caso Clínico 8 Tema: LÍPIDOS

Resumen: Hombre de 49 años, Sub-Secretario de una dependencia del Gobierno, con antecedentes de padre finado por infarto al miocardio, un hermano hipertenso. Presenta tabaquismo positivo de 15 cigarros al día, alcoholismo social frecuente, asintomático. Hace un mes se le realiza chequeo general y se encuentra TA 140-90 mm/Hg, Talla 1.75 mts. Peso 72 Kg, medición de cintura 91 cm. Exámenes de laboratorio relevantes con glucosa 100 mg/dl, ac. úrico 6.3 mg/dl, colesterol 256 mg/dl, triglicéridos 214 mg/dl y HDL 32 mg/dl,

REACTIVO 1 La LDL calculada esta en A) 112 mg/dl B) 134 mg/dl C) 156 mg/dl D) 181 mg/dl E) 212 mg/dl REACTIVO 2 El fenotipo de la alteración en lípidos es A) I B) IIa C) IIb D) IV E) V

REACTIVO 3 Uno de los factores de riesgo modificables en el paciente es A) Edad B) Antecedentes familiares C) Género D) Tabaquismo E) Peso REACTIVO 4 El diagnostico más probable es de A) Hiperlipidemia familiar combinada B) Enfermedad de Tangier C) Hipotiroidismo D) Hipercolesterolemia familiar monogénica E) Deficiencia familiar de apo B

REACTIVO 5 De acuerdo al ATP III el tratamiento además de cambio de estilo de vida deberá de ser A) Dieta paso 1 B) Estatinas C) Fibratos D) Control de la TA E) Cirugía

GRACIAS POR SU ATENCIÓN