Cuidados perioperatorios XV CURSO DE SISTEMATIZACIÓN DE CONOCIMIENTOS MEDICOS PARA ASPIRANTES A RESIDENCIAS MÉDICAS. Cuidados perioperatorios Dr. David Valdez Méndez 8 de junio de 2005

Factores de riesgo primeras 48 hrs Cardiacos Cardiopatía isquémica (Angor, IAM) Valvulopatía Hipertensión IC Medicamentos Cirugía cardiaca previa Monitoreo trans y postoperatorio, aminas, ventilador. Respiratorios Disnea Bronquitis EPOC Apoyo ventilatorio prolongado, fisioterapia pulmonar vigorosa, broncodilatadores.

Factores de riesgo primeras 48 hrs Vasculares Isquemia cerebral transitoria EVC Claudicación intermitente Soplo carotídeo Anticoagulante profiláctico Otros Urinario: IVU Prostatismo Incontinencia Metabólicos: DM Insuficiencia suprarrenal. Coagulación Infecciones

Factores de riesgo 3 a 30 días Riesgo de infección Valoración nutricional Pérdida de peso (< o > 10%) Anorexia Vómito Diarrea Enfermedades crónicas EF: Ictericia Disminución de tejido graso Hipotrofia muscular Edema Escalas de valoración Índice nutricional pronóstico APACHE II Índice de lesiones múltiples

Preparación preoperatoria Preparación bio-psicológica para disminuir riesgo quirúrgico. Minimizar secuelas, acortar convalescencia, permitir reincorporación laboral breve.

Fase diagnóstica HC, EF detalladas. Paraclínicos: De acuerdo a historia clínica. 70% de estudios solicitados son normales. Grupo sanguíneo y Rh. Biometría hemática completa. Química sanguínea: Glucosa, Urea, Creatinina. TP, TTP, INR. Examen General de Orina. ELISA, VDRL.

Decisión Operar Solicitar mas pruebas Solicitar interconsulta

Pruebas complementarias Cardiacas: Ecocardiografía Cateterismo cardiaco Prueba de esfuerzo Gamagrafía Angiografía Endocrinas/Renales: Niveles de insulina Enzimas hepáticas Pulmonares: Gasometría arterial Espirometría Oximetría de ejercicio Vasculares Ultrasonido duplex Angiografía

Valoración cardiovascular preoperatoria Pacientes mayores de 50 años: Radiografía de tórax: Menos del 2% de estos requerirán manejo prequirúrgico. Electrocardiograma: 0.2 a 2% requerirán manejo por el cardiólogo.

Problemas especiales en el cuidado perioperatorio

Diabetes Mellitus Aumenta el riesgo de mortalidad cardiovascular. Objetivos del manejo perioperatorio: Evitar hipoglucemia. Evitar hiperglucemia. Control electrolítico. Prevenir catabolismo proteico.

Diabetes Mellitus Respuesta a anestesia y cirugía: Proporcional al grado de trauma. Liberación de catecolaminas y cortisol durante cirugía: hiposecreción (anestésicos inhalados) y resistencia periférica a la insulina, aumento del catabolismo proteico.

Diabetes Mellitus Manejo: Antes de la cirugía: Durante la cirugía: Vigilar glucemia -Internamiento para control metabólico- Evaluación cardiovascular y renal. Durante la cirugía: Administrar insulina, glucosa o ambas. Después de la cirugía: Insulina o glucosa, control cardiovascular y renal.

Insuficiencia renal Nefropatía no contraindica cirugía pero si requieren preparación especial. Alteraciones frecuentes: Hiperpotasemia. Hipocalcemia. Anemia crónica. Desnutrición (riesgo de infección). Coagulopatía crónica.

Insuficiencia renal Riesgo cardiovascular Alto: Cirugía urgente, especialmente en ancianos. Cirugía de aorta y otros grandes vasos. Procedimientos vasculares periféricos. Cirugías largas, con infusión de grandes volúmenes de líquido o grandes pérdidas sanguíneas.

Insuficiencia renal Riesgo cardiovascular Intermedio: Endarterectomía carotídea. Cirugía de cabeza y cuello. Cirugía intraperitoneal e intratorácica. Cirugía ortopédica. Cirugía prostática. Bajo Procedimientos endoscópicos. Procedimientos superficiales. Cirugía de cataratas. Cirugía de mama.

Insuficiencia renal Cuidados Preoperatorio: Corrección de insuficiencia pre y posrenal. Corrección de líquidos y electrolitos. Mantener volumen urinario adecuado y TA normal. Transoperatorio: Evitar pancuronio, curare, metoxifluorano. Posoperatorio: Vigilar líquidos, electrolitos, pH. Mantener volumen urinario adecuado.

Paciente Obeso >45 kg del peso corporal. Mayor riesgo de: Catástrofe abdominal Accidentes preanestésicos Distensión gástrica aguda Insuficiencia respiratoria Embolia pulmonar Infección de heridas Dehiscencia Insuficiencia cardiaca Hernias Asfixia posoperatoria Tromboflebitis

Obesidad Cuidados Preoperatorio: Transoperatorio: Posoperatorios: Identificar transtornos de ventilación Botas de compresión intermitente Transoperatorio: Dos anesteiólogos Monitoreo cardiopulmonar estricto Posoperatorios: Semifowler. Diferir extubación hasta tenes automatismo completo. Botas de compresión intermitente hasta que camine

Insuficiencia respiratoria Evaluación pulmonar Historia clínica: Actividad física Disnea. Hábito tabáquico. Exposición a agentes tóxicos. EF: Obesidad. Respiración oral. Cianosis Patrón espiratorio prolongado Sibilancias. Estertores.

Evaluación pulmonar Cuidados Preoperatorios: Rx de tórax Pruebas de fisiología pulmonar. Transoperatorio: Ventilación en pacientes de alto riesgo. Terapia broncodilatadora. Postoperatorio: Fisioterapia pulmonar enérgica Restricción hídrica. Ventilación mecánica.

Evaluación cardiaca Antecedentes: Episodios de isquemia cardiaca, arritmias, angina, cardiopatía reumática. Diabetes: Incremento del riesgo de valvulopatía hasta en 60%. Riesgo de isquemia postoperatoria: Sin antecedentes cardiacos: 0.5%. Infarto previo: 10 a 50%.

Diferir cirugía electiva por lo menos 6 meses posterior a infarto. Angina inestable: Diferir cirugía, a menos que sea para revascularización. Evaluación de Goldman, 1977: Clase Puntos Pb complic card Defunción I 0 a 5 0.7% 0.2% II 6 a 12 5% 2% III 13 a 25 11% 2% IV > 26 22% 56%

Factores Puntos Edad > 70 años 5 IAM < 6 meses 10 Estenosis aórtica 3 Galope, ICC 11 Reposo en cama 3 PO2<60 mmHg 3 PCO2>50 mmHg 3 BUN >50mg/dl 3 Creatinina >3mg/dl 3 Cirugía urgente 4 Intratorácica 3 Intraabdominal 3 Aórtica 3

Sistema de índice de riesgo cardiaco. Clase I II III IV Cx menor 0.3 1 3 19 Cx mayor no cardiaca >40 años 1.2 4 12 48 Cx aórtica abdominal o >40 años con otros agravantes 3 10 30 75

ASA Clase 1 – Paciente saludable. Clase 2 – Enfermedad sistémica moderada. Clase 3 – Enfermedad sistémica severa. Clase 4 – Enfermedad sistémica incapacitante. Clase 5 – Moribundo con pocas posibilidades de sobrevivir con o sin cirugía. Clase E – Cirugía de Urgencia. Surg Clin North Am 1995 Aug; 75(4): 647-63

Insuficiencia hepática Mortalidad entre 5 y 45% en centros de referencia. Clasificación de Child-Pugh: Parámetro 1 punto 2 puntos 3 puntos Bilirrubinas (mg/dl) <2 2-3 >3 Albúmina (g/dl) >3.5 2.8-3.5 < 2.8 TP (dif seg) 1-3 4-6 >6 Ascitis Ausente Moderada Difícil control Encefalopatía Ausente 1-2 3.4 Child A: 5-6 puntos, Mortalidad operatoria 1%. Child B: 7-9 puntos, Mortalidad operatoria 3%. Child C: 10-15 puntos, Mortalidad operatoria 50%

Insuficiencia hepática Efectos de la cirugía: Cirugía abdominal: Reducción de flujo sanguíneo por tracción esplácnica con elevación de enzimas hepáticas. Decremento de resistencias vasculares por anestésicos con consecuente hipercarbia. Precauciones universales para evitar transmisión de hepatitis viral.

Insuficiencia hepática Manejo: Adecuada reposición de volumen perdido. Corrección de coagulopatía, con hemostasia meticulosa. Manejo de la ascitis para preservar mecánica ventilatoria (diuréticos o paracentesis). Vigilancia estrecha de función renal. Ajustar dosis de medicamentos.

Coagulación Interrogatorio detallado: El método mas efectivo para determinar alteraciones en la coagulación. Aparición de equimosis sin explicación. Ingesta de anticoagulantes. Uso crónico de AINEs. Ingesta crónica de alcohol. Objetivo: Determinar el mejor momento para operar, sin incrementar el riesgo de hemorragia o tromboembolismo al suspender tratamiento.

Guías de prevención de tromboembolismo The American College of Chest Physicians: Cirugía general Paciente de bajo riesgo: Deambulación temprana. Paciente de riesgo moderado: Dosis baja de heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, compresión neumática intermitente, medias elásticas. Paciente de alto riesgo: Dosis baja de heparina no fraccionada, dosis alta de heparina de bajo peso molecular.

Paciente Senil Evaluación inicial: Transoperatorio: Considerar enfermedades concomitantes Medicamentos Actividad física habitual Grado de independencia Estado mental Transoperatorio: Evitar hiperextensión del cuello Empleo de anestesia regional o local vs general Controlar la temperatura ambiente. No mantenerlo expuesto

Paciente Senil Postoperatorio: Aumentar la orientación mediante estimulación continua. Movilización al máximo. Control metabólico y ajuste de esquemas.

Relación Médico-Paciente Nexo de comunicación entre el cirujano y su paciente. Confianza del paciente: Entendimiento completo de su enfermedad, plan terapéutico y resultados esperados. Interrogatorio detallado. Consentimiento informado.

Interrogatorio Historia clínica: Permite diagnóstico certero en 95% de los casos. Urgencias quirúrgicas: Alergias. Medicamentos. Padecimientos asociados. Libaciones, últimos alimentos. Antecedentes o episodios previos al PA.

Preparación psicológica Explicar al paciente: Características de la enfermedad. Objetivos de la cirugía, urgencias de la misma. Técnica planeada. Beneficios previstos, riesgos y complicaciones potenciales. Limitaciones, molestias o consecuencias en caso de no operarse. En adolescentes y niños, indispensable ayuda de los padres. En casos que lo requieran, apoyo psicológico.

Ayuno Idealmente de 8 a 12 horas, independiente del método anestésico. Sólidos, Líquidos no claros. Leche materna, Líquidos claros. Edad. Pretérmino 4 hrs 2 hrs < 6 meses 6 hrs 4 hrs 6 a 36 meses 8 hrs 6 hrs 36 meses 8 hrs 8 hrs Adultos 8 hrs 8 hrs

Aseo general Cirugía electiva: Aseo corporal ordinario + aseo escrupuloso de zonas difíciles (ombligo, periné, prepucio, pliegues inguinales, axilas). Preparación de la piel: La colonización de la piel por Staphylococcus epidermidis y otras bacterias se establece varias horas después de la tricotomía.

Infección de la piel con rasurado la noche antes: 4%. Infección con rasurado inmediatamente antes de la cirugía: 1.8%. Antisepsia de la piel: Disminuye la concentración de bacterias.

Vestido y presentación Camisón quirúrgico de algodón, con apertura longitudinal posterior. Cabello recogido, turbante o gorra. Extremidades: Botas de algodón o medias compresivas. Evitar: Talcos, lociones, desodorantes, cremas maquillajes, pintado de labios y uñas, joyería, prótesis dentales u ortopédicas, anteojos y lentes de contacto.

Medicación preanestésica Objetivos: Disminuir la ansiedad. Disminuir el riesgo de complicaciones por contenido gastrointestinal. Elevar el umbral al dolor.

Medicamentos Ansiolíticos Procinéticos Analgésicos Antiácidos

Acceso vascular Venoclisis en antebrazo o dorso de la mano. Evitar placas de electrocauterio. Catéter corto. Aún en procedimientos ambulatorios.

Prevención de infecciones Profilaxis antimicrobiana Objetivo: Disminuir el efecto nocivo de los microorganismos que pueden contaminar el campo operatorio, antes de establecerse la contaminación bacteriana. Requisitos: Efectivo ante gérmenes habituales Concentraciones efectivas en sangre y en el sitio operatorio.

Administración 30 minutos a una hora antes de la incisión en piel. Mínima toxicidad. Mínima afectación de la flora saprófita. Disponible para administración por la vía deseada. La mejor relación costo-beneficio. Administración 30 minutos a una hora antes de la incisión en piel. Nueva dosis a las 4 horas en cirugías prolongadas o con circulación extracorpórea.

Profilaxis antimicrobiana Cirugía de cabeza y cuello que requiera apertura del tubo digestivo. Cirugía esofágica. Cirugía gastroduodenal. Patología biliar. Resecciones intestinales. Histerectomía. Cirugía que requiere elementos protésicos.

Preparaciones especiales Catéter venoso central: Punción periférica superficial con catéter largo, vena yugular, vena subclavia o venodisección. Objetivos: Monitoreo de PVC. Fluidoterapia por largo tiempo. Nutrición parenteral. Quimioterapia. Administración de soluciones hipertónicas. Ausencia de accesos periféricos. Reposición de grandes volúmenes en corto tiempo Colocación de marcapasos cardiacos.

Sonda nasogástrica: Descompresión gástrica, o evacuación de contenido estomacal. Procedimientos de urgencia con ingesta de alimento reciente. Lavado gástrico. Orogástrica con el paciente anestesiado, o con contraindicación de sonda nasogástrica.

Sonda vesical: Cirugía pélvica, vaginal o de vías urinarias. Procedimientos donde la vejiga llena dificulta el procedimiento. Control estricto de líquidos. Sonda Foley (Látex o Silastic), con o sin globo. Complicaciones: infección, creación de falsas vías, lesión uretral hematuria, estenosis uretral.

Preparación de colon Disminuir la flora bacteriana endógena. Enemas de arrastre + antimicrobianos. Preparación mecánica: Dieta líquida con mínimo residuo desde 3 a 1 día antes a la cirugía. Polietilenglicol. Solución de fosfato de sodio. Manitol.

Cuidados posoperatorios Alivio del dolor posoperatorio Manejo hidroelectrolítico y del equilibrio ácido base Manejo de sondas, drenajes y catéteres Nasogástricas y nasoenterales Drenaje biliar Penrose Sistemas de succión cerrada Sondas colectoras Sonda vesical

Cuidados posoperatorios Complicaciones posoperatorias Fiebre Respuesta metabólica al trauma. Atelectasia. Neumonías. IVU. Flebitis. Alergia. Transfusión. Heridas infectadas. Hipotermia Complicaciones cardiacas. Arritmia Infarto Hipertensión Complicaciones respiratorias Tromboembolia Sangrado de tubo digestivo

Conclusiones No subestimar riesgos potenciales, aún en pacientes sanos y procedimientos menores. Comunicación abierta entre cirujano y paciente. Apego a normatividad establecida (Perfil preoperatorio, valoración cardiovascular), y según características individuales del paciente.

Conclusiones Tratamiento multidisciplinario. Manejo de enfermedades concurrentes desde el preoperatorio. Considerar siempre aspectos psicosociales, económicos, medio hospitalario, y recursos disponibles.

Gracias