NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Dra. Renata Báez Saldaña Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Medicina Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DEFINICIÓN Es la infección aguda del parénquima pulmonar producida por microorganismos adquiridos fuera del hospital. Distribución anatómica Neumonía intersticial Afección de intersticio pulmonar Bronconeumonía Vías aéreas y compromiso de los alvéolos que de ellas dependen

Cuadro Clínico Tos (con o sin expectoración) Taquipnea Dolor torácico Fiebre Cianosis Ataque al estado general Taquicardia Puede haber compromiso en otros órganos

ETIOLOGÍA Causan el 85% de los casos de NAC Streptococcus pneumoniae Sensible o resistente penicilina Haemophilus influenzae Sensible o resistente a ampicilina Moraxella catarrhalis Todas las cepas son resistentes a penicilina Causan el 15% de los casos de NAC M. pneumoniae C. pneumoniae Legionella Burk A. Cunha Med Clin North Am 2001; 85:43-77

ETIOLOGÍA Bacterias patógenas raras Klebsiella pneumoniae (prácticamente solo en alcohólicos Staphylococcus aureus (complicación de neumonía o infecciones por influenza) Pseudomonas aeruginosa (bronquiectasias, fibrosis quística) Otros organismos es raro (Acinetobacter)

ETIOLOGÍA Microorganismos atípicos Los síntomas no solo se confinan a los pulmones Generalmente hay manifestaciones extrapulmonares Son infecciones sistémicas que tienen un componente pulmonar

Estudios de Diagnóstico En el paciente ambulatorio Radiografía de tórax Los estudios de laboratorio y microbiología son opcionales En el paciente hospitalizado Radiografía de tórax en proyección posteroanterior y lateral Gram y cultivo de expectoración Dos hemocultivos de sitios diferentes de venopunción antes de iniciar el tratamiento. Biometría hemática completa con diferencial, creatinina sérica, nitrógeno de la urea, glucosa, electrolitos y perfil hepático, gases arteriales

ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Radiografía de tórax Útil para distinguir neumonía de otras patologías Etiología específica (tuberculosis, absceso) Evaluar la gravedad del caso NEJM 1995;333:1618-24

RAZONES PARA DETERMINAR DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Estudios de microbiología, utilidad Permite seleccionar el antibiótico específico Previene el abuso de antibióticos Limita la posibilidad de generar resistencia Permite identificar patógenos de importancia epidemiológica Legionella sp, Streptococcus pneumoniae penicilino resistentes, Staphylococcus aureus y hantavirus

RAZONES PARA DETERMINAR DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Estudios de microbiología, utilidad Facilita el cambio de la vía parenteral a la oral (en casos hospitalizados) Permite seleccionar el antibiótico de menor costo Evitar efectos indeseables Resultado negativo puede sugerir etiología atípica. S. aureus o bacilos Gram negativos (evidenciar que no están presentes). Clin Infect Dis 1998;26:811-838

Diagnóstico Etiológico Aislamiento e identificación de los microorganismos en muestras biológicas Expectoración Sangre Líquido pleural (en el caso de que exista derrame pleural) Pruebas serológicas.

Diagnóstico Etiológico Gram y Cultivo de Expectoración Sencillo y económico Puede establecer la etiología de la neumonía Resultado negativo también ofrece información Microorganismo atípico S. Aureus o bacilos Gram-negativos buena evidencia de que no están presentes

ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Tinción de Gram y cultivo de la expectoración. Puede ser útil en la evaluación inicial Sensibilidad y especificidad muy variable No hay estudios de correlación entre cultivos de expectoración y muestra de lavado bronquioloalveolar Utilidad incierta Respir Med 1991;85:313-317

Calidad de la muestra Expectoración profunda RECOMENDACIONES PARA LA OBTENCIÓN, TRANSPORTE Y PROCESAMIENTO DE LA EXPECTORACIÓN Calidad de la muestra Expectoración profunda Antes de haber iniciado el tratamiento antibiótico Procesar en las dos primeras horas después de su obtención. Se requiere personal con buen entrenamiento Hay gran variabilidad interobservador.

Criterio citológico de aceptabilidad RECOMENDACIONES PARA LA OBTENCIÓN, TRANSPORTE Y PROCESAMIENTO DE LA EXPECTORACIÓN Criterio citológico de aceptabilidad Más de 25 neutrófilos y menos de 10 células escamosas (pavimentosas) por campo de 10 aumentos. (no aplicable a Legionella y Mycobacterium) Cultivo en técnica estándar, evaluación semicuantitiativa. Cultivo y solubilidad en bilis, reacción de Quellung, etc. Clin Infect Dis 1998;26:811-838

TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO Confirmar que la muestra es de vía aérea baja. Previo a la toma de antibiótico. Detección de microorganismos peniclino resistentes. 50% detecta microorganismos patógenos pulmonares. 90% de correlación entre Gram y cultivo. NEJM 1995;333:1618

ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO Procedimientos Invasivos Aspirado transtraqueal Fibrobroncoscopia Punción transtorácica aspiradora No indicados en pacientes con NAC Pueden ser útiles en pacientes graves Am Rev Respir Dis 1993;148:1418-26

Diagnóstico Hemocultivo Pueden ocasionar bacteremia S. pneumoniae, H. influenza, S. aureus y K. pneumoniae El aislamiento por hemocultivo es altamente específico para establecer la etiología La bacteremia es un indicador de la gravedad y afecta negativamente el pronóstico. La frecuencia de positividad depende de la gravedad y el antecedente de tratamiento antibiótico. Hospitalizados no graves 3%-18% Paciente grave en UCI 27%. S. pneumoniae causa el 60% de los hemocultivos positivos

Serología Microorganismos Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittasi, Chlamydia pneumoniae y Legionella pneumophila, Coxiella burnetti, hongos y hantavirus No se recomienda como parte del estudio de rutina Inútil en la evaluación inicial Para estudio con propósito epidemiológico Confirmación retrospectiva Pacientes con neumonía grave que no han respondido al tratamiento.

Serología En el caso de que se indiquen se deberán hacer dos determinaciones Al ingreso del paciente 7 a 10 días después Se trabajan en paralelo Debe demostrarse una elevación de cuatro veces los niveles del inicio para que la prueba sea diagnóstica ¡Una sola determinación no es útil!

Diagnóstico Consideraciones Estudios invasivos El tratamiento no debe retrasarse por la obtención de las muestras, sobre todo en pacientes que no pueden expectorar o están muy graves. Estudios invasivos Fibrobroncoscopia, aspiración transtorácica, transtraqueal, biopsia pulmonar Solo para casos graves, inmunodeprimidos, que no responden al tratamiento o que se encuentran en las unidades de cuidados intensivos.

FACTORES DE RIESGO PARA MUERTE Y CURSO COMPLICADO LABORATORIO Y GABINETE Leucocitos < 4000 o > 30,000 Hipoxemia, hipercapnea Nitrógeno de la urea > 20 mg/dl Afección de más de un lóbulo, derrame pleural, cavitación. Hematócrito < 30, hemoglobina < 9 gr NEJM 1995;333:1618-1624 Ann Intern Med 1991;115:428 Am J Med 1990;89:713

FACTORES DE RIESGO PARA MUERTE Y CURSO COMPLICADO Comorbilidad asociada (epoc, diabetes mellitus, insuficiencia renal, cardiáca o hepática, hospitalización previa, sospecha de aspiración, etc. Signos clínicos FR >30’, TA diastólica <60 mm Hg, sistólica <90 mm Hg; temp. > 38.3°C, alteración del nivel de conciencia. NEJM 1995;333:1618-1624 Ann Intern Med 1991;115:428 Am J Med 1990;89:713

REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE PACIENTES CON NAC Paciente con NAC Paciente mayor de 50 años Si No Asignar al paciente el riesgo que le corresponda del grado II al V Existe enfermedad asociada: Insuficiencia renal, cardiáca, hepática Neoplasia o enfermedad cerebrovascular. Si No Están presente algunas de las siguientes alteraciones: Alteración del estado mental, pulso > 125’, FR >30’, PS<90 mm Hg Temperatura <35°C o >40°C Modificado de: NEJM 1997;336:243-250 No Asignar riesgo grado I

REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE PACIENTES CON NAC Edad hombre años mujer Edad - 10 Residente de casa de asistencia +10 Enferemedad neoplásica +30 Enfermedad hepática +20 Insuficiencia cardiáca +10 Enferemedad Cerebrovascular +10 Enfermedad renal +10 Alteración del estado mental +20 Frecuencia respiratoria >30’ +20 Presión sistólica +20 Temperatura <35°C o > 40°C +15 Pulso >125’ +10 pH arterial < 7.35 +30 Nitrógeno de la urea sérico >30 mg/dl +20 Sodio < 130 mmol/L +20 Glucosa sérica>250 mg/dl +10 Hematócrito <30% +10 Pa O2 < 60 mm Hg +10 Derrame pleural +10 Modificado de: NEJM 1997;336:243-250

REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL RIESGO DE PACIENTE CON NAC RIESGO CLASE DE RIESO PUNTOS Bajo I Algoritmo Bajo II < 70 Bajo III 71-90 Moderado IV 91-130 Alto V > 130 Modificado de: Fine, et al NEJM 1997;336:243-250

TRATAMIENTO Paciente inmunocompetente Intentar establecer diagnóstico etiológico Inicio temprano del tratamiento antibiótico Decisión de hospitalización o manejo externo. Tratamiento específico Tratamiento empírico Clin Infect Dis 1998;26:811-838

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Cuadro clínico y radiográfico inespecífico Difícil identificar el agente etiológico Tratamiento generalmente empírico Sem Respir Infect 1994;9:192-198

GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO Idea razonable en el manejo antibiótico inicial En la actualidad existen disponibles una gran cantidad de guías para el tratamiento Comorbilidad. Gravedad, hospitalizado o externo. Tratamiento antibiótico de un espectro suficiente: beta lactámicos, fluoroquinolonas, macrólidos, aminoglucósidos, lincosamidas, tetraciclinas y trimetroprim-sulfametoxazol

TRATAMIENTO EMPÍRICO Debe dirigirse a S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella, (M. pneumoniae, C. pneumoniae) Múltiples patógenos Generalmente una sola especie de microorganismo es responsable de una enfermedad infecciosa El pulmón no es la excepción, excepto en casos de neumonía por aspiración

CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO Gravedad Depende de los factores del hospedero No depende del patógeno La virulencia es un determinante menor de la gravedad El tratamiento en términos del agente antimicrobiano y dosis es el mismo para el paciente grave o no grave

NEUMOCOCO RESISTENCIA A LA PENICILINA Sensible Concentración mínima Inhibitoria (CMI 1mcg/ml) Sensibilidad intermedia CMI 1-2 mcg/ml Resistente CMI 2 mcg/ml Las concentraciones tisulares son dos a cuatro veces mayores

NEUMOCOCO RESISTENCIA A LA PENICILINA Macrólidos (eritrtomicina, claritromicina, azitromicina) 25% de los neumococos son resistentes en forma natural Su utilización como monoterapia puede aumentar potencialmente la resistencia

NEUMOCOCO RESISTENCIA A LA PENICILINA En este momento la resistencia a la penicilina no es un problema grave (debe tomarse en cuenta) La selección de un antibiótico que no tenga este problema potencial es fundamental para minimizar la emergencia neumococos resistentes La resistencia en los beta lactámicos es mediada a través de proteínas que se unen a la penicilina Es prudente usar antibióticos de acción intracelular Doxiciclina, fluoroquinolona (levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino), cefepime, meropenem

Tratamiento Paciente sin enfermedad subyacente Azitromicina o claritromicina Doxicilina (alergia a macrólidos) Paciente con enfermedad subyacente y/o factores de riesgo asociados Cefalosporina (ceftriaxona) + macrólido Amoxicilina o amoxicilina/ac clavulánico + macrólido Fluoroquinolona antineumococo (gatifloxacina, moxifloxaciono, levofloxacina) Consenso Nal. De NAC Neumol y Cir Tórax 2004; 63:67-78

Tratamiento Paciente grave Paciente en situaciones especiales Cefalosporina (cefotaxima o ceftriaxona) + macrólido Fluoroquinolona antineumococo (gatifloxacina, moxifloxacino) Paciente en situaciones especiales Pseudomonas sp Ceftazidima, cefepime, imipenem o meropenem + ciprofloxacino o aminoglucósido Neumonía por aspiración Clindamicina + amoxi/clavulanato

. GRACIAS

Caso Clínico Hombre de 44 años de edad, con antecedente de tabaquismo cada dos semanas desde hace seis años, fumando aproximadamente seis a ocho cigarros. Su padecimiento actual de siete días de evolución, posterior a un cuadro gripal con tos con expectoración mucopurulenta, síndrome febril, sensación de opresión retroesternal y ataque al estado general. La exploración física demuestra lo siguiente: TA 130/80, FC 115’, FR 38’, T 38.3 gdos C. Conciente, pálido y con malestar general. En el tórax se auscultan estertores subcrepitantes subescapulares derechos y aislados gruesos transmitidos. La radiografía de tórax demuestra una opacidad heterogénea con broncograma aéreo en lóbulo medio.

Caso Clínico 1.- Cual sería el sitio ideal para el estudio y tratamiento de este enfermo? 2.- Para evaluar la gravedad de este caso, siempre hay que basarse en la regla de Predicción de Fine. Cierto o falso 3.- Que estudios de laboratorio solicitaría usted a este enfermo

Caso Clínico Telerradiografía de tórax PA y lateral, BH, glucosa, urea, creatinina, bun, electrólitos, perfil hepático y gases arteriales, dos hemocultivos, Gram y cultivo de expectoración. 32,000 leucocitos, oximetría de pulso de 83%. 4.- El estudio de Gram en expectoración demostró 36 células epiteliales y 18 PMN por campo. ¿Como se interpreta este resultado?

Caso Clínico No reúne los criterios de aceptabilidad Más de 25 PMN y menos de 10 células escamosas por campo 5.- ¿Cuales son las bacterias que más frecuentemente pueden causar el cuadro de este paciente?

Caso Clínico Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae 6.- Explica por que no es factible que bacterias como Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus o Pseudomonas aeruginosa sean las causantes del cuadro de este paciente

Caso Clínico Klebsiella generalmente en alcohólicos S. aureus, complicación de influenza viral P. aeruginosa, en pacientes con bronquiectasias, fibrosis quística, etc. 7.- Indique usted a que microorganismos debe dirigirse el tratamiento empírico en este caso

Caso Clínico Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae En relación al esquema de tratamiento, indique si las afirmaciones siguientes son ciertas o falsas: 8.- En el paciente hospitalizado se debe indicar un esquema doble de antibiótico

Caso Clínico Cual es el esquema de antibióticos preferible en este caso: a) Levofloxacino b) Gatifloxacino c) Macrólido d) Cefalosporina de tercera generación más macrólido

Caso Clínico 9.- El paciente ha evolucionado bien, pero no se ha identificado el agente etiológico, por lo que Deberá realizarse un procedimiento invasivo como punción transtraqueal. Cierto, Falso Tiene dos días sin fiebre, la leucocitosis ha disminuído al igual que el resto de su sintomatología, por lo que se puede hacer el cambio de antibiótico de la vía parenteral a la oral. Cierto, falso La duración del tratamiento deberá ser de 21 días. Cierto, falso