Fisiopatología, Evaluación Metabólica y Tratamiento Médico de la Nefrolitiasis. Dr. Carlos Pacheco Gahbler. Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SSA.

Factores de riesgo que requieren extensiva evaluación diagnóstica. Raza negra. Raza blanca con historia familiar. Diarrea crónica o malabsorción intestinal. Gota. Nefrocalcinosis. Fracturas patológicas. Cálculos de cistina. Cálculos de estruvita. Cálculos de ácido úrico.

Evaluación Del Paciente Con Primera Formación De Cálculos (sin riesgo de recurrencia). Historia: Condiciones que predisponen, uso de medicamentos, excesos dietéticos. Estudios de sangre: Bajo potasio y bicarbonato, alto cloro: Acidosis tubular renal. Ácido úrico alto: Gota. Calcio alto: Hiperparatiroidismo primario. Fósforo bajo: Pérdida renal de fosfatos.

Continuación: Orina Urinianálisis: Urocultivo: Cistinuria. pH > 7.5: Litiasis por infección. pH < 5.5: Litiasis por ácido úrico. Sedimento por cristaluria. Urocultivo: Organismo desdobladores de urea: Litiasis por infección. Cistinuria.

Continuación: Estudios radiológicos. Análisis del cálculo. Cálculos radiopacos: Oxalato de calcio, fosfato de calcio, cistina, estruvita. Cálculos radiolúcidos: Ácido úrico, xantina, triantereno. Urografía excretora: Cálculos radiolúcidos, anomalías anatómicas. Tomografía helicoidal Densidad del calculo Litiasis desde 3mm Análisis del cálculo.

Fisiopatología. Los avances en la fisiopatología y en la metodología analítica identifican la causa de cálculos urinarios en más del 97% de los pacientes. El bajo volumen urinario es la causa combinada más común y el factor individual más importante que debe corregirse.

Nefrolitiasis por calcio. Hipercalciuria: (>200 mg/24 horas o > 4 mg/Kg/24 horas) (>250 mg/día). Hipercalciuria absortiva: > absorción de calcio en el ID (yeyuno)= > Ca filtrado por el glomérulo y supresión de la PTH que < reabsorción tubular.

Hipercalciuria absortiva. Tipo I (> severa) (15%): Níveles séricos normales o bajos de Ca y PO y níveles normales o bajos de PTH. Tipo II (50%): Relación con la dieta (>1 gr de Ca/día). Tipo III (5%): Pérdida renal de PO, lo cual disminuye el PO sérico e incrementa la síntesis de 1.25-hidroxovitamina D, aumentando la absorción de Ca en el ID.

Hipercalciuria. Hipercalciuria reabsortiva (5-10%): Causado por el hiperPTH primario. Incrementa el Ca sérico por reabsorción ósea y la síntesis de 1,25 (OH2)D. Hipercalciuria renal: Disminuye la reabsorción de Ca, con hiperPTH secundario (círculo vicioso).

Hipercalciuria. Idiopática: 5-10% de los pacientes con nefrolitiasis por Ca. Tienen las siguientes caraterísticas: Ca sérico normal. PTH normal. Ca urinario elevado. Absorción intestinal de Ca elevado.

Hiperoxaluria. Definido como excreción renal de oxalato >45 mg/día. Se clasifican en: Leve: oxalato urinario <60 mg/día. Moderado a severo: Oxalato urinario >= de 60 mg/día.

Hiperoxaluria. Dietética: 80-90% de oxalato urinario es sintetizado en el hígado, por oxalato de la dieta o vitamina C. Entérica: Sales biliares y ácidos grasos incrementan la permeabilidad intestinal del oxalato. Enfermedad inflamatoria intestinal contribuyen a la formación de jabones de Ca, aumentando la concentración de oxalato favoreciendo su absorción.

Hiperoxaluria primaria (niños). Tipo I: Autosómico recesivo, defecto hepático de la alanino-glioxilato aminotransferasa, convirtiendo el glioxilato a oxalato, caracterizado por nefrocalcinosis, oxalosis e IR con muerte antes de los 20 años. Tipo II: Deficiencia hepática de enzimas D-glicerato deshidrogenasa y glioxilato reductasa, incrementando el oxalato urinario y la excreción de glicerato.

Hiperuricosuria. Se define como concentración > de 600 ó 700 mg/día. Resultan de la promoción de oxalato de calcio por el ácido úrico y la formación uratos monosódicos. Normouricemia: Exceso dietético de purinas. Hiperuricemia: Asociado con pH urinario <5.5 y >níveles de triglicéridos séricos.

Hipocitraturia. Se define como la excreción renal de citrato < de 320 mg/día. El citrato disminuye la concentración de iones de Ca, la aglomeración, formación del núcleo y el crecimiento de cristales de oxalato de Ca. Las concentraciones urinarias se elevan con la alcalosis, estrógenos, hórmonas del crecimiento, PTH y vítamina D.

Hipocitraturia. Acidosis tubular renal: Níveles séricos de K disminuidos, HCO3 sérico aumentado, hipércalciuria y pH urinario >7. Diarrea crónica: Pérdida de álcalis con acidosis metabólica y disminución en la formación de citrato, aunado a la disminución del vol. Urinario por la deshidratación.

Hipocitraturia. Uso de tiazidas: Produce hipocalemia y acidosis celular, disminuyendo la síntesis de citrato. Idiopática: Ingesta de proteina animal, ejercico extremo y malabsorción intestinal de citrato.

Hipomagnesuria. Se define como la excreción urinaria de magnesio < 50 mg/día. Coexiste con hipocitraturia en 65%. Coexiste con vol. Urinario < 1 l/día. Actúa incrementando la solubilidad del oxalato y del fosfato de Ca.

Nefrolitiasis Nocalcárea. Ácido úrico (5%): El factor responasble es un pH < la constante de disociación del ácido úrico (5.47) y la hiperuricosuria (>1,500 mg/día). Otras causas son los estados de diarrea crónica, enfermedades mieloproliferativas, medicamentos citotóxicos y la sobreproducción de purinas.

Cálculos De Cistina. Representa 1-2%. Cistinuria: enfermedad autosómica recesiva familiar. La solubilidad de la cistina es pH dependiente, incrementando en pH > 7.5. El riesgo de formación de cálculos es con valores > 250 mg/litro.

Cálculos De Estruvita. Son cálculos por infección de organismos que desdoblan la urea (proteus, Klebsiella, Pseudomonas). Se presentan en asta de venado. Se componen de MAP. Los cristales precipitan en pH > 7.

Cálculos De Xantinas. Deficiencia congénita de xantina oxidasa. Ocurre en 1 / 2,500 casos. Aumenta los niveles de xantina y ácido úrico en sangre. Puede ser iatrógena por el tratamiento con alopurinol.

Otras Causas De Nefrolitiasis. Bajo volumen urinario. Inducido por drogas: Cálculos de Efedrina. Cálculos de Guaifenesina. Cálculos de Indinavir.

Evaluación Metabólica. La evaluación está dirigida a los pacientes con riesgo de formación de cálculos. El objetivo es identificar los defectos fisiológicos en los pacientes para seleccionar la terapia más racional.

Evaluación Del Paciente Con Cálculos Recurrentes (Diagnóstico Extensivo). Descontinuar cualquier medicamento que interfiere con el metabolismo del calcio (acetazolamida, antiácidos, vit. C, vit. D, alopurinol, tiazidas, fósforo y magnesio). 2 muestras de orina de 24 horas sin restricción de la dieta y otra una semana después con restricción (Ca< 400 mg/día, oxalato< 50 mg/día, Na< 100 meq/día. Muestras de sangre completas en 3 semanas.

Evaluación Diagnóstica Extensiva. r e O i BH QS PTH Ca AU Cre Na pH Vol Ox Cit Cis Visita 1 x Visita 2 Sin diet Con diet

Efectos Fisicoquímicos Y Fisiológicos. CFS Tiazida Alopurinol Citrato de potasio Ca urinario > disminución >< Disminución Sin cambios < disminución PO urinario < Incremento AU urinario Ox urinario < Disminución Cit urinario > Incremento Ca-Ox Saturacion >< disminución

Manejo Conservador. Incrementar la ingesta de líquidos a 3 litros diarios. Volumen urinario > 2 litros/día. Restricción dietética de oxalato, sodio, proteína animal y calcio.

Manejo Conservador. Colico renoureteral No mas litos Analgesicos Diclofenaco o indometacina Diazepam, metamizol, butilhioscina

Hipercalciuria Absortiva. Tipo I: Celulosa de fosfato de sodio (10-15 gr/día) y UroPhos-K (en estudio). Tipo II: Restricción dietética (Ca < 600 mg/día). Tipo III: Ortofosfato (250-2000 mg c/6 horas).

Hipercalciuria. Reabsortiva: Paratiroidectomía. Ortofosfatos (en estudio), Estrógenos (mujeres menopáusicas). Renal: Hidroclorotiazidas.

Hiperoxaluria: Complementos de Ca en la dieta (0.25-1 gr c/6 horas). Hiperuricosuria: Alopurinol (300 mg/día). Citrato de potasio (30-60 meq/día).

Hipocitraturia. Acidosis tubular renal: Citrato de potasio (>120 meq/día). Diarrea crónica: Citrato de potasio (60-120 meq/día). Inducido por tiazidas: Citrato de potasio o cloruro de potasio. Idiopática: Citrato de potasio.

Hipomagnesuria: Suplementos de Mg + Citrato de potasio. Gota: Alcalinizar la orina con HCO3Na o Citrato de K, si se acompaña de Hiperuricemia: alopurinol.

Cistinuria: D- penicilamina o A- mercaptopropionilglicina (1-2 gr/día) Cistinuria: D- penicilamina o A- mercaptopropionilglicina (1-2 gr/día). Alternativa: Captopril (dosis???). Estruvita: Qx + antibióticos. Si hay contraindicación: ácido acetohidroxamínico (250 mg c/8 horas).

Efedrina: Terapia conservadora. Guaifenesina: Terapia conservadora. Indinavir: Terapia conservadora. Xantina: Alopurinol.

Agentes Quimiolíticos. Útil para el tratamiento de cálculos de ácido úrico y cistina. Alopurinol (300 mg/día) + Citrato de potasio (20 meq c/8 horas). A-mercaptopropionilglicina o D- penicilamina (>2 gr/día) + Citrato de potasio. Ácido acetohidroxamínico.