Costo-efectividad de los tratamientos para Hepatitis C en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) 08 de Agosto 2007

Hepatitis C Epidemiología En 1999, la OMS estimó una prevalencia mundial de infección por el virus cercana a 3%. (Sy T, Mazen M) En México, la prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C se estima entre 1.2% - 1.5%, siendo el. genotipo más frecuente el 1, con una prevalencia entre 63 y 70%. (N Méndez-Sánchez et al), (Carreto-Vélez MA, Carrada-Bravo T, Martínez- Magdaleno A) (Chiquete). Se estima que 1.2 millones de ciudadanos mexicanos se encuentran infectados con el virus de la hepatitis C. (Terres AM).

Tratamiento El principal objetivo del tratamiento de la hepatitis C crónica es la erradicación del virus y reducción de los síntomas, evitar la progresión a cirrosis, y sus complicaciones, y el desarrollo de hepatocarcinoma (Quintero I). El régimen actual recomendado para el tratamiento de pacientes con hepatitis C crónica es una combinación de peginterferón alfa y Ribavirina. (Hoofnagle JH, Seeff LB; Quintero I; American Gastroenterological Association Technical Review on the Management of Hepatitis).

Tratamiento El interferón pegilado es un interferón alfa modificado por polietilenglicol, con absorción retardada y una baja tasa de depuración lo cual produce un efecto prolongado al tener una vida media mayor que la del interferón no modificado (Zeuzem S, et al) Dosis Peginterferón Peginterferón alfa 2a180 μg semanal Peginterferón alfa 2b1.5 μg/kg por semana Shepperd 2005, AmGA 2006, *PLM 2006

Tratamiento La duración óptima del tratamiento y la dosificación de la Ribavirina varían de acuerdo al genotipo del virus de la hepatitis C. Genotipo/ Duración del tratamiento Peginterferón alfa 2aPeginterferón alfa 2b Genotipo 1 (48 semanas) 1,000 mg (paciente < 75 Kg) 1,200 mg (paciente ≥ 75 Kg) Genotipo 2 y 3 (24 semanas) 800 mg1,000 mg (paciente < 75 Kg) 1,200 mg (paciente ≥ 75 Kg) Genotipos 4,5 y 6 (48 semanas ) 1,000 mg (paciente < 75 Kg) 1,200 mg (paciente ≥ 75 Kg) para genotipo 4* 800 mg por 48 semanas 1,000 mg (paciente < 75 Kg) 1,200 mg (paciente ≥ 75 Kg) Shepperd 2005, AmGA 2006, *PLM 2006

Comparación de la respuesta viral sostenida en pacientes con hepatitis crónica C genotipo 1. Respuesta Viral Sostenida Peginterferón alfa 2a + Ribavirina: 36% Peginterferón alfa 2b + Ribavirina: 49%. Almasio et al, 2005

Efecto de los interferones alfa 2a y 2b sobre la carga de virus hepatitis C (estudio COMPARE). Silva et al, 2006

Justificación Se estima que en México durante el año 2006 existían 1.2 millones de personas portadoras del virus de Hepatitis C ( Terres AM ). En términos económicos puede representar un gasto anual potencial de alrededor de $8,870 millones de pesos únicamente en la parte de personal médico, y $156,500 millones de pesos correspondientes a tratamientos farmacológicos en el supuesto que se tuvieran detectados y en tratamiento todos los casos existentes.* Sin embargo, al detectarse en etapas posteriores el costo de tratamiento de hepatitis C es aun mayor. * Estimación realizada con base en el costo de consulta del IMSS y al tratamiento farmacológico actual de Peginterferón alfa 2a+ Ribavirina

Justificación La Seguridad Social cubre al 47% de la población total en México (48.4 Millones)* y el IMSS atiende a casi el 82% de los mismos**. Esto genera la necesidad de realizar una evaluación entre los diferentes tratamientos con los que actualmente se atiende a los derechohabientes con Hepatitis C. Lo anterior justifica la necesidad de determinar si son tratamientos costo-efectivos para la institución, debido a las restricciones presupuestales a las que se enfrenta. Fuente: *II Conteo de Población y Vivienda 2005, **DPM, IMSS 2007).

Justificación Pregunta de Investigación: –¿Cuál es el impacto clínico y económico de utilizar como tratamiento de primera línea Peginterferón alfa 2b más Ribavirina vs. Peginterferón alfa 2a más Ribavirina para los pacientes adultos con Hepatitis C dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social?

Objetivo General Estimar las razones de costo – efectividad promedio e incremental para el tratamiento de primera línea con Peginterferón alfa 2b más Ribavirina vs. Peginterferón alfa 2a más Ribavirina en el tratamiento de los pacientes con Hepatitis C, dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

Objetivos Específicos Identificar y valorar los costos de tratamiento para los pacientes que presentan infección por virus de la Hepatitis C dentro del IMSS. Estimar los costos médicos directos del manejo de pacientes. Construir un modelo de tipo de árbol de decisiones que simule la evolución de una cohorte hipotética de pacientes bajo los diferentes esquemas de tratamiento durante un horizonte temporal determinado.

Objetivos Específicos Estimar y analizar las razones de costo – efectividad promedio e incremental entre los distintos esquemas utilizados como primera línea de tratamiento para hepatitis C. Comprobar la robustez de las conclusiones obtenidas con el escenario base mediante análisis de sensibilidad univariado y de tipo probabilístico de las variables más relevantes de la investigación.

Diseño de la investigación Perspectiva de la investigación. Proveedor de servicios de salud (IMSS). Se estimarán sólo costos médicos directos. –Costos Directos Tratamiento Farmacológico Consultas/Interconsultas Estudios de Gabinete y Laboratorio * No se incluirá tasa de descuento en el estudio debido a que los costos obtenidos en el mismo corresponden a un periodo de 48 semanas (<1 año).

Diseño de la investigación Población del estudio –Criterios de Inclusión Población >18 años Que hayan sido atendidos en los hospitales de segundo nivel y Unidades de Alta Especialidad del IMSS, con diagnóstico de Hepatitis C Crónica. –Criterios de exclusión Pacientes menores de 18 años Que hayan presentado de forma paralela algún otro diagnostico que pueda afectar la estimación de costos correspondientes a Hepatitis C Crónica o que se encuentren en una estadio posterior de la enfermedad (Cirrosis Descompensada y/o otros problemas hepáticos, etc.).

Fuentes de información Costos –La utilización de recursos se obtuvo a través de la realización de un caso tipo de paciente con Hepatitis C. (Programa de Guía y Soporte para Pacientes con Hepatitis C ) –Los costos correspondientes a los Medicamentos comparados se tomaron: Cuadro Básico de Medicamentos del IMSS. –Portal de Intranet IMSS (Junio 2007)

Utilización de recursos Estudio mínimo basal: 1) Historia clínica. 2) Citología hemática, tiempo de protrombina. 3) Glucosa, urea, creatinina, examen general de orina. 4) Bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, gamaglutamiltranspeptidasa, albúmina, globulina, colesterol total, triglicéridos. 5) Gamagrama hepático y/o ecosonograma hepatoesplénico. 6) T4, TSH. 7) Carga viral y genotipo de VHC Seguimiento mínimo: 1) Revisión clínica y citología hemática, reticulocitos, TGO, TGP: semana de tratamiento 2, 4, 8, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44 y 48 2) T4 y TSH: Semana 12, 24, 36 y 48. 3) Carga viral para VHC i. Genotipo 2 y 3: Fin de tratamiento. ii. Genotipo diferente de 2 y 3: Semana 12 y fin de tratamiento. En caso de respuesta pero no llegando a ser indetectable la carga viral en semana 12, repetir en semana 24 (ultrasensible o PCR-VHC cualitativa).

Fuentes de información Costos –El costo de los diferentes servicios utilizados para la atención de los pacientes se obtuvo de los costos unitarios de atención médica publicados en el Diario Oficial de la Federación en marzo 2004, ajustados por un factor de inflación*. * El factor de Inflación para el periodo es de 13.58%

Tiempo Utilización de recursos Consultas Exámenes de Gabinete Exámenes Clínicos y de Laboratorio Semana Semana Semana Utilización de recursos

Costo de los Tratamientos Comparados Nota: Costos exclusivos del tratamiento con Peginterferón ya que ambos tratamientos por parte de los laboratorios incluyen en su presentación la dotación de Ribavirina sin costo adicional. Fuente: Precios Unitarios obtenidos de la Página de Cuadros Básicos del Instituto Mexicano del Seguro Social (junio 2007). HEPATITIS C

Fuentes de información Efectividad –Revisión de literatura relevante en las bases de datos: Medline, Scielo, Lilacs e Imbiomed. –Revisión de estudios recientes presentados en reuniones científicas internacionales. –Diseños basados en fundamentos de medicina basada en la evidencia Ensayos clínicos y estudios observacionales

Fuentes de información La revisión de la literatura que se realizó durante el estudio consistió en: Tipo de fuente Ensayos clínicos16 Meta-análisis1 Revisiones generales12 Guías clínicas3

Indicadores de respuesta al tratamiento Respuesta viral sostenida: Negatividad para ARN del virus de la hepatitis C mediante RT-PCR cualitativa seis meses después de finalizar el tratamiento. Respuesta Viral Sostenida sin Recaídas Corresponde a los pacientes que presentaron Respuesta Viral sostenida y que se mantienen libres de la enfermedad durante el periodo analizado Respuesta viral temprana: Negatividad para ARN del virus de la hepatitis C o disminución de 2 logaritmos base 10 a las semanas 12 a 24 de tratamiento. Ésta predice la respuesta virológica sostenida. Recaída: Positividad para ARN del virus de la hepatitis C mediante RT-PCR cualitativa seis meses después de finalizar el tratamiento. Diseño de la investigación

Efectividades de los Tratamientos Comparados Fuente: Almasio PL Efficacy of PEG-INF alfa-2b vs. PEG-INT-2a + Ribavirin regimens in treatment-naive chronic HCV patients: a cumulative meta-analysis of retrospective data from 6 clinic sites Este estudio reporta la efectividad con 957mg de Rib con PEG-alfa 2b y 987mg de Rib con PEG alfa 2a

Modelo de Árbol de Decisiones

Hepatitis C RVT: medición a las 12 semanas en Genotipo 1 RVS: medición a las 74 semanas en genotipo 1 y a las 50 semanas en genotipo 2-3.

Modelo de Árbol de Decisiones Hepatitis C RVT: medición a las 12 semanas en Genotipo 1 RVS: medición a las 74 semanas en genotipo 1 y a las 50 semanas en genotipo 2-3.

Modelo de Árbol de Decisiones Hepatitis C RVT: medición a las 12 semanas en Genotipo 1 RVS: medición a las 74 semanas en genotipo 1 y a las 50 semanas en genotipo 2-3. Sin Recaida

Análisis de Sensibilidad Univariado –Precio del Tratamiento  10% el precio del tratamiento farmacológico –Efectividad de tratamiento (RVS)  5 % el valor promedio de las efectividades reportadas en la literatura –Modificación del factor peso correspondiente al caso tipo (50,60 y 80 kg.). Análisis Probabilístico (Simulación Monte Carlo) –Distribución y valor puntual, con intervalos de confianza del 95%

Resultados

Resultados del Modelo de Árbol de Decisiones para Hepatitis C Resultados de la simulación con el software Treeage 2007® Al presentar una razón de costo efectividad incremental negativa, dicha estrategia se encuentra dominada

Resultados Modelo de Árbol de Decisiones de Hepatitis C Análisis de Costo Efectividad Pacientes con Hepatitis C Efectividad Costo 0.32 RVS0.33 RVS0.34 RVS0.35 RVS0.36 RVS0.37 RVS0.38 RVS0.39 RVS $102,000 $101,000 $100,000 $99,000 $98,000 $97,000 $96,000 $95,000 $94,000 $93,000 $92,000 $91,000 $90,000 Peginterferón alfa 2a 180 mcg + Ribavirina 800 mg. Peginterferón alfa 2b 1.5 mcg/kg mas Ribavirina 1000/1200 mg.

Resultados Modelo de Árbol de Decisiones de Hepatitis C Análisis de Costo Efectividad Pacientes con Hepatitis C Efectividad Costo 0.32 RVS0.33 RVS0.34 RVS0.35 RVS0.36 RVS0.37 RVS0.38 RVS0.39 RVS $102,000 $101,000 $100,000 $99,000 $98,000 $97,000 $96,000 $95,000 $94,000 $93,000 $92,000 $91,000 $90,000 Peginterferón alfa 2a 180 mcg + Ribavirina Peginterferón alfa 2b 1.5 mcg/kg mas Ribavirina

Resultados Análisis de Sensibilidad

Análisis Probabilístico de Componentes/ Hepatitis C (Peginterferón alfa 2a + Ribavirina vs. Peginterferón 2b + Ribavirina) Tratamiento base (Peginterferón Alfa 2a+ Ribavirina) Tratamiento comparador (Peginterferón Alfa 2b+ Ribavirina)

Análisis Gráfico Probabilístico de Componentes/ Hepatitis C (Peginterferón alfa 2a + Ribavirina vs. Peginterferón 2b + Ribavirina) Tratamiento base (Peginterferón alfa 2a+ Ribavirina) Tratamiento comparador (Peginterferón alfa 2b+ Ribavirina) C1 C2 C4 C6 C3 C5

Curva de Aceptabilidad / Hepatitis C Curva de Aceptabilidad Disponibilidad a Pagar Proporción de Costo Efectividad $0$20,000$40,000$60,000$80,000$100, Peginterferon alfa 2a 180 mcg + Ribavirina Peginterferon alfa 2b 1.5mcg/kg mas Ribavirina

Conclusiones El tratamiento de Peginterferón alfa 2b + Ribavirina presentó mejores resultados tanto en efectividad RVS como un menor costo respecto al tratamiento con Peginterferón alfa 2a + Ribavirina Por tal motivo obtuvo una razón de costo efectividad menor que la del tratamiento o terapia actualmente utilizada para la obtención de un caso de Respuesta Viral Sostenida. Así, Peginterferón alfa 2b + Ribavirina es el tratamiento mas costo-efectivo para la atención de los pacientes con Virus de Hepatitis C en el IMSS.

Conclusiones La razón de costo efectividad incremental del modelo muestra que al sustituir el tratamiento con Peginterferón alfa 2a + Ribavirina por el tratamiento con Peginterferón alfa 2b + Ribavirina se produce un ahorro de $157,928 pesos para la institución por cada incremento del 1% en la medida de efectividad: Respuesta Viral Sostenida (RVS) sin recaída. Por lo tanto la terapia de Peginterferón alfa 2b + Ribavirina además de ser costo-efectiva es costo ahorradora para la institución en la atención de pacientes que tengan el Virus de Hepatitis C.