Prácticas internacionales en reformas a la salud Ramiro Guerrero Fasecolda, Convención Internacional de Seguros Cartagena, Septiembre 12 de 2013

Contenido Un mal ejemplo y dos paradigmas Estados Unidos Inglaterra Alemania Reforma a la salud en Colombia: medios y fines

El papel del Estado

¿Y Colombia? Gasto privado en PIB: 2,3% según PROESA En 2008 había 200.000M2 en construcción de hospitales. En 2012 subió a 500.000

¿Cuánto cuesta asegurar la salud? 1% de las personas da cuenta del 42% de los costos

¿Cómo resolver la pesadilla de Stiglitz? Afiliación obligatoria Compensación (ajuste de riesgo) Empleadores Empleados Entidades Promotoras de Salud EPS Fondo de Compensación Servicios a la población Impuestos generales

El “no sistema” de Estados Unidos No es obligación del empleador dar seguro de salud al empleado Pooles de riesgo segmentados Quien no tiene empleo con seguro, a defenderse como pueda Pago por evento a los prestadores Espiral inflacionaria 40 millones de desempleados

El pan de cada día Las primas casi se duplicaron en la última década “Obamacare” sería el principio de la solución

Y existe Medicare Beneficiarios: 37 millones (modalidad pago por servicios) Procesa 1,200 millones de facturas al año Fija 10.000 precios de servicios ambulatorios y 750 DRGs 4.700 empleados de tiempo completo Más nómina paralela anti-fraude Más US$3,600 millones al año en gastos operativos distintos a nómina

Los dos paradigmas Integrated Policy making & Oversight. Funding & Allocation Option 1 Option 2 Allocation Non-Competing Fund Holding by the State or an Authority (Australia, Canada, france, U.K.) Competing Fund holding by Plans Germany, Israel, the Netherlands) Purchasing Purchasing Competing Provision Competing Provision Fuente: Dov Chernichovsky

Inglaterra Alemania Basado en impuestos La gente se adscribe a un asegurador público local (PCT), según su lugar de residencia El PCT “comisiona”los servicios a prestadores primarios, y a hospitales (principalmente públicos) Basado en contribuciones y ajuste de riesgo La gente escoge su asegurador El asegurador contrata la atención primaria con asociaciones de médicos, y otros servicios con hospitales

Cosas que llaman la atención En Inglaterra Hay integración vertical en Inglaterra (el PCT tiene personal médico asistencial) Los médicos hospitalarios son asalariados En Alemania Las EPS son sin ánimo de lucro Los afiliados eligen a la junta, y ésta rinde cuentas a afiliados y aportantes Hay “intermediación” de las asociaciones

Resultados comparados Fuente: Banco Mundial año 2011

Datos de tiempo de espera son de 2012 *Datos de tiempo de espera son de 2012. Datos de medicos por cada 1000 habitantes son de 2009. **Datos son de 2010. Fuentes: Health at a Glance 2011, OECD. Informe indicadores de Salud, SuperSalud Indicadores básicos, OPS

Tres modelos de rendición de cuentas Productor Cliente De mercado: “Corporatista” Productor Actores interesados Política Funcionario Electores Autoridad electa

2. Reforma a la salud en Colombia: Medios y fines

Los fines Resolver el “no POS” Organizar la afiliación y generar información en línea sobre el costo de los servicios Razón de ser de “Salud-Mía” Controlar que los recursos no se desvíen

1. El “no POS” Las EPS incurren en gastos cuyo soporte legal se evalúa a posteriori ¿Por qué pasa? Contradicciones entre disposiciones legales y jurisprudencia El recobro No surge de un diseño deliberado Es una invitación a subir precios y cantidades Es sensato que haya excepciones al POS, el problema está en la forma de pagarlas

Para el “no POS” Soluciones propuestas Medidas ausentes Ley estatutaria  Perpetúa la tutela e (implícitamente) el recobro Control de precios  Plan de beneficios “implícito”  Eliminar el recobro y crear un reaseguro para eventos no POS: Rediseñar el mecanismo de pago de los servicios prestados, a manera de excepción, por fuera del plan

2. Centralizar procesos en Salud-Mía Veamos… Afiliación Recaudo Selección de red de prestadores Negociación de tarifas Ordenación de pagos ¿Efecto Colpensiones? Administrador de seguros Medicare, Medi Beneficiarios: 37 millones (modalidad pago por servicios) Planta Administrativa: 4,706 (Empleados Tiempo Equivalente) Procesa: 1,200 millones de facturas (en 2011) Gastos en Control de Abuso y Fraude equivalen al 34% de los gastos de administración del programa Fija precios para: procedimientos hospitalarios, personal médico, ambulancias, laboratorios clínicos, bienes médicos durables, prosthetics/orthotics, e insumos Precios ajustados por área geográfica, Pila: ISS pagaba 370 por escaneo y 200 por impresión. Ver decreto 2390 de 2010 Hace un año se habla de un paquete de recobros extemporáneos por $379.000 millones. Efecto Asustadurías!

Información en línea Operadores de información EPS Prestadores Solicitud de servicio Autorizaciones EPS Prestadores Facturación Pago Archivos de control

Para afiliación e información en línea Soluciones propuesta Medidas alternativas Crear una nueva entidad Ordenar que ésta tenga un “sistema de información”  Rediseñar el proceso de afiliación Terminar de regular y estandarizar flujos de información entre pagadores y prestadores Habilitar operadores de información para prestar estos servicios

3. El papel de los gestores Gasto = ∑ Tarifas x Cantidades Reto: bajar precios sin sacrificar calidad, y controlar demanda inducida

Nos preguntamos … ¿Si los incentivos serán los mismos, para qué el cambio? ¿Se diluye la responsabilidad entre Salud-Mía el gestor? ¿Quién le va a jalar? ¿Cuál es el plan B? Después de 20 años en el negocio y terminar acusados de todos los males del sector …

Para las EPS Medidas propuestas Medidas ausentes Quitarles el manejo de los recursos  Repensar el gobierno corporativo y aclarar canales de rendición de cuentas Cuentas maestras. ¿Patrimonios autónomos? Regular formas de pago a prestadores Esquemas de concesión

Conclusión No se necesita cambiar ley para Fortalecer el fondo central, y asuntos operativos y de información Reformar pagos e incentivos (incluido aseguramiento suplementario) Fortalecer el control de los recursos Cambiar el POS Se necesita ley (en parte) para Áreas de Gestión Redefinir rendición de cuentas y gobernanza EPS/IPS y entidades territoriales

Muchas gracias www.proesa.org.co