Unidad temática 4 ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE CARÁCTER DIARIO DE UN ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS (Ampliar con las definiciones elaboradas en el trabajo: documento, documento archivo,etc..)

1-Concepto de documento, archivo y archivística La materia prima de los archivos son los documentos

El concepto de documento varía según los profesionales: historiadores, juristas, archiveros, bibliotecarios, documentalistas, museólogos.

CONCEPTO DOCUMENTO Objeto corporal producto de la actividad humana que sirve de fuente de conocimiento y que demuestra o prueba algo. Testimonio de la actividad humana fijado en un soporte que contiene información Fuente de información que permite la comunicación humana. Puede presentar cualquier forma o soporte

TIPOS DE DOCUMENTOS Documentos jurídicos: engendran derechos y obligaciones Documentos de naturaleza administrativa: son documentos testimoniales auténticos, objetivos y verídicos.

DOCUMENTO ARCHIVO:.Imprescindible relación del documento y unidad productora Ligado a los demás documentos que forman el fondo documental. Carácter seriado de los documentos

ARCHIVO CONJUNTO DE DOCUMENTOS INSTITUCIÓN O ENTIDAD QUE LOS CONSERVA LUGAR DONDE ALOJARLOS

ARCHIVISTICA Ciencia de los archivos como conjunto de documentos. Entidad estructurada, procedente de una institución u organismo

2- CARACTERÍSTICAS DEL ARCHIVO Fondo documental Productor Génesis Información Conservación Tratamiento archivístico

CONCEPTO DE ARCHIVO CLÍNICO HOSPITALARIO Unidad operativa encargada de reunir, conservar y administrar – del mejor modo posible – todo el material impreso, escrito o iconográfico, que va generándose a lo largo de los sucesivos procesos asistenciales del paciente. Es el centro de cuidado y vigilancia de todos los expedientes clínicos que se producen en el hospital, cualquiera que sea el soporte que se adopte para la presentación o conservación de dicho material

OBJETIVOS DEL ARCHIVO  Custodiar y conservar las Historias Clínicas  Organizar y prestar la documentación clínica necesaria tanto para la practica asistencial como para cubrir objetivos de docencia, investigación, control de calidad, apoyo a la planificación y gestión hospitalaria, así como para la defensa de los intereses del paciente y/o del hospital  Clasificar y mantener ordenada la documentación clínica

OBJETIVOS DEL ARCHIVO  Asegurar la transferencia al Archivo de aquellos expedientes clínicos que van a permanecer en situación de inactividad tras el alta hospitalaria del paciente o bien tras su utilización en consultas externas para el seguimiento del proceso asistencial.  Fomentar la dotación de instalaciones convenientes que permitan garantizar la adecuada conservación de la documentación clínica del hospital a través del tiempo

OBJETIVOS DEL ARCHIVO  Asegurar que todas las funciones y cometidos que competan al archivo central de historias clínicas queden firmemente establecidas y garantizadas mediante un reglamento de régimen interno del hospital.  Promocionar la utilización de la documentación clínica custodiada en el archivo clínico como recurso básico de información al servicio de los usuarios del centro

TIPOS DE ARCHIVOS  Archivo centralizado: Evita la duplicación y permite integrar la información proveniente de los distintos servicios y unidades del hospital. Su principal ventaja consiste en la integración de toda la documentación generada a lo largo de todos los procesos asistenciales.

TIPOS DE ARCHIVOS  Archivos Descentralizados: Las Historias Clínicas se archivan por separado en las distintas consultas y servicios donde fue atendido el paciente y no existe en general ninguna relación entre ellas. El principal inconveniente que genera este sistema en relación con el proceso asistencial es que la información del paciente queda fragmentada y dispersa y dificulta al profesional para poder tener una visión integrada de los procesos morbosos anteriores o de la comorbilidad del proceso actual.

TIPOS DE ARCHIVOS  Archivo Mixto: Esta vía esta descartada en la actualidad y fue desarrollada en los antiguos hospitales universitarios,con problemas de transporte interno con una gran actividad de consultas externas. Se trataría de archivos periféricos ubicados en dichas consultas externas donde queda depositada la h.c. Del paciente hasta la finalización del procesos asistencial, es en este momento cuando es devuelta al archivo central.

ARCHIVOS ESPECIALES Incluyen los archivos marginales y los archivos específicos. ►Archivos Marginales: Son los que archivan solamente aquellas pruebas complementarias que pueden resultar incomodas para archivarlas dentro de la propia HC, ejemplo, una película de cateterismo.

Archivos especiales Archivo Específicos: No se tienen que confundir con los Archivos Departamentales. El específico corresponde a departamentos a los que se les permite mantener su propia documentación por su carácter específico, son cuatro:

Archivos específicos §Psiquiatría. Por su carácter superconfidencial, si así lo decide dicho departamento. §Estomatología. Por tener información normalmente en fichas. §Genética. Porque constituye un mero estudio generalmente sin una continuidad asistencial. §Oncología. En algunos hospitales con los pacientes que se están tratando actualmente

-Archivos Pasivos HC que menos movimientos tienen como son las de exitus El caso de extranjeros y de personas no residentes en la zona Por regla general todas las historias que en una media de 5 o 10 años no hayan tenido movimiento El archivo puede estar en el mismo hospital (si tiene sitio) o en unas instalaciones contratadas fuera del hospital (en empresas externas).

Archivos Activos Dentro del Archivo central son los que tienen las HC con más movimiento

-Archivos de Urgencias: Son archivos independientes Hoja de urgencias Se archivan por días y por orden alfabético

Funciones del Archivo de HC: - El archivo clínico debe organizar los procesos a realizar y optimizar los recursos de que dispone para efectuar correctamente las funciones que le son propias. - Todas las funciones que competen a un archivo central de HC deben estar perfectamente establecidas y garantizadas mediante un reglamento de régimen interno del centro y han de estar recogidas en un manual de procedimientos o normativa.

Funciones del Archivo HC: 1.- Recepción de expedientes y documentos clínicos. 2.- Instalación 3.- Custodia de las HC. 4.- Préstamo 5.- Seguimiento de la documentación prestada:

Funciones del Archivo de HC 6.- Mantenimiento y tratamiento de la información clínica: Elaborar criterios de pasivos

Funciones del Archivo de HC 7.- Evaluación y control de calidad del Archivo de HC. 8.- Diseño y normalización de los documentos. 9.- Elaboración del censo de hc Garantizar la confidencialidad de la documentación clínica.

Historia de salud Este nuevo concepto sustituye al término clásico de historia clínica y, en su acepción más amplia recoge el estado de salud o enfermedad del ciudadano. Está ligado a la recogida de información clínica que permita la transmisión de conocimiento desde y hacia cualquier lugar del sistema sanitario, relacionando niveles asistenciales

Constituye la base que permite la correcta comunicación de los diferentes equipos asistenciales, potencialmente autores del trato dispensado a cada uno de los pacientes.

Historia de salud conjunto de soportes destinados a recoger, transmitir y conservar toda la información relativa al estado de salud de cualquier persona o usuario que sea atendida en un Centro Sanitario.

otras utilidades de importancia: - investigación clínica - gestión de recursos sanitarios - evaluación de la calidad asistencial - actuaciones jurídicas - estadística sanitaria, etc

La Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística tiene como objetivos valorar y controlar las historias de salud, así como el uso y manejo de su contenido, revisar y asesorar sobre cualquiera de los documentos que la integran.

NORMAS GENERALES EN EL USO DE LA HISTORIA DE SALUD La historia de salud (HS) tiene la consideración de “documento público” sujeto a las obligatorias condiciones de confidencialidad.

en ella se recogen con exactitud, veracidad y de forma metódica, la información básica que explica y justifica la actuación del personal sanitario. Por tal motivo, procede regular de manera oficial, los contenidos y procedimientos relacionados con la misma.

Existirá : único número de historia por paciente una HS integral única disponible que describa la continuidad en los distintos procesos y niveles asistenciales, cualquiera que sea el formato de almacenamiento de los datos o de la información.

De cualquier dato o información contenida en la HS será responsable el personal sanitario autorizado que haga uso de la misma. Ninguna persona no autorizada podrá tener acceso a su posesión o contendido, ni a hacer anotaciones, aclaraciones, incluir documentos, extraer o copiar parte o la totalidad de los datos e información en ella contenida.

El orden interno de los documentos del episodio asistencial debe ser cronológicamente secuencial y ordenarse según la normativa descrita en el reglamento de uso de la HS,

En todo momento se garantizará la confidencialidad del contenido de la HS, tanto dentro del ámbito del hospital, como en su facilitación autorizada a otros centros para la continuidad asistencial.

Toda la documentación clínica que se produce en el hospital es propiedad del mismo. La gestión de la HS está encomendada al Servicio de Admisión y Documentación Clínica y su custodia legal es responsabilidad de la Dirección Gerencia del hospital.

La Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística es la responsable de asesorar, revisar y evaluar el catálogo de documentos clínicos a fin de que estén actualizados, definir los criterios de ordenación, las normas de cumplimentación, y su contenido, así como mantener actualizado el reglamento de uso de la HS.