Pruebas diagnosticas. Tamizaje Fernando de la Hoz Restrepo

Normalidad y anormalidad Es la ausencia de enfermedad Fácil, no!!!! El problema es la definición de los limites de la enfermedad. ¿Dónde termina el valor normal y donde empieza la anormalidad? 1. http://www.slideshare.net/angelpollobrit/06-normalidad-uqi. 2. R Bonita. R Beaglehole. Basic Epidemiology

Criterios para HTA Guía Sistólica Diastólica OMS 1999 Promedio 24 horas <128 mm Hg Promedio 24 horas < 80 mmHg Conference on ABPM 1999 Diurna <135 mm Hg Nocturna <120 mm Hg Promedio 24 hrs <130 mm Hg Diurna <85 mm Hg Nocturna < 70 mm Hg Promedio < 80 mm Hg ESH/ESC 2003 Promedio 24 hrs <125 mm Hg JNC-7 Diurna <125 mm Hg Nocturna <120 mm Hg Diurna < 85 mm Hg Nocturna < 75 mm Hg

¿Es un criterio estadistico? http://es.slideshare.net/moira_IQ/clase-1-y-2-14183027

¿Es un criterio Medico? El valor anormal en una prueba esta asociado a la presencia de otras manifestaciones. Criterio multivariado. Criterio de tamaño: ¿Que tan frecuente es el valor encontrado? ¿Es muy frecuente entre los enfermos? ¿O muy poco frecuente entre los sanos? R. Bonita, R Beaglehole. Epidemiologia Basica.

¿Es un criterio Medico? R. Bonita, R Beaglehole. Epidemiologia Basica.

¿Es un criterio económico? A partir de que punto de corte, es costo efectivo tratar de bajar los valores de colesterol y/o trigliceridos? R. Bonita, R Beaglehole. Epidemiologia Basica.

Pruebas diagnósticas Herramienta (s) que se practica (n) como ayuda para el diagnostico o la detección de una enfermedad. Pueden ser cuestionarios, imágenes, pruebas biológicas, químicas, físicas, etc. Aplicación para diagnostico de enfermedad. Aplicación para tamizaje en salud publica.

Características de pruebas diagnosticas Enfermedad + Enfermedad - Prueba diagnostica + a (verdaderos positivos) b (falsos positivos) Prueba diagnostica - c (falsos negativos) d (verdaderos negativos) Propiedades intrínsecas de una prueba diagnostica. Sensibilidad: Positivos verdaderos/total enfermos =a/(a+c) Especificidad: Negativos verdaderos/total libres de enfermedad= d/(b+d)

Pruebas Diagnósticas Exactitud Enfermedad Positivo Negativo Resultado Verdaderos Positivos Negativos Falsos a b c d Probabilidad de obtener resultados verdaderos Definir: Una prueba es exacta cuando se aproxima a la verdad, es decir cuando la proporción de resultados verdaderos (la suma de los resultados verdaderos positivos más los verdaderos negativos divididos por el total de los resultados - que incluye los verdaderos positivos, los verdaderos negativos, los falsos positivos y los falsos negativos) es de 1 (100%). Mediante esta fórmula es posible calcular que tan exacta es una prueba, término que debe diferenciarse del de precisión. Decimos que una prueba es precisa cuando se obtienen resultados similares al aplicarla en condiciones también similares. Este concepto tiene que ver más con la reproducibilidad que tiene la prueba. Definitivamente la exactitud incluye precisión, pero la precisión no implica rexactitud. a + d a + b + c + d

Pruebas Diagnósticas Valores predictivos (1/2) Enfermedad Positivo Negativo Resultado Verdaderos Positivos Negativos Falsos a b c d Probabilidad de tener o no tener la enfermedad, a partir del resultado positivo o negativo de la prueba Valor predictivo positivo (de un resultado positivo) a a + b Valor predictivo negativo (de un resultado negativo) d c + d

Pruebas Diagnósticas Valores predictivos (2/2) Enfermedad Positivo Negativo Resultado Verdaderos Positivos Negativos Falsos a b c d Probabilidad de tener o no tener la enfermedad, a partir del resultado positivo o negativo de la prueba Valor predictivo positivo (de un resultado negativo) c c + d Valor predictivo negativo (de un resultado positivo) b a + b

Pruebas Diagnósticas Razón de probabilidades Expresión de la probabilidad esperada de un cierto nivel de anormalidad en un paciente con la enfermedad en contraposición de otro sin la enfermedad

Pruebas Diagnósticas Razón de probabilidades Enfermedad Positivo Negativo Resultado Verdaderos Positivos Negativos Falsos a b c d Comparación de frecuencias del mismo resultado en enfermos y no enfermos Para un resultado positivo Sensibilidad 1- Especificidad Para un resultado negativo 1 - Sensibilidad Especificidad

los enfermos (sensibilidad) Diagnósticos positivos en Pruebas Diagnósticas Curva de Características Operativas del Receptor (ROC) Zona de Compromiso Alta Sensibilidad Baja Especificidad los enfermos (sensibilidad) Diagnósticos positivos en Baja Sensibilidad Alta Especificidad “Diagnósticos positivos” en los no enfermos (falsos positivos)

Tamizaje Definición: Aplicación de procedimientos de selección (Examen físico, prueba clínica o paraclinica, cuestionario) a poblaciones de individuos aparentemente “sanos”. Su objetivo es detectar precozmente los que pueden estar enfermos.

Tamizaje No se aplican pruebas diagnosticas definitivas. Se necesitan pruebas confirmatorias. Tamizaje masivo (Salud Pública). Puede ser sujeto a mas errores que el Dx. clínico. Ejecutores no necesariamente son médicos o personas con formación superior en áreas de la salud.

Dificultades del tamizaje Pueden ser costosos. Pueden ser poco aceptados. Pueden tener falsos positivos. Pueden ser poco eficaces. .

Criterios de elegibilidad para el tamizaje 1) Problema importante de salud pública: Magnitud, letalidad, importancia que el publica le da, importancia política. 2) Historia natural bien conocida:  ¿ Cuales son las alteraciones patológicas? ¿ Son progresivas las alteraciones patológicas precoces?

Criterios de elegibilidad para el tamizaje 3) Fase de latencia identificable, duradera y de prevalencia elevada en la población a tamizar. 4) Criterios bien establecidos para el diagnostico. Potencial para diferenciar a los enfermos de los sanos. Ideal que haya una “prueba de oro”.

Criterios de elegibilidad para tamizaje 5) El tratamiento en la fase sub clínica debe mejorar el pronostico de la afección. No se justifica el tamizaje de una enfermedad que pueda tratarse exitosamente una vez han aparecido signos y síntomas. No se justifica el tamizaje de una enfermedad que no tiene tratamiento.

CRITERIOS PARA QUE UNA PRUEBA SEA USADA COMO TAMIZAJE 1) ACEPTABILIDAD Por parte del paciente Por parte del personal sanitario Segura Sencilla Rápida Bajo costo

CRITERIOS PARA QUE UNA PRUEBA SEA USADA COMO TAMIZAJE 2) VALIDEZ Esta dada por el grado de concordancia entre los resultados del test de tamizaje y los del diagnostico definitivo. Ideal: 100% de enfermos en los + 100% de sanos en los - Sensibilidad: Capacidad de la prueba para identificar correctamente los enfermos Especificidad: Capacidad de la prueba para identificar correctamente a los sanos.

Criterios para que una prueba sea usada como tamizaje 3) REPRODUCIBILIDAD La repetición de la prueba bajo las mismas circunstancias produce los mismos resultados. La variabilidad puede deberse a: a. Variación biológica. b. Fiabilidad del instrumento de medida. c. Variabilidad intraobservador. d. Variabilidad interobservador.

Condiciones del programa de tamizaje. Efectividad. La mejor forma de demostrar la eficacia de una prueba como tamizaje es por medio de estudios experimentales. Los estudios observacionales pueden estar sujetos a:   Sesgo del adelanto del tiempo de diagnostico: El alargamiento de la sobrevida es un efecto del tamizaje. Podría deberse al haber hecho la prueba en una fase temprana de la enfermedad. La persona dura mas tiempo catalogada como enferma.

Condiciones del programa de tamizaje. Efectividad: Sesgo de duración de la enfermedad: Es una probabilidad diferencial de ser detectado positivo que está asociada con una mayor supervivencia. Pacientes con períodos preclínicos prolongados, que tienen mayor probabilidad de ser + al tamizaje, también tienen mayores tiempos de supervivencias.

Condiciones del programa de tamizaje. Efectividad: Sesgo del voluntario. Tienden a ser mas saludables que los no voluntarios.

Condiciones del programa de tamizaje. 2) FACTIBILIDAD Costos equilibrados. Aceptable por la población. Tener posibilidad de diagnostico definitivo. Tener acceso al tratamiento.