VENTILACIÓN MECÁNICA DISERTANTE: DR GARRIDO TUTOR : DR MIRANDA

“...Se debe practicar un orificio en el tronco de la tráquea, en el cual se coloca como tubo una caña: se soplará en su interior, de modo que el pulmón pueda insuflarse de nuevo...El pulmón se insuflará hasta ocupar toda la cavidad torácica y el corazón se fortalecerá...” Andreas Vesalius (1555)

DEFINICIÓN Todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar. La VM no es una terapia, sino una prótesis externa y temporal que pretende dar tiempo a que la lesión estructural o la alteración funcional por la cual se indicó se repare o recupere

Ventilación. Entrada y salida de aire de los pulmones. Ventilación mecánica. Es el producto de la interacción entre un ventilador y un paciente Volumen. Flujo. Presión. Tiempo.

Efectos Fisiológicos de la VM Pulmonar Aumenta ventilación de espacio muerto e hipoventila en zonas con mayor perfusión, debido a las diferencias de distensibilidad de los alveolos, llevando a alteraciones V/Q, sobredistension de alveolos hiperventilados y atelectasias en zonas hipoventiladas.

Cardiaco Caida del gasto cardiaco, por disminucion del retorno venoso, que se produce por la ventilacion a presion positiva

INDICACIÓN DE VM Cuando la IRA hipóxica o hipercárbica no puede ser tratada con otros medios no-invasivos Apnea Trabajo respiratorio (> 35 rpm) Capacidad vital (< 10 ml/kg o fuerza inspiratoria < 25 cm de H2O Fatiga, musc respiratorios; agotamiento Deterioro de nivel de conciencia

INDICACIÓN DE VM PO2: < 60MMHG CON FIO2 DEL 50% EN EPOC: PH < 7,2 PO2< 50 MMHG CON FIO2 DEL 50% Para permitir sedación y bloqueo neuromuscular Para disminuir el consumo de oxígeno miocárdico Para reducir la PIC Para prevenir atelectasias

Objetivos Fisiológicos de la VM Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso Proporcionar VA adecuada o al nivel elegido Mejorar la oxigenación arterial Incrementar el volumen pulmonar Abrir y distender vía aérea y alveolos Aumentar la CRF Reducir el trabajo respiratorio

Objetivos clínicos de la VM Mejorar la hipoxemia Corregir la acidosis respiratoria Aliviar la disnea y el disconfort Prevenir o quitar atelectasias Revertir la fatiga de los músculos respiratorios Permitir la sedación y el bloqueo n-m Disminuir el VO2 sistémico y miocárdico Reducir la PIC Estabilizar la pared torácica

Principios físicos de la VM (ecuación de movimiento) Un respirador es un generador de presión positiva en la vía aérea durante la inspiración para suplir la fase activa del ciclo respiratorio. A esta fuerza se le opone otra que depende de la resistencia al flujo del árbol traqueobronquial y de la resistencia elástica del parénquima pulmonar

Volúmenes y Capacidades Pulmonar Total (5800 ml) Capacidad vital (4600 ml) Capacidad Inspiratoria (3500 ml) Volumen de reserva inspiratoria (3000 ml) Volumen Corriente 450-550 ml Capacidad Funcional Residual (2300 ml) Volumen de reserva espiratoria (1100 ml) Volumen residual (1200 ml Volumen residual (1200 ml)

G=Fuente de gas; CI=circuito inspiratorio; AIRE O 2 C P VE G H S CI CE G=Fuente de gas; CI=circuito inspiratorio; S=separador; CE=circuito espiratorio; H=humidificador; P=manómetro de presión; VE=sensor flujo (medición volumen espirado); C=sistema de control Esquema general de un respirador.

AC 100% 10-20 MIN NEUMOCITOS II RAD L DE O2

VT: 6 A 8 CC DE VOL POR KG PESO CORPORAL IDEAL FR: 12 A 16 X` SENSIBILIDAD: RESPUESTA DEL VENTILADOR CON RESPECTO AL ESFUERZO DELPACIENTE, LO QUE PERMITE ACTIVAR EL VENTILADOR MECANICO Y PROPORCIONAR EL SOPORTE INSPIRATORIO. POR PRESON O POR FLUJO CALCULO DE PESO IDEAL HOMBRE: 50 + 0,91 (ALTURA – 152,4) MUJER : 45,5 + 0,91 (ALTURA – 152,4)

FLUJO INSPIRATORIO: CUAN RAPIDO EL VT ES ENTREGADO, O CUANTO TIEMPO LA PRESION INSPIRATOIA PROGRAMADA ES APLICADA RELACION I:E PEEP: AUMENTA LA CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL A TRAVES DEL RECLUTAMIENTO ALVEOLAR (MANTIENE LOS ALVEOLOS DISTENDIDOS) AL INICIO 5 SE VARIA PAULATINAMENTE DE 3-5 CMH2O

MODOS DE VM COMPOSICION DE ENTREGA DE GAS, (FIO2) SENSIBILIDAD (PCTE ACTIVO-MAQUINA) FORMA DE ENTREGA DEL GAS: VOLUMEN F Y T (CONSTANTE) PRESION V Y F (VARIABLES)

Modalidades Ventilatorias Convencionales Volumen control. Presión control. Asistida /controlada CMV (Ventilación mecánica controlada). SIMV.(Ventilación mandatoria intermitente sincronizada) CPAP.(Presión positiva continua). No convencionales Ventilación de alta frecuencia. Ventilación con soporte de presión.(PS). Ventilación con liberación de presión.(APRV). Ventilación mandatoria minuto.(MMV). Ventilación pulmonar independiente.(ILV). VAPS.

CMV (VENTILACION CONTROLADA POR VOL) TODAS LAS VARIABLES DE VOL SON PREDETERMINADOS Ventajas: Relajación, Músculos respiratorios en reposo VT Y FR Constante Desventajas: No interacción paciente-ventilador Requiere sedación/bloqueo neuromuscular No cambia en respuesta a un aumento de las necesidades

AC (Ventilación Asistida Controlada) Ventajas: La sensibilidad se puede regular para que el pcte pueda generar mayor frec que la programada. VM minimo asegurado Reduce el trabajo respiratorio Desventajas: Puede llevar a hipoventilación Si FR alta puede producir Alcalosis Resp Atrofia musc si se prolonga este soporte

SIMV (Ventilacion Mandatoria Intermitente Sincronizada) Ventajas: Buena interacción paciente-respirador Pcte (VT Y FR) (FR BASE) Menor Presion en vias aereas, menor alcalosis MODULADO POR PRESION DE SOPORTE Desventajas: Si mal programada: aumenta el trabajo respiratorio F pro baja: hipercapnia, fatiga, taquipnea

PCV (Ventilacion Controlada por Presion) Presion insp + tiempo insp + relacion I:E + FR Flujo entregado varia según necesidad. Ventajas: Confort, Buena interacción paciente-respirador, disminuye riesgo barotrauma Desventajas: No alarma de apnea Tolerancia variable, si aum T insp: sedacion

PSV (Ventilacion Presion de Soporte) Aplicación de presion positiva programada a un esfuerzo inspiratorio espontaneo. Pcte con estimulo respiratorio intacto, vol variable. Desventaja: Fatiga

CPAP (Presion Positiva Continua) Presion positiva constante en las vias aereas durante un ciclo resp espontaneo. No proporciona asistencia inspiratoria Necesita estimulo resp espontaneo activo Reduce atelectasias, puede usarse para destete No indicada: Paciente no orientado ni colaborador Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso

SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES LAP/SDRA Enfermedad obstructiva de la vía aérea Enfermedad pulmonar asimétrica ICC e isquemia miocárdica Enfermedad neuromuscular

Monitorización de la VM Rx de tórax postintubación y para evaluar mala evolución Gases arteriales al inicio de la VM y en periodos regulares Oximetría (pulsioxímetro) Vigilancia de signos vitales Curvas del respirador Alarmas del respirador y otras alarmas fisiológicas

Complicaciones de la VM Barotrauma (enfisema) Volotrauma Aspiracion de contenido gastrico Arritmias  Gasto Cardíaco  PIC  Función renal  Función hepática

Mala movilización de secreciones Neumonía asociada a respirador Toxicidad por oxígeno Complicaciones psicológicas

Hipotensión asociada con la VM Neumotórax a tensión (uni o bilateral) Presión intratorácica positiva Auto-PEEP IAM e isquemia miocárdica aguda

GUÍA PARA EL DESTETE Curación o mejoría evidente Estabilidad hemodinámica No anemia No sepsis ni hipertermia Buen estado nutricional Estabilidad sicológica Equilibrio acido-base y electrolítico

Fr < 38 Vt > 4ml/kg (>325 ml) V min <15 l/min Criterios respiratorios: Fr < 38 Vt > 4ml/kg (>325 ml) V min <15 l/min Sat O2 > 90% Pa O2 > 75 mmHg Pa CO2 < 50 mmHg Fi O2 < 60% P ins max < -15 cmH2O

CLASIFICACION DEL DESTETE SEGÚN EL PROCESO DESTETE SIMPLE: DESTETE Y EXTUBACION EXITOSA EN EL PRIMER INTENTO SIN DIFICULTAD DESTETE DIFICIL: FALLA EN EL PRIMER INTENTO Y QUE REQUIERE HASTA 3 INTENTOS SEPARADOS O 7 DIAS PARA EL PROCESO DESTETE PROLONGADO: POR LO MENOS TRES INTENTOS DE DESTETE O REQUIERE MAS DE 7 DIAS PARA E LPROCESO

BIBLIOGRAFIA Acta Medica, Peruana ISSN 1728-5917 VERSION ON-LINE, v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011 (scielo) ARM POR EUGENE YEVSTRATOV, MD, http:myprofile.cos.com/eugenefox Gutiérrez, F. Diagnóstico, Monitoreo y Soporte Inicial del Paciente con Insuficiencia Respiratoria Aguda; Simposio: “Atención Inicial Del Paciente Crítico Para No Especialistas” (Parte 1). Revista Acta Médica Peruana Número Especial. 2011