HOSPITAL DE NIÑOS DE LA SANTISIMA TRINIDAD DE CORDOBA Caso del mes Agosto 2015 HOSPITAL DE NIÑOS DE LA SANTISIMA TRINIDAD DE CORDOBA Dra. Inés Marqués Dra. Elizabeth Bujedo Dra Gisela Arato Dra. Fanny Arroyo Dra. Verónica Kohn Dra Laura Moreno

Caso Clínico Paciente L. L Sexo Femenino Edad: 11 años Motivo de Consulta: derivado por pediatra de cabecera con Dx. de Asma no controlada y familiares con FQ

Antecedentes Personales RNT/AEG. PN: 2750 gr. Eliminó meconio 1º día. Caída de cordón 7º día Lactancia materna 2 años Inmunizaciones completas Screening no realizado para TIR

Antecedentes Familiares Padre: Tabaquista Madre: Rinitis crónica y pólipos nasales. Hermana Sana 1 Media hermana de la madre FQ fallecida 1 Sobrina FQ fallecida 1 Sobrino FQ 1 Hijo de un primo FQ

Antecedentes Patológicos Cx. de Peritonitis apendicular a los 3 años Bajo peso desde lactante Rinosinusitis crónica Dermatitis Broncoespasmo recurrente desde los 6 años 2 Neumonías (5 meses y 15 meses ambulatorias) Medicada con Fluticasona/Salmeterol 250 con regular respuesta clínica.

Examen Físico Pc 3 de peso Pc 25 de talla Rinitis alérgica Eupneica, sin ruidos pulmonares patológicos Sat 98% No hipocratismo digital Desarrollo acorde a la edad

Estudios Complementarios Prueba del Sudor: Intermedios o Indeterminado Cl 55.7 mmol/L (112.3) - 18/04/2011 Cl 51.4 mmol/L (185.4) - 27/06/2011 Cl 53.3 mmol/L (255.8) – 16/09/2013

Esteatocrito Seriado 0.80% 0.90% 1.00% Coproparasitólogico: Negativo Elastasa: 210 ug/g (VN: >200) Ecografía abdominal: Normal.

Cultivo de Esputo: Moraxella catarrhalis H. Influenzae Espirometría: FEV 1 88% (+2) FVC 81% (+1) FEV1/FVC 96.3% FEF 25-75 90% (+13)

Laboratorio: Anemia ferropénica (Hb 10,4 g/dl) Eosinofilia leve (756/ml) Función Hepática Normal Ac. Enfermedad Celiaca Negativos Proteinograma Normal. Ig. E 1476 UI/ml Ig. E especifica para Aspergillus Negativa Ac. para Toxocariasis Negativos

Rx SPN

Rx. de Tórax

Genética Se realizaron 676 mutaciones Secuenciación directa de las regiones codificantes y regiones intrónicas de los exones 1,3,4,8,11,12,14,22,23 y 24 Se detecto 1 polimorfismo: p.Val470Met (V470M) en el exón 11 en estado homocigota.

Entonces……. Clínica Respiratoria Rinosinusitis y ¿Asma? Prueba del Sudor Intermedia Familiares FQ pero no de primer grado Genética con ausencia de Anomalías en la secuencia estudiada (676) con un polimorfismo homocigota.

Fibrosis Quística clásica …??? Fibrosis Quística no clásica…??? Enfermedades relacionadas a disfunción del CFTR…???

FQ Clásica Una o más características fenotípicas o hermano/a con FQ. o pesquisa neonatal positiva Se confirma la patología con: Prueba del sudor en al menos 2 ocasiones, Presencia de 2 mutaciones del CFTR causantes de FQ, o demostración de diferencia de potencial nasal transepitelial anormal.

98% de todos los pacientes (FQ) El genotipo predice insuficiencia pancreática (mutaciones clase I-III), pero no el grado de afectación pulmonar que depende de la combinación del genotipo con factores ambientales y genes modificadores

FQ Atípica o No Clásica Representa el 2% de los pacientes FQ Fenotipo “atípico” Enfermedad pulmonar leve Suficiencia pancreática Concentraciones de cloruros en sudor normales o con valores intermedios. Dos mutaci

Typical and Atypical Phenotypic Features of CF Chronic sinusitis Chronic sinusitis Severe chronic infection Chronic infection Severe hepatobiliary disease Normal hepatobiliary function Pancreatic insufficiency Pancreatic sufficiency Meconium ileus at birth No meconium ileus at birth F. Hoffmann-La Roche Ltd does not encourage, condone, or promote alterations, modifications or deletions of this promotional item. Any alteration, modification, or deletion and subsequent consequences would be the sole responsibility of the end-user. Typical and Atypical Phenotypic Features of CF Typically, affected patients exhibit chronic sinopulmonary disease, involving persistent colonization or infection with Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, and/or Burkholderia cepacia. There may also be evidence of nasal polyps or digital clubbing.14 Gastrointestinal abnormalities may be present, such as chronic hepatobiliary disease manifested by biliary or multilobular cirrhosis, pancreatic insufficiency, or meconium ileus.14 Salt-loss syndromes, which may produce elevated sweat chloride values.14,15 Most males with CF have obstructive azoospermia (lack of spermatozoa in the semen as a result of congenital bilateral absence of the vas deferens).14,15 In atypical CF, disease symptoms are less severe and fewer organ systems are affected. In particular, atypical patients are pancreatic sufficient and may have normal or slightly elevated borderline sweat chloride values.15 14. Rosenstein BJ, Cutting GR. The diagnosis of cystic fibrosis: a consensus statement. J Pediatr 1998;132:589-595. 15. Knowles MR, Durie PR. What is cystic fibrosis? N Engl J Med 2002;347:439-442. Elevated sweat chloride values Normal or borderline sweat chloride values Obstructive azoospermia Obstructive azoospermia Knowles MR, Durie PR. What is cystic fibrosis? N Engl J Med 2002;347:439-442.

Enfermedades Relacionadas al CFTR No se ajusta a los criterios de FQ No siguen un patrón de herencia mendeliana. CFTR mutado puede jugar un papel en su patogénesis, pero es más probable que estas condiciones son el resultado multifactorial de influencias ambientales genéticas y no genéticas.

Enfermedades Relacionadas al CFTR Aspergilosis broncopulmonar alérgica Rinosinusitis crónica Bronquiectasias idiopáticas Ausencia Congénita de Vasos deferentes Pancreatitis idiopática recurrente Asma

Discusión Son relevantes los antecedentes familiares de esta paciente……??? Es necesario repetir en el tiempo la prueba del sudor….? Nos ayudaría a aclarar el diagnostico realizar los potenciales nasales…..???? Completamos la genética con el resto de las mutaciones….??? Que tratamiento realizamos????