III Simposio Internacional de Actualización en Neumonología Crítica y Cuidados Respiratorios Avanzados II Jornada Internacional de Soporte Nutricional y Metabólico I Encuentro de Actualización sobre Patologías Crítica-Quirúrgicas de Alta Complejidad Taller de Reanimación en Shock 10 al 13 de Abril de 2013, Ciudad de Buenos Aires www.fcchi.org.ar

Taller de soporte Hemodinámico en Sepsis Severa y Shock Séptico

Surviving Sepsis Campaign Sepsis Severa y Shock Séptico 2012

Criterios diagnósticos de Sepsis INFECCION DOCUMENTADA O PRBABLE ASOCIADO A ALGUNO DE LAS SIGUIENTES: Sepsis Infección + Respuesta Inflamatoria Sistémica Sepsis Severa Comienza algún grado de Fallo Orgánico Shock Séptico Requiere soporte hemodinámico avanzado

Criterios diagnósticos de Sepsis INFECCION DOCUMENTADA O PRBABLE ASOCIADO A ALGUNO DE LAS SIGUIENTES: FIEBRE (> 38.3ºC) HIPOTERMIA ( < 36 ºC) FC > 90 l/MIN ( o >2 DS/edad) TAQUIPNEA. ALTERACION DEL ESTADO MENTAL. EDEMAS o BALANCE POSITIVO (> 20mL/Kg/24 Hs) HIPERGLUCEMIA ( > 140 mg/dL) s/DBT.

Criterios diagnósticos de Sepsis INFECCION DOCUMENTADA O PRBABLE ASOCIADO A ALGUNO DE LAS SIGUIENTES: LECOCITOSIS (>12000/mm3) LEUCOPENIA ( < 4000/mm3) >10% FORMAS INMADURAS. PROTEINA C REACTIVA > 2 DS. PROCALCITONINA > 2 DS

Criterios diagnósticos de Sepsis INFECCION DOCUMENTADA O PRBABLE ASOCIADO A ALGUNO DE LAS SIGUIENTES: HIPOTENSIOPN ARTERIAL: PRESION ARTERIAL SISTOLICA < 90 mmHg PRESION ARTERIAL MEDIA < 70 mmHg. CAIDA DE LA PAS > 40 mmHg o > 2DS /EDAD

Criterios diagnósticos de Sepsis INFECCION DOCUMENTADA O PRBABLE ASOCIADO A ALGUNO DE LAS SIGUIENTES: HIPOXEMIA ARTERIAL (Pa/FIO2 < 300) OLIGURIA ( < 0.54 mL/Kg/h a pesar de fluídos) CREATININA >0.5/dL TRASTORNOS DE LA COAGULACION. ILEO < 100.000 PLAQUETAS HIPERBILIRRUBINEMIA >4mg/dL HIPERBILRRUBINEMIA > 1 mmol/L RELLENO CAPILAR > 2 segundos.

OLIGURIA EDEMA DISTRES COMA COLESTASIS ILEO SHOCK OLIGURIA EDEMA DISTRES COMA COLESTASIS GLUCEMIA LOCAL SISTEMICA DMO FMO

Algoritmos de tratamiento

Resucitación inicial Resucitación inicial Utilizar resucitación protocolizada en todo paciente con sepsis con signos hipoperfusión ( hipotensión persistente a pesar de expansión inicial o Ac Láctico > 4 mmol/L) Durante las 6 primeras hs. PVC: 8-12 mm Hg. TAM > 65 mm Hg Diuresis > 0.5 mL/Kg/h SvO2 en cava= 70% o ScO2 =65%. Si el lactato esta elevado hasta su normalización. B. Realizar diagnóstico con precisión de pacientes en situación de sepsis severa para Actuar inmediatamente. Involucrar a toda la institución. C. Diagnóstico. Cultivos antes de comenzar con ATB ( en los primeros 45 min). 2 muestras. Cult. catéteres. Si se sospecha candidiasis actuar con tratamiento específico. Realizar imágenes necesarias. OBJETIVOS

RESUCITACION INICIAL D. Tratamiento antimicrobiano. Administrar ATB intravenosos en los primeros 60 min. a. Elegir el antimicrobiano que tenga actividad sobre los patógenos posibles/ tejidos. b. Evaluar diariamente la continuidad ( pensar en desescalar el espectro según info ). 3. Utilizar Procalcitonina u otra molécula que ayude al clínico la discontinuación del Tratamiento empírico iniciado en especial en aquellos que no se encuentra posteriormente evidencia de infección. 4. a Utilizar terapia de ATB combinados en: Neutropénicos. Acinetobacter , Psudomona o gérmenes resistentes. Infección severa asociado a fallo respiratorio y/o shock. Bacterihemia a Psudomona : Betalactamio de amplio espectro + Aminoglucósido o Fluoroquinolonas. Bacterihemia por Neumococo y shock : Beta lactámico de amplio espectro y macrólido 4. b No utilice ATB empirico por mas de 3-5 días. 5. Duración : 7/10 en todos excepto: Rta. clinica lenta, Bacterhemia x Estafilo; foco no drenable, Neutropenia, Inmunocompromiso, Infección por hongos . 6. Utilizar antivirales inmediatamente si el caso lo requiere . 7. Si hay inflamación sin infección NO utilizar ATB.

Resucitacion inicial E. Control de la causa u origen. Antes de las 12 hs deberíamos tener resuelto el sitio anatómico de la infección. Si el sitio es necrosis alrededor del páncreas retrasar la intervención hasta tener bien localizada la zona a intervenir. 3. Siempre que se pueda es mejor utilizar la vía percutánea que la vía clásica quirúrgica. 4. Remover catéteres cuando se sospeche que es causa de Sepsis Severa o Shock; antes colocar otro acceso. F. Prevención de infecciones 1 a . Evaluar decontaminación digestiva u oral . 1 b. Clorhexidina oral efectiva para prevenir neumonía.

Recomendaciones Soporte hemodinamico Fluídos 1.Utilice Cristaloides. 2.No utilice coloides ( del tipo hydroxyl starches) 3.Utilice albúmina en caso de haber alto requerimiento de cristaloides. 4. Dosis inicial 30 ml/kg. 5. Utilice valoración dinámica de la volemia: PP o VVS . o estáticas : FC, TA. Fluídos

Vasopresores El objetivo es lograr TAM> 65 mmHg. NORADRENALINA(NA). La Adrenalina como segunda elección. Vasopresina: asociarla a la NA para disminuir su requerimiento. No esta recomendado Vasopresina como monodroga para shock. La Dopamina solo en pacientes seleccionados ( sin riesgo de taquiarritmias o en presencia de bradicardia). Fenilelfrina: no recomendado excepto que : a) NA causa arritmias. b) VMC alto y TA baja. c) situación de salvataje. NO utilice baja dosis de DOPAMINA. Utilizar medición de TAM Vasopresores

Inotropicos Corticoides Dobutamina : a) en presencia de disfunción miocárdica ( Alta PCP) , b) en presencia de signos de hipoperfusión a pesar de adecuada TA y volemia. Corticoides NO utilice corticoides si hay respuesta a fluidos y vasopresores. Si los utiliza debe ser en goteo continuo. Si no hay shock no los utilice. No bien disminuye el requerimiento de vasopresores disminuya los corticoides. 5. Dosis: Hidrocortisona 200 mg / día.

= X Hb Tranfusión VMC FC SaO2 Precarga PEEP Contractilidad Poscarga Contenido Arterial O2 VMC = X SaO2 PEEP Hb Tranfusión FC Precarga Poscarga FLUIDOS Dobutamina Nitratos Marcapasos Isoproter. Disponibilidad O2 Contractilidad

ISOPROTERENOL DOPEXAMINA DOBUTAMINA DOPAMINA EPINEFRINA NOREPINEFRINA FENILEFRINA β α

Agentes adrenérgicos Bueno Malo Incrementa el VMC Vasodilatación ( Sistémica/Pulm) Aumenta la Perfusión Esplácnica Taquicardia. Aumenta demanda de O2 miocardico( isquemia) Hipotensión Arterial Aumenta la presion de perfusión tisular. Aumenta la presión arterial. Aumenta la Presión de Perfusión cerebral (PPC) Vasoconstricción Periférica. Disminuye el VMC Disminuye la perfusión Renal y Esplacnica

SvO2 AORTA SvO2= Sat venosa mixta .Distal de Swan Ganz ScvO2= Sat venosa mixta por cateter central Nivel SvO2 Consecuencia. >75% NORMAL 75%-50% > Demanda <Oferta de O2 <50%-30% Célula exhausta <30%-25% Acidosis severa 25% Muerte celular.

ALTA SvO2 & ScvO2 BAJA SvO2 & ScvO2 Sepsis en etapa avanzada; Paro Card.; Hipoxia Citopática Sepsis Precoz. Shock Distributivo: vasodilatación. ( Lesión Medular) Shock Cardiogénico. Alto VMC Shock Hipovolémico Hipotermia Fistula Arteriovenosa Venenos Celulares

Objetivos. TAM >70 Normovolemia SvO2 > 70 Lactato normal Cultivos Antibióticos Medir PVC Medir TAM= (PAD+S-D/3) Medir Lactato PVC < 12 mmHg: 30mL/kg Sol Fisoligico Objetivos. TAM >70 Normovolemia SvO2 > 70 Lactato normal Persiste con TAM < 70mmHg Infundir NORADRENALINA Persiste con SvO2 < 70 o Acidosis Lactica:

Shock Resistente a las catecolaminas Shock Refractario Descartar: Constricción pericárdica. Neumotórax. Hipertensión abdominal. Insuficiencia Suprarenal sublclínica. Aumentar el nivel de complejidad: Cateter de S G , Ecocardiograma, Monitoreo PIA Shock Refractario Utilizar protocolos extraordinarios

Sepsis en Pediatría SHOCK FRIO +PRESION ART NORMAL Fluídos y Adrenalina. Si ScvO2 < 70% agregar fluidos y vasodilatadores SHOCK FRIO + HIPOTENSION Fluidos y Adrenalina. SI persiste hipotension Noradrenalina. SI ScvO2 <70% Dobutamina o similar SHOCK CALIENTE + HIPOTENSION Fluídos y Nordrenalina. Si persiste hipotenso Vasopresina o similar Si ScvO2< 70% Adrenalina.

El dilema de evaluar la volemia

Variable I Variable II Si Variable I aumenta Aumenta variable II El cambio en una Variable no refleja un cambio predecible en la otra Variable

BASAL Expansión No hay correlación entre la variación de la PVC y los volúmenes del VD antes(A) y después (B) de la infusión de 3L. No hay correlación entre la variación de la PCP y los volúmenes del VI antes(A) y después (B) de la infusión de 3L.

NO hay correlación Entre PCP y PVC antes(A) Y después (B) de la expansión SI hay correlación entre los cambios de Volúmenes Cardíacos y el Stroke Volume Index frente a la carga de fluídos Vol. Fin Diastol. VI Vol. SISTOLICO

Presión Med y distol de AP Presión sistólica de AP ECOCARDIOGRAFIA: Valoración dinámica del desempeño del corazón Presión Med y distol de AP VCS indice de colapso Presión sistólica de AP Calculo de PCP

El Volumen Sistólico mide la eficiencia del Corazón Cuando el corazón responde: Un aumento en el vol. de fin de diástole (EDV) es seguido por un mejor volumen sistólico (SV) En el fallo cardíaco o aumento De la postcarga, un cambio en el Vol. de fin de diast.(EDV) Es seguido por una caida del vol sistolico (SV)

En pacientes ventilados a presión positiva, en modo controlado, sin arritmias: las variaciones de la Presión Arterial se relacionan con las variaciones de la función cardíaca vinculado a la VOLEMIA.

Luego prueba de expanción. Elevación de la piernas (PLR) evaluando con ecografía doppler el flujo Ao. Luego prueba de expanción. Aquellos que tuvieron PLR + respondieron al volumen. Conclusión: detecta hipovolemia.

El flujo de sangre tarda dos o tres latidos en recorrer el pulmón P Pleural P. Transpulumonar Prec.VD Posc. VD Posc. VI Precarga VI Vol Sist VD Volumen Sistolico Presión de Pulso. E El flujo de sangre tarda dos o tres latidos en recorrer el pulmón Prec VI Mínima PP al Final de la EXPIRACION Vol Sistol. P Pulso

Las mediciones estáticas no predicen futuros cambios. Ej. : Un ECG normal no descarta cardiopatía isquémica. El concepto de SVV ( stroke volumen variation) y de PPV ( Pulse Pressure Variation) en respuesta a la infusión de volumen es un ejemplo de detección de estados hipovolémicos ( frente a un valor estático y falaz como la PVC)

RVST: (TAM –PVC) / IC x80

SvO2 LACTATO VOLEMIA

El dilema de evaluar la volemia Reconozca VVS En pacientes en ARM controlada sin arritmias Coloque un catéter venoso central y medición de PA por catéter radial Realice pruebas dinámicas elevando las piernas

Conclusiones Reconocer la población en riesgo. Cultivar e INFUNDIR ATB en los primeros 60 min. Colocar via central y arterial, solicitar Ac LACTICO. Infundir 30 mL/Kg Sol Fis. VOLEMIZAR . Si la TAM < 65 mmHg Infundir NORADRENALINA. OBJETIVO: TAM>65 mm Hg; NORMALIZAR LACTATO. Realizar Ecocardiograma si los objetivos no se cumplen. Evaluar la colocación de DOBUTAMINA si persiste acidosis y la volemia y TAM han sido normalizasdas. Corticoides: 200 mg/ hidrocortisona