ENFERMEDADES ADRENALES Y ANESTESIA

Glándula adrenal Peso aproximado de 5 gramos, dimensiones de 2x5cm En relación con polo superior renal Córteza zona glomerular (mineralocorticoide-aldosterona) zona fascicular (glucocorticoide – cortisol) zona reticular (androgenica-DHEA y androstenediona) Médula secreta catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) Corteza suprarrenal: para la sintesis de corticosteroides existen varias etapas bioquimicas que empiezan con el colesterol y se requieren varias enzimas para la conversión de los precursores quimicos a los esteroides activos finales (cortisol, aldosterona, androgenos y estrogenos) Cortisol: La ACTH hipofisiaria controla la secrecion de cortisol, esta hormona se secreta intermitentemente y no en forma continua; tiene variaciones diurnas con cifras mas alrededor de las 6-8h y valores minimos alrededor de las 24 horas del dia. La concentracion normal de cortisol plasmatico determinada a las 8 horas del dia es de 16mcg/dl y a partir de estas cifras los valores disminuyen a la mitad durante la tarde

GLÁNDULA ADRENAL CORTISOL Regulación glucosa Mantenimiento de TA Retención de Na y excreción K Antiinflamatorio ALDOSTERONA Retención de Na y excreción K ANDRÓGENOS

Cortisol Respuesta al estrés Facilita acción de catecolaminas Tono vascular Inotrópico

Eje hipotálamo- hipófisis- adrenal Estrés agudo o fisiológico activa el eje ↑ ACTH y cortisol Cx potente activador Extubacion Emergencia de anestesia Acute physical or psychologic stress activates the HPA axis, resulting in increased plasma ACTH and cortisol concentrations. Surgery is one of the most potent and best-studied activators of the HPA axis.I2 The degree of activation depends on the type of surgery5a nd anes the~iaD.~ur~in g a major surgical procedure, CRH, ACTH, and cortisol levels rise significantlyu Plasma ACTH concentrations increase at the time of incision and during the surgery, but the greatest ACTH secretion occurs during reversal of anesthesia, during extubation, and during the immediate From a normal secretion of 15 to 20 mg/d, cortisol production rates increase to 75 to 150 mg/d,'3 leading to mean cortisol values ranging from 30 to 50 mg/dL.5 The increase in cortisol production is believed to enhance survival through increased cardiac contractility, cardiac output, sensitivity to catecholamines, work capacity of skeletal muscles, and ability to mobilize energy sources through gluconeogenesis, proteolysis, and lipolysis.40 Patients who have suppression of the HPA axis from previous steroid therapy cannot increase ACTH and cortisol production during surgery, leading to hypotensive shock. To prevent such a disastrous situation, these patients need to be given stress doses of glucocorticoids around the surgical period.

Eje hipotálamo- hipófisis- adrenal Secreción normal cortisol 15-20mg/dl Aumenta a 75-150 ↑ contractilidad cardiaca Gasto cardiaco Sensibilidad a catecolaminas Acute physical or psychologic stress activates the HPA axis, resulting in increased plasma ACTH and cortisol concentrations. Surgery is one of the most potent and best-studied activators of the HPA axis.I2 The degree of activation depends on the type of surgery5a nd anes the~iaD.~ur~in g a major surgical procedure, CRH, ACTH, and cortisol levels rise significantlyu Plasma ACTH concentrations increase at the time of incision and during the surgery, but the greatest ACTH secretion occurs during reversal of anesthesia, during extubation, and during the immediate From a normal secretion of 15 to 20 mg/d, cortisol production rates increase to 75 to 150 mg/d,'3 leading to mean cortisol values ranging from 30 to 50 mg/dL.5 The increase in cortisol production is believed to enhance survival through increased cardiac contractility, cardiac output, sensitivity to catecholamines, work capacity of skeletal muscles, and ability to mobilize energy sources through gluconeogenesis, proteolysis, and lipolysis.40 Patients who have suppression of the HPA axis from previous steroid therapy cannot increase ACTH and cortisol production during surgery, leading to hypotensive shock. To prevent such a disastrous situation, these patients need to be given stress doses of glucocorticoids around the surgical period.

Supresión del eje Prednisona 5 mg/día > 5 días , no significativo Prednisona > 20 mg/día > 5 dias > 5 mg/día < 20mg/día posterior a 4 semanas 2g/día tópico

Trastornos adrenales Trastornos por hiperfunción (síndrome de Cushing) Hipofunción (insuficiencia adrenal) Hiperaldosteronismo primario (enf de conn)

Insuficiencia adrenal No hay un aumento del cortisol proporcional el estrés Síntomas con destrucción >90% Etiología autoinmune, iatrogénica, TBC Primaria, secundaria o terciaria

Insuficiencia adrenal PRIMARIO: ENF. ADDISON SECUNDARIO Debilidad, fatiga (100%), hiperpigmentación de piel (90%), nausea, vómito, diarrea, perdida de peso (60%), mialgias, dolor articular, ansias de sal, hipotensión severa, se acumula potasio e hidrogeniones, pobre tolerancia al estrés, dolor abdominal, contextura delgada, fiebre, problemas gastrointestiales Alteración de la producción glucocorticoides, mineralocorticoides, andrógenos Autoinmune 80% Infección VIH Hemorragia Metástasis Cirugía Debilidad, fatiga (100%), no pigmentación de piel, está pálida, hipotensión leve, no tiene alteración hidroelectroliticas, pobre tolerancia al estrés, dolor abdominal, contextura delgada, fiebre, problemas gastrointestiales Hipofisis- hipotalamo Iatrogenica Mas frecuente Alteración de la producción glucocorticoides y androgenos Bajo ACTH Esteroides

Insuficiencia adrenal Diagnóstico Prueba de ACTH o con un análogo: administro 250mg de ACTH a los 30-60min espero cortisol >20mg/dl (NORMAL), si no se eleva INSUFICIENCIA ADRENAL….. Primaria o secundaria? Medir ACTH Primaria: Esta aumentada Secundaria: Esta disminuida Medir aldosterona Primaria: Esta disminuida Secundaria: Esta normal

Insuficiencia adrenal aguda CLINICA Hipotensión Hipoglicemia Hiponatremia Hiperkalemia Dolor abdominal TRATAMIENTO O2 100% LEV dextrosados Hidrocortisona 200 mg o dexametasona 4 mg Inotrópicos/vasoactivos

Guías de suplementación

Efectos adversos Hidrocortisona Si dosis mayor100mg Retención de líquidos Edema Hipokalemia Si dosis mayor100mg Utilizar metilprednisolona 4mg equivalen a 20 mg de hidrocortisona deficiency. The mineralocorticoid activity of hydrocortisone may produce undesirable side effects including fluid retention, edema, and hypokalemia. Thus, it is preferable to use a glucocorticoid without mineralocorticoid activity when treating patients with this condition, especially when the total dose of hydrocortisone exceeds 100 mg per day. Methylprednisolone is a satisfactory alternative for this purpose. Methylprednisolone 4 mg is equivalent to hydrocortisone 20 mg. Postoperatively, glucocorticoid doses should not be tapered inadvertently to a level below that known to control the underlying disease for which the steroids are needed.

Recomendaciones Paciente Insuficiencia Adrenal no tratada LEV : D 5%SSN Vasopresores Inotrópicos Monitoria invasiva Evitar Etomidato Tto hidrocortisona 100 mg- luego 10 mg/h

Hipercortisolismo (síndrome de cushing) Aumento de producción de cortisol suprarrenal Hiperplasia suprarrenal bilateral Consecuencia de hipersecreción de ACTH (producción hipofisiaria, ACTH ectópica de tumor no hipofisiario) 3 veces mas en mujeres, edad de presentación 3-4 decenio. Dependiente ACTH Adenoma hipófisis 80% Secreción ectópica de ACTH 15% Independiente de ACTH Adenoma adrenocortical 4% Carcinoma adrenocortical Secrecion ectopica de ACTH (carcinoma de celulas pequeñas o celulas en avena es el más frecuente, pero tambien puede ser en ca de pancreas

Manifestaciones clínicas Cara de luna Obesidad tronco Miopatia proximal Osteoporosis Hipertensión arterial Alto Na, HCO3, glucosa, Bajo K y Ca Reflujo GI Pobre cicatrización de heridas Desarreglo menstrual Hay hipertension arterial, porque el aumento en la produccion de cortisol hace que este exceso actue a nivel de los receptores alfa 1 y ademas hay un aumento en la reabsorción de sodio (hay una alcalosis hipokalemica) Ademas se puede presentar susceptibilidad a las infecciones, glaucoma, labilidad emocional

Diagnóstico Prueba de supresión nocturna con dexametasona (1mg a las 11pm y a las 8 am se mide) Normal si encuentro niveles de cortisol <5mg/dl Positiva: cortisol >5 mg/dl (falsos +: alcoholicos, obesidad, depresión) Niveles de cortisol en orina 24 horas (normal 20-70mg/dl) Positiva >70mg/dl Pruebas para determinar la causa del sind. cushing

Tratamiento QUIRÚRGICO Microadenoidectomia Resección de pituitaria anterior Adrenalectomía Existen medicamentos que bloquean la acción del cortisol: Ketoconazol, mitotane, metirapone

Hiperaldosteronismo primario SINDROME DE CONN El problema se encuentra en el interior de la glándula suprerrenal Adenoma 60% Hiperplasia benigna (30-40%) Carcinoma (raro) Más mujeres que hombres Raro en niños

Manifestaciones clínicas Hipertensión arterial Hipokalemia: debilidad muscular, calambres Alcalosis metabólica hipokalémica Diabetes insípida nefrogénica Hipomagnesemia Tolerancia anormal a la glucosa

Diagnostico y tratamiento HTA 2° Aldosterona aumentada Hipokalemia Imágenes Resección de adenoma Antagonismo al papel de la aldosterona (espironolactona) en ptes con hiperplasia bilateral

Manejo prequirúrgico Control de TA Manejo de hipokalemia Valoración de volemia. Cortisol en resección bilateral.

Manejo anestésico Valoración preqx No alteración de medicamentos Glicemia Electrolitos Control TA Valorar osteoporosis No alteración de medicamentos Relajantes musc. debilidad musc Microadenectomía, suplemento cortisol Suplemento de cortisol 100 mg/dia EV