CURSO: ACTUALIZACIONES EN PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA IQUITOS 2013 ACTUALIZACION EN BRONQUIOLITIS ILDAURO AGUIRRE SOSA NEUMOLOGO PEDIATRA HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE-NIÑO “SAN BARTOLOME”

BRONQUIOLITIS : DEFINICIÓN Primer episodio de obstrucción de vía aérea baja (tiraje, espiración prolongada, taquípnea, sibilancias) asociado a signos de infección viral (resfrío, catarro agudo de vías aéreas superiores) en un niño menor de 2 años. Am. J. Dis. Child 137 (1):11-13,1983

Bronquiolitis: definiciones AAP: “... IVTRI en infantes … caracterizado por inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales de las vías aéreas pequeñas, moco incrementado y broncoespasmo”. Consenso UK: “una enfermedad viral estacional, caracterizada por fiebre, descarga nasal y tos. En el examen hay crepitantes finos y/o sibilantes espiratorios” Pediatrics 2006; 118:1774-1793 BMJ 2007; 335:1037-1041

ETIOLOGIA Virus syncitial respiratorio (VSR), rinovirus, bocavirus, enterovirus, influenza, adenovirus, parainfluenza, coronavirus y metapneumovirus Ped Resp Rev; 2010, 11:39-45 Agente etiológico por excelencia : virus sincitial respiratorio (RSV) . Aproximadamente el 80% de los casos son causados por este virus. Existen otros agentes virales como parainfluenza, influenza, adenovirus, y causas bacterianas en mucho menor frecuencia como Mycoplasma Pneumoniae y Bordetella Pertussis. Rev Chil Pediatr 75 (Supl); S25-S31,2004

Etiología - Estacionalidad Viral lower respiratory tract infections in infants and young children. BMJ 2003; 327: 36-40

EPIDEMIOLOGIA Lancet. 2010;375:1545---55. Un estudio reciente estima que el VRS es responsable de : 2,8 y 4,3 millones de hospitalizaciones a nivel mundial Entre 66.000 y 199.000 fallecimientos cada año, la mayoría en países en desarrollo Lancet. 2010;375:1545---55.

La infección por VRS no induce una respuesta eficaz que permita establecer memoria inmunológica, por ello se sabe que el VRS causa infecciones repetidas a lo largo de la vida, tanto en la infancia como también en la edad adulta. An Esp Pediatr. 2001;55:355---64. An Pediatr (Barc). 2013;78(4):205---207

Fisiopatología

Escenario clínico Pepito, 5 meses, acude a la emergencia con 2 días de enfermedad caracterizado por rinorrea clara, estornudos y tos de predominio nocturno, con episodio de accesos asociados a rubicundez. Tolera LM. Al ex: FC: 142 FR: 58 T:38 SatO2: 98% Luce bien. Rinorrea abundante. MV pb ACP. Roncantes, sibilantes espiratorios; tiraje i/c ++

Maffey AF, Colom A: Bronquiolitis Maffey AF, Colom A: Bronquiolitis. En Enfermedades Respiratorias Pediátricas Macri-Teper y cols. Ed McGraw-Hill Interamericana 2003; 25: 221-9.

Quienes están en riesgo de enfermedad severa Enfermedad severa por VSR Historia de prematuridad Edad menor de 12 semanas Enfermedad pulmonar crónica Cardiopatía congénita Inmunodeficiencia Enfermedad neurológica previa Arch Dis Child. 2008;93;793-798

Quienes se hospitalizan? Necesidad de oxigeno Dificultad respiratoria moderada o progresiva Pobre ingesta oral / Deshidratacion Episodios de Apnea Incertidumbre diagnóstica (p.e. T°>40) Considerar en: Pacientes con factores de riesgo para enfermedad severa Lactantes menores Factores sociales BMJ 2007;335:1037

Cuál de los siguientes exámenes se deberían indicar rutinariamente en todo niño con bronquiolitis Radiografía de tórax Hemograma completo Hemocultivo Examen de orina Gases arteriales NA

BRONQUIOLITIS : MANEJO Hidratación Fluidos EV FR > 60-70 Fisioterapia respiratoria No beneficios Oxígeno suplementario Para mantener Sat O2 ≥ 90% BMJ  2007;335:1037-1041 

BRONQUIOLITIS : TRATAMIENTO EVIDENCIAS CIENTÍFICAS SOBRE EL TRATAMIENTO DE BRONQUIOLITIS No existe consenso sobre el manejo de esta enfermedad. Review: commonly used pharmacological treatments for bronchiolitis in children do not seem to be effective. Arch Dis Child Ed Pract 89:79, 2004

BRONQUIOLITIS :TRATAMIENTO Adrenalina : No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de adrenalina en pacientes hospitalizados . Pero existen ventajas a corto plazo entre el uso de adrenalina y el uso de salbutamol o placebo en bronquiolitis moderada en pacientes ambulatorios Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003123 Epinephrine for bronchiolitis.

Beta 2 agonistas Se deberá continuar con beta 2 agonista solo si hay mejoría clínica

BRONQUIOLITIS : TRATAMIENTO Fármacos anticolinérgicos : No se han identificado beneficios claros en resultados como la duración de la hospitalización o la mejoría en la oxigenación Everard ML, Bara A, :Cochrane Library, 2006 Issue 3

No se han encontrado beneficios ni en la duración de la hospitalización ni en puntajes clínicos de severidad en pacientes tratados con corticoesteroides vs. placebo No diferencia en FR, pulsooximetría, tasas de hospitalización, reingreso o nuevas visitas a ugencias 24

Pediatric Emergency Research Canada 800 lactantes 6 semanas a 12 meses, primer episodio bronquiolitis Servicio de Urgencias 2 dosis epinefrina nebulizada; 6 días dexametasona oral Desenlace principal: Hospitalización Menores tasas de hospitalización (vs. placebo): 17.1 vs. 26.4% NNT: 11 25

Menor estancia hospitalaria Menor puntaje severidad días 1,2, y 3 Solución salina hipertónica:  obstrucción VA y reduce el edema de la VA y los tapones mucosos. Conclusiones Menor estancia hospitalaria Menor puntaje severidad días 1,2, y 3 Mayor efecto en ambulatorios vs. hospitalarios 27

Hay una falta de pruebas sólidas para apoyar el uso rutinario de la solución salina hipertónica nebulizada para niños que se presentan al servicio de urgencias con bronquiolitis aguda 28

La terapia de soporte sigue siendo la principal opción de tratamiento La terapia de soporte sigue siendo la principal opción de tratamiento . A la fecha no existen tratamientos específicos que proporcionen beneficios clínicamente importantes a excepción de solución salina hipertónica inhalada 29

Lactantes con bronquiolitis severa Ventilación mecánica no invasiva y Heliox Mejoría en score o puntaje clínico Mejoría en niveles de CO2 Costo Se requieren estudios adicionales antes de recomendación uso habitual 31

OXIGENOTERAPIA si < 90-92% La oxigenoterapia está indicada si es ≤ 90% Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Los niños con Sat O2 ≤ 92% , con distress severo o con cianosis deben recibir oxígeno con cánula o mascarilla Bronchiolitis in children: a national clinical guide Se debe considerar administrar oxígeno si la Sat O2 es persistentemente ≤ 91% y se debe retirar cuando es > 94%. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Garantizar aporte requerimientos hídricos basales + pérdidas extraordinarias (taquipnea, fiebre, disminución de la ingesta) Preferiblemente vía oral Desobstrucción fosas nasales previo a alimentación No tolerancia VO: Parenteral Individualizar: Sonda nasogástrica: Menor calibre posible Retención de líquidos secundaria a producción de hormona antidiurética 33

Palivizumab y VSR Rivabirina y VSR Casos seleccionados DBP Prematuridad < 35 sem Enfermedad cardiaca congenita Rivabirina y VSR Individualizar y según experiencia del medico. Pediatrics 2006; 118:1774-1793

CONCLUSIONES Bronquiolitis: Importante morbilidad y costos en salud Tratamiento de soporte Adecuada y completa información a los padres Duración de la tos: hasta 4 semanas en 10% pacientes Uso continuo de broncodilatadores sólo si se demuestra su beneficio Solución salina hipertónica 3%

GRACIAS