Manejo práctico del paciente hipertenso severo: Dr. Pedro Serrano www.telecardiologo.com Móvil: 654 690084 HCUZ “Lozano Blesa” 2009

ÍNDICE DE LA PRESENTACIÓN: 1. - Introducción. 2 ÍNDICE DE LA PRESENTACIÓN: 1.- Introducción. 2.- Algunos conceptos básicos sobre el tratamiento antihipertensivo. 3.- Situaciones especiales. 4.- Guías clínicas. 5.- Errores más frecuentes en el manejo de los pacientes con HTA. 6.- Últimas provocaciones.

1 Introducción:

Funciones asistenciales del MAP en la HTA: - Cribado de la HTA. - Diagnóstico. - Evaluación clínica. - Evaluación del riesgo cardiovascular. - Tratamiento. - Seguimiento indefinido. - Interrelación con otros niveles asistenciales.

Derivación del MAP en la HTA (1): Derivación a consulta de HTA: * Sospecha de HTA 2aria no farmacológica. * HTA refractaria o resistente (una vez descartado el efecto de “bata blanca”). * HTA durante el embarazo. Derivación a cardiología: * HTA y cardiopatía isquémica. * HTA e insuficiencia cardiaca. * HTA y severa hipertrofia ventricular izquierda. * HTA y arritmias severas. * HTA y síncope.

Derivación del MAP en la HTA (2): Derivación a consulta de nefrología: * HTA asociada a insuficiencia renal crónica (creatinina >2 mgr/dL) y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria >0,5 gr/día). Derivación a urgencias: * Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas. * Tratamiento de las emergencias hipertensivas.

Algunos conceptos básicos sobre el tratamiento antihipertensivo. 2 Algunos conceptos básicos sobre el tratamiento antihipertensivo.

Información por escrito Tratamiento antihipertensivo: El Feo: Dieta Ejercicio Otras MHD. NTG/AAS/estat. Evitar AINES El Bueno: ARA-2 IECA Calcioantag. Diurét. dosis bajas Betabloq. Aliskirén? El Malo: Doxazosina Diurét. dosis altas Antialdosterónicos Minoxidil Moxonidina Hidralazina, otros Que el paciente aprenda a tener la TA controlada: Información por escrito

Meta-análisis de Estudios (Trialist Collaborations) 29 ensayos, 162.341 participantes, seguimiento: 2-8,4 años (700.000 pacientes-año) IECA ó Calcioantagonista v.s. Placebo: 9 estudios, 25.711 participantes, 3.548 eventos mayores. Diferentes objetivos de TA: 5 estudios, 21.982 participantes, 1.191 eventos mayores. ARA II v.s. Tto control: 4 estudios, 16.791 participantes, 2.478 eventos mayores. IECA, Ca-antag o diuretico o betabloqueante: 16 estudios, 101.228 participantes, 10.131 eventos mayores. Blood pressure lowering treatment trialists´colaboration. Lancet 2003;362:1527.

Conclusión del “Trialist Collaborations” Todos los grupos farmacológicos reducen significativamente los eventos comparados con placebo. Mayor reducción de eventos con mayor reducción de TA. Entre los grupos farmacológicos: No hay diferencias en ACV, enf. Coronaria, eventos CV mayores, muertes CV, mortalidad total. No estudian: diabetes, nefropatía, fallo renal, nuevos casos de diabetes.

% de uso de otros antiHTA en los ensayos clínicos ANBPS 33% COOPE 93% EWPHE 35% HOT  80 76% HOT  90 60% INSIGHT 54% MAPHY 48% MRC I 34% MRC II 51% NORDIL 52% SHEP 45% STOP-1 66% STOP-2 55% SYST-EUR 41% Lo cierto es que la polémica de las ventajas o inconvenientes achacadas a diuréticos o betabloqueantes son inciertas puesto que en todos los estudios realmente se utiliza lo que se denomina terapia basada en nombrandose el primer fármaco del protocolo pero como pueden ver aquí, en todos los estudios se utiliza una combinaciíón de fármacos. Por ello, podemos decir que probablemente que la reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular tiene más relación con la bajada de presiíon arterial que con el fármaco utilizado VA 100% Promedio 56% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % de Pacientes Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): 29-35

Reducción Media de Presión Arterial en Estudios de Morbilidad y Mortalidad STOP 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 CAPP INSIGHT NORDIL 194 ANBP HOT ALLHAT INVEST VALUE 176 173 170 167 168 162 152 159 152 152 146 PA (mmHg) 144 142 138 134 133 138 105 104 105 99 Lo cierto es que en la mayorías de los nuevos estudios tampoco se consigue un control adecuado de presión arterial (<140/90) y en todos ellos se utiliza igualmente más de un fármaco en el tratamiento del paciente y el control sólo se consigue en el Insight, Allhat, Invest y Valua. 98 91 92 87 84 89 88 85 81 82 79 77 79 74 Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: 178-180

Todos los fármacos producen una buena respuesta antihipertensiva en el 40-60 % de los hipertensos. La monoterapia controla a <30% de los hipertensos. Alcanzando los mismos niveles de TA los antihipertensivos proporcionan un grado similar de protección cardiovascular (Staessen J Hypertens 2003;21:1055) No hay acuerdo del antihipertensivo a proponer en la terapia inicial.

Situaciones especiales. 3 Situaciones especiales.

Pacientes Diabéticos: (el 50% fallecen por IAM) * Se recomienda la utilización de IECA o ARA-II siempre que se pueda. Telmisartán mejora el perfil metabólico. * Betabloqueantes: carvedilol no empeora y nebivolol mejora glucemia en diabéticos (los otros pueden empeorarlas). * Diuréticos: Furosemida y HCTZ 50/día empeoran el perfil metabólico. Torasemida y otras tiazidas a dosis bajas, no. * Doxazosina mejora la tolerancia a la glucosa. Objetivos: <130/80

Incidencia de DM: Diuréticos y/o betabloqueantes v. s Incidencia de DM: Diuréticos y/o betabloqueantes v.s. IECA/ARA-2 y/o calcioantagonistas RR DM % -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 -40 CAPPP INSIGHT LIFE SCOPE INVEST ALLHAT ALLHAT HOPE CHARM ramip captop nifedip losart cande nifedip amlod lisinop PRES candest Menor incidencia de DM (14-40%) en hipertensos tratados con “nuevos” fármacos

Pacientes con Nefropatía o microalbuminuria (diabética o no) IECA y mejor ARA II siempre que se pueda, ya que disminuyen la microalbuminuria. Manidipino y barnidipino: únicos calcioantagonistas que disminuyen la microalbuminuria. Indapamida: único diurético que disminuye la microalbuminuria, a dosis de 1,5 mgr/día. Como decíamos antes, no han sido analizados diabéticos, nefropatía, fallo renal, y la aparición de nuevos casos de diabetes. Objetivos: <120/70, o al menos <130/80

A mayor progresión de la microalbuminuria, mayor morbimortalidad cardiovascular. Relación entre la tasa de progresión de la Microalbuminuria y la morbimortalidad CV La microalbuminuria predice mortalidad cardiovascular. Si ,con terapia eficaz ,reducimos o enlentecemos la progresión de la microalbuminuria ,reducimos la mortalidad total y coronaria 58 DM-II seguidos 7 años.

riesgo de Fibrilación Auricular: Pacientes con riesgo de Fibrilación Auricular: En ACxFA pre y post cardioversión eléctrica, la utilización de IECA ó ARA-II parecen prevenir la aparición de ACxFA. Para control de frecuencia + efecto hipotensor: betabloqueantes > diltiazem > verapamil.

Cardiopatía isquémica: Pacientes con Cardiopatía isquémica: IECA/ARA-II, betabloq., estatinas y AAS dosis bajas evitan mortalidad y eventos CV. Nitroglicerina (parche) reduce la isquemia. Calcioantagonistas reducen la isquemia.

prevención de recidivas (hasta 10%/año) Pacientes con Ictus: prevención de recidivas (hasta 10%/año) Se recomienda la utilización de: * Perindopril + indapamida (estudio Progress en pacientes con ictus/AIT no seleccionados). * Eprosartán (estudio MOSES en ictus en hipertensos tratados).

Enf. Vascular periférica: Pacientes con Enf. Vascular periférica: Usar preferentemente fármacos vasodilatadores: IECA ó ARA-II. Amlodipino / dihidropiridinas. Carvedilol, por su efecto alfabloqueante. Nitroglicerina (parche).

Pacientes que toman AINE: Se descompensa más su HTA si llevan: Diuréticos ó IECA ó ARA-II. Se descompensa menos su HTA si llevan: Calcioantagonistas ó betabloqueantes.

Pacientes que toman sal: Se descompensa más su HTA si llevan: Diuréticos ó IECA ó ARA-II. Se descompensa menos su HTA si llevan: Calcioantagonistas ó betabloqueantes.

Optimizar el tratamiento analgésico crónico: El dolor sube la tensión arterial. Paracetamol 1 gr / 8 h Paracetamol + codeína Paracetamol + codeína + cafeína Paracetamol + tramadol Tramadol / morfina / fentanilo Gabapentina / antiepilépticos / antidepresivos / benzodiacepinas / hipnóticos Cirugía, etc

Pacientes que toman aspirina a dosis baja: - Por la noche, baja la TAS 5 mm de Hg. - Por la mañana o en la comida, no modifica la TA. La gran mayoría de los hipertensos deberían tomarla, ya que baja el riesgo de eventos un 25% (estudio HOT).

Pacientes EPOC: Nebivolol bisoprolol Usaremos, en orden de más a menos beta1cardioselectividad: Nebivolol bisoprolol atenolol metoprolol Carvedilol propranolol

Pacientes prostáticos: Podemos usar fármacos con efecto alfabloqueante: Doxazosina (alfabloqueante puro) Carvedilol (alfa y betabloqueante)

4 Guías clínicas.

Estratificación de riesgo en la HTA Guías Europeas Estratificación de riesgo en la HTA Cond. Clín. Asociadas >3 FRCV o Daño org. o Diabetes 1-2 FRCV Sin otros FRCV Grado 3 PAS≥180 PAD≥110 Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109 Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 Normal-Alta PAS 130-139 o PAD 85-89 Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 Otros FR e historia enfermedad Riesgo añadido moderado bajo No riesgo añadido al convencional Riesgo añadido alto Riesgo añadido muy alto Las Guías de las Sociedades Europeas de Cardiología e Hipertensión Arterial basan también su estrategia terapéutica en la estratificación del riesgo. Journal of Hypertension 2003;21:1011-1053

5 Errores más frecuentes en el manejo de los pacientes con HTA: Manejo farmacológico subóptimo.

1.- Mal control de HTA + no RAMs y cambiar de fármaco. La monoterapia sólo controla <30% de pacientes. No suele existir un antiHTA “mágico” para cada paciente.

2.- Retirar un fármaco antiHTA ante la más mínima RAM. Ej.- Frecuencia cardiaca de 45 l.p.m. asintomática -> No retirar el betabloqueante . Ej.- Cansancio por betabloqueante -> Probar a bajar dosis. Ej.- Retirar Calcioantag. por leves edemas de EEII -> Ponerlo por la noche y añadir diurético a dosis baja al desayuno.

3.- Ante una RAM, sustituir un antiHTA por otro del mismo grupo terapéutico. Ej.- Tos x IECAS Ej.- Toxicodermias por ARA-II. Ej.- Edemas por Calcioantagonista.

4.- No alcanzar objetivos terapéuticos (especialmente en diabéticos y renales). Ej.- Miedo para dar 5 fármacos antiHTA a la vez al mismo paciente. Ej.- Incapacidad para transmitir la necesidad de bajar la TA hasta los objetivos adecuados.

5 Errores más frecuentes en el manejo de los pacientes con HTA: Información / educación insuficiente hacia el paciente.

1.- No dar siempre por escrito al paciente sus objetivos terapéuticos de tensión arterial.

2.- No repasar e insistir todas las medidas higiénico-dietéticas, y no darlas siempre por escrito. Ej.- Uso de AINEs. Ej.- Consumo de sal. Ej.- Ejercicio. Ej.- Control del sobrepeso. Ej.- Control de la ansiedad e insomnio.

3.- No explicar cada cuánto, cómo y donde han de medirse la TA.

4.- No dar siempre por escrito cómo han de tomar la medicación.

Manidipino ½ ó 1

El uso de estatinas a menudo reduce la TAS 5 mm de Hg. 5.- No tratar todos los FRCV asociados (DM, dislipemia, tabaquismo, obesidad, estrés...). El uso de estatinas a menudo reduce la TAS 5 mm de Hg.

Últimas provocaciones. 6 Últimas provocaciones.

Cuándo dar la medicación: Desayuno Comida Cena Diuréticos Mejor ? DPN / IC Betabloqueantes Sí Sí IECAs Mejor Nitratos/NTG Mejor DPN / IC ARA-II Mejor Calcioantag. ? Mejor Alfabloqueantes ? Mejor AAS antiagreg. Mejor Estatinas Mejor

Grupos terapéuticos que reducen la TA: Diuréticos Betabloqueantes IECAs ARA-II Calcioantagonistas AAS a dosis antiagregante en cena Estatinas Nitratos Hidralazina Alfabloqueantes Bloqueantes de receptores imidazólicos Otros…

Qué medicación dar: En general: Elegir los fármacos de mayor vida media evita oscilaciones bruscas de la TA. Elegir los fármacos con 1 cp. diario, mejora el cumplimiento.

Qué medicación dar: En general: Si el paciente tiene crisis hipertensivas, mantener una TAS rondando los 110 mm Hg si se tolera bien. Conviene dar medicación antihipertensiva por la mañana y por la noche.

Qué medicación dar: Si se olvida la medicación algún día Amlodipino es el que mejor las controlan. (Advertir a los “experimentadores” que no desean “tomar pastillas”, que no se lo quiten para probar).

Qué medicación dar: Si se inician tres o más fármacos antihipertensivos el mismo día Los ARA-II tardan en hacer su efecto máximo hasta 1 ó 2 meses, y bajan la TA progresivamente, por lo que en este caso pueden ser interesantes.

Qué medicación dar: Si se inician tres o más fármacos antihipertensivos el mismo día Puede ser inteligente indicar por escrito al paciente: qué pastillas puede subirse de 1/2 a 1 cp. diario si la TA no le baja suficientemente, y qué pastilla puede bajarse a 1/2 cp. diario, o incluso retirarse él mismo, si le baja demasiado la TA.

Qué medicación dar: En el caso de pacientes: Ancianos. Que precisan varios antihipertensivos - Con control insuficiente de la TA - Con mala tolerancia a varios antihipertensivos Puede ser inteligente Usar un parche de nitroglicerina, ya que en ellos tiene mayor efecto hipotensor.

Qué medicación dar: En el caso de pacientes estreñidos: Aliskirén: Acelera el tránsito gastrointestinal y favorece la diarrea hasta en un 5-10% Betabloqueantes y Diltiazem: Favorecen el estreñimiento.

Hablemos de la tolerancia: Persistencia del tratamiento antihipertensivo tras 24 meses: % Chaput et al. 2000. Estudio sobre 24.718 pacientes.

los últimos ensayos clínicos Hablemos de los últimos ensayos clínicos 2008: Ensayo HYVET: Perindopril+indapamida reduce mortalidad en hipertensos de más de 80 años de edad. Ensayo ACCOMPLISH: Benazepril + amlodipino reduce morbimortalidad más que benazepril + tiazida.

Hablemos de las últimas guías clínicas: Guía australiana de HTA (2008): Primera guía en recomendar: IECA/ARA2 de primera elección, y si se precisa más: calcioantagonista (no diurético). Guía canadiense de HTA (2009): que se evite la combinación IECA + ARA2 (Esto ha sido muy controvertido).

Información por escrito Tratamiento antihipertensivo: El Feo: Dieta Ejercicio Otras MHD. NTG/AAS/estat. Evitar AINES El Bueno: ARA-2 IECA Calcioantag. Diurét. dosis bajas Betabloq. Aliskirén? El Malo: Doxazosina Diurét. dosis altas Antialdosterónicos Minoxidil Moxonidina Hidralazina, otros Que el paciente aprenda a tener la TA controlada: Información por escrito

Muchas gracias por vuestra atención