Tromboembolismo pulmonar FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA Tromboembolismo pulmonar Gabriel Tribiño E. MD MSc

Definiciones Tromboembolismo venoso: cualquier evento tromboembólico que ocurra en el sistema venoso, incluida la TVP y TEP TEP: obstrucción total o parcial de las arterias pulmonares, confirmada radiológicamente , y que es suficiente para causa síntomas

Definiciones TVP: oclusión trombótica total o parcial del sistema venoso profundo de los miembros inferiores TVP proximal: afecta venas por encima de las rodillas 10% TEP letal 50% TEP/TEV recurrente TVP distal: por debajo de rodillas 20% extensión proximal Bajo riesgo TEP

Fisiopatología

Clínica TVP Dolor Eritema Hipersensibilidad Edema Flegmasia alba dolens: propagación sistema iliofemoral. Palidez, edema marcado, mínimo dolor Flegmasia cerulea dolens: oclusión iliaca externa y común. Cianosis, palidez, dolor, inflamación, pulsos ausentes

Clínica TEP Síntomas Signos Disnea (73%) Taquipnea (70%) Dolor pleurítico (66%) Estertores (51%) Tos (37%) Taquicardia (30%) Hemoptisis (13%) S 4 (24%) Reforzamiento S 2 (23%)

Abordaje Regla de predicción clínica probabilidad pre test Seleccionar prueba diagnóstica probabilidad pos test Manejo

Regla de predicción de Wells para TVP

Regla de predicción de Wells para TEP

Tratamiento

HBPM y Fondaparinux Fármaco Presentación Dosis Enoxaparina sln 20, 40, 60, 80 mg 1mg (100UI) /kg c/12h Dalteparina sln 2500, 5000, 7500, 10000 UI 200 UI/kg/d por 1 mes; 150 UI/kg resto del tto Nadroparina sln 1900/0,2ml; 2850/0,3ml; 3800/0,4ml; 5700/0,6ml; 7600 UI/0,8ml 0,1ml (950 UI) por c/10kg Fondaparinux sln 2,5, 5, 7,5, 10 mg < 50kg: 5mg/d 50-100kg: 7,5mg/d >100kg: 10mg/d

HNF Preferida IR CL cr < 30ml/min, estados edematosos 80 UI/kg; 18 UI/kg/h Objetivo: PTT 1,5-2,5 VN PTT Conducta < 35´´ (<1,2 VN) Bolo 80 UI/kg; infusión 4 UI/kg/h 35-45´´ (1,2-1,5 VN) Bolo 40 UI/kg; infusión 2 UI/kg/h 46-70´´ (1,5-2,3 VN) No cambios 71-90´´ (2,3-3 VN) infusión 2 UI/kg/h >90´´ (>3 VN) Suspender infusión 1h, reiniciar 3 UI/kg/h

Trombólisis Indicaciones? T-PA 100 mg iv 2h SK: 2000 U/kg iv10´; 1000U/kg/h 24h 3´000.000 U iv 2h T-PA: liofilizado 50mg SK: polvo 750000, 1´500.000 U HNF iv antes de trombolítico; suspender o continuar durante administración

Otras terapias Remoción trombo asistida por catéter: contraindicación para trombólisis trombólisis fallida shock muerte antes de efecto trombolítico Embolectomía Cx: trombólisis o remoción fallida Filtro vena cava contraindicaciones para anticoag

Manejo a largo plazo TEP por cx o fx no cx reversible: 3 m TEP idiopático: 3m; luego evaluar riesgo/beneficio anticoagulación extendida 2o TEP idiopático: extendida en riesgo sangrado bajo / intermedio; alto: 3 m TEP en ca activo: extendida

Manejo a largo plazo TEP sin ca: Chest recomienda warfarina sobre HBPM TEP sin ca no tratado wararina: HBPM sobre dabigatran y rivaroxaban TEP y ca: HBPM sobre warfarina TEP y ca no tratado HBPM: warfarina sobre dabigatran y rivaroxaban Recomendación favoreciendo warfarina y HBPM: débil por escasez de datos

Fx riesgo para sangrado con terapia anticoagulante Edad > 65 o > 75 Insuficiencia hepática Terapia antiagregante Sangrado previo Trombocitopenia Pobre control de anticoagulantes Cáncer ACV previo Comorbilidad, capacidad funcional  Cáncer metastásico Diabetes Cirugía reciente Insuficiencia renal Anemia Abuso de alcohol C Bajo: 0; Moderado: 1; Alto: >=2

Warfarina Iniciar 10mg; luego 5mg/d INR 2-3 Solicitar INR basal; luego 2º - 3er día; luego diario; luego semanal 3-4 ss; luego mensual

Nuevos anticoagulantes orales Dabigatran, apixaban, rivaroxaban Rivaroxaban: Inhibidor directo Fx Xa Inicio de acción rápido, no requiere uso previo de anticoagulante parenteral Efecto predecible, no monitorización rutinaria tiempos de coagulación Aprobado para TVP / TEP: 15mg vo c/12h x 3 ss; 20mg vo/d