Prescripción médica del análisis de laboratorio Pablo Arias Médico Endocrinólogo Profesor Titular Cátedra de Fisiología Humana Facultad de Ciencias Médicas UNR

Las tres tareas básicas del clínico son - diagnóstico - pronóstico - tratamiento. De todas, el diagnóstico es, por lejos, la más importante, ya que de él depende el éxito de las otras dos J.A. Ryle, The natural history of disease, Londres1948 UNA VISION CONSERVADORA, PERO NO MUY EQUIVOCADA EN SU LÓGICA

El diagnóstico …define pacientes y clasifica su enfermedad,...identifica (y algunas veces sella) su probable destino o pronóstico, …induce a tratamientos específicos con la confianza (frecuente- mente infundada) de que los mismos serán más beneficiosos que perjudiciales modificado de Sackett DL et al., Epidemiología clínica; Ed. Panamericana 1994

Los métodos auxiliares forman parte de un proceso diagnóstico, en el cual no conviene “saltar” pasos Diagnóstico: proceso de construcción lógica -Complejo - Inductivo/deductivo - Centrado en el paciente Los métodos auxiliares contribuyen en mayor o menor grado al resultado, pero en general no permiten, por sí mismos, hacer el diagnóstico EF LAB ANA Hampton JR et al. Relative contributions of history-taking, physical examination, and la- boratory investigations to diagnosis and ma- nagement of medical outpatients BMJ 2: , 1975

El uso de una prueba de laboratorio involucra mucho más que hacer una prescripción y recibir un resultado Prescripción Variables preanalíticas Medición Resultado Interpretación

El crecimiento del “peso” del laboratorio en el diagnóstico médico Progresos técnicos - Informatización - Metodología Los resultados de los tests diagnósticos son más confiables, por lo tanto los médicos se apoyan cada vez más en ellos ‘Medicina traslacional’ - Investigación básica aplicada a la clínica - Métodos predictivos Los tests diagnósticos pueden detectar alteraciones en forma precoz, incluso cuando la enfermedad está “latente”

Modelo “ cl á sico ” de la evoluci ó n natural de la DM tipo 1 autoinmune Eisenbarth GS, NEJM 1986 masa de células  tiempo “gatillo” ambiental predisposición genética insulitis, lesión de las células  prediabetes dia- betes autoinmunidad celular (células T) anticuerpos circulantes (ICA, IAA, GAD, IA2Ab) pérdida del primer pico de secreción de insulina PTOG alterada glucemia alterada en ayunas “debut”

El laboratorio en el proceso diagnóstico Define pacientes  Concepto de “anormalidad” Clasifica su enfermedad  Identificación del síndrome - Identificación de la enfermedad – Identificación de las variantes de enfermedad Identifica su destino  Pronóstico Induce a tratamientos específicos  Eficacia – Eficiencia - Seguridad

“Normalidad” 1.Gaussiana 2.Centilar (percentilos) 3.Riesgo 4.Cultural 5.Diagnóstica 6.Terapéutica Sackett et al. 1994

El problema del punto de corte La definición de puntos de corte nos ayuda a clasificar y decidir Implica cierto grado de arbitrariedad Existen métodos que tratan de limitar esta arbitrariedad

Modelos cognitivos seguidos para alcanzar un diagnóstico Anamnesis + examen físico exhaustivos (lento, evita olvidar ítems) Razonamiento hipotético-deductivo (más rápido, información selectiva a partir de diagnósticos provisionales iniciales) Reconocimiento de un patrón (rápido, depende de la experiencia) Costosas baterías de tests de rutina!!! Pedidos secuenciales costo-efectivos

Algunos problemas con el HOMA-IR

Sartorio G et al., RAEM 40 (Supl): 77-79, 2003 Sueros de 20 PTOGs (pool A= basal, pool C 120 min)

Correspondencia en la caracterización del grado de IR (HOMA vs. clamp euglucémico, n= 115) Modificado de Bonora E et al, Diabetes Care 23: 57, 2000

El valor de los lineamientos terapéuticos para la práctica diaria depende del nivel alcanzado en la formación adaptado de Sackett DL et al., Epidemiología clínica; Ed. Panamericana 1994 Cantidad de información utilizada (conocimientos + habilidadades) Información “básica” proveniente de diversas fuentes (pregrado, postgrado, consensos, etc) Información surgida de contrastar situaciones de la praxis y elementos de la educación permanente Tiempo (“maduración” en el área clínica)

El valor de los lineamientos terapéuticos para la práctica diaria depende del nivel alcanzado en la formación adaptado de Sackett DL et al., Epidemiología clínica; Ed. Panamericana 1994 Cantidad de información utilizada (conocimientos + habilidadades) LO INDUCIDO LO DEDUCIDO Tiempo (“maduración” en el área clínica)

El valor de los lineamientos terapéuticos para la práctica diaria depende del nivel alcanzado en la formación adaptado de Sackett DL et al., Epidemiología clínica; Ed. Panamericana 1994 LO INDUCIDO LO DEDUCIDO CAPACIDAD PARA RESOLVER PROBLEMAS (“juicio clínico”)

MEDIO (FAMILIAR, EQUIPO DE SALUD) MANIFESTACION CLINICA TRASTORNO ANATOMO- BIOQUÍMICO- FUNCIONAL LO SOCIAL LO VIVENCIAL LO BIOLO- GICO LAS DOLENCIAS INVOLUCRAN TRES ELEMENTOS: adaptado de Sackett DL et al., Epidemiología clínica; Ed. Panamericana 1994 LA ENFERMEDAD EL SINDROME LA SITUACION

Bibliografía Del Mar C, Doust J, Glasziou P. Clinical thinking. Evidence, Communication and Decicion-making, Capítulos 1 y 4. Blackwell Publishing / BMJ Books, Malden, Massachussets, 2006 Guidi GC, Lippi G. Undergraduate education in Laboratory Medicine. Clinica Chimica Acta 393: 9–12, 2008 Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Principios de Medicina interna de Harrison (16ta edición), Capítulo 2. McGraw-Hill Interamericana, México, 2007 Lippi G, Plebani M, Guidi GC. The paradox in translational medicine. Clin Chem 53: , 2007 Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, et al. Epidemiología clínica. Ciencia básica para la medicina clínica (2da. edición), Capítulos 1 y 3. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 1994