Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana Ponente: David Rodríguez Díaz Alumno de Medicina Humana Universidad Privada Antenor Orrego E – mail: razamedica@latinmail.com

Panorama Epidemiológico Mundial

Resumen Mundial de la Epidemia de VIH/SIDA, Diciembre de 2003 Personas que vivían con el VIH/SIDA Total 40 millones (34 – 46 millones) Adultos 37 millones (31 – 43 millones) Menores de 15 años 2,5 millones (2,1 – 2,9 millones) Nuevas infecciones por el VIH en 2003 Total 5 millones (4,2 – 5,8 millones) Adultos 4,2 millones (3,6 – 4,8 millones) Menores de 15 años 700 000 (590 000 – 810 000) Defunciones por causa del SIDA en 2003 Total 3 millones (2,5 – 3,5 millones) Adultos 2,5 millones (2,1 – 2,9 millones) Menores de 15 años 500 000 (420 000 – 580 000) Los márgenes de variación de las estimaciones presentadas en este cuadro definen los límites dentro de los que se encuentran las cifras reales, y se basan en la mejor información disponible. Esos márgenes son más precisos que los de años anteriores, y se está trabajando para aumentar más aún la precisión de las estimaciones que se darán a conocer a mediados de 2004.

Estimaciones mundiales a fines de 2003 Niños y adultos Personas que vivían con el VIH/SIDA ……………………… Nuevas infecciones por el VIH en 2003 ……………………… Defunciones por causa del VIH/SIDA en 2003 ……………… 40 millones [34 – 46 millones] 5 millones [4,2 – 5,8 millones] 3 millones [2,5 – 3,5 millones]

Australia y Nueva Zelandia Número estimado de adultos y niños viviendo con el VIH/SIDA a fines de 2003 Europa oriental y Asia central Europa occidental 1,2 – 1,8 millones América del Norte 520 000 – 680 000 790 000 – 1,2 millones Asia oriental y Pacífico Africa del Norte y Oriente Medio 700 000 – 1,3 millones Caribe Asia meridional y sudoriental 350 000 – 590 000 470 000 – 730 000 4,6 – 8,2 millones América Latina Africa subsahariana Australia y Nueva Zelandia 1,3 – 1,9 millones 25,0 – 28,2 millones 12 000 – 18 000 Total: 34 – 46 millones

Aproximadamente 14 000 nuevos casos diarios de infección por el VIH en 2003 Más del 95% en los países de ingresos bajos y medianos. Cerca de 2 000 menores de 15 años de edad. Aproximadamente 12 000 adultos (de 15 a 49 años de edad), de los cuales: Cerca del 50% son mujeres. Aproximadamente el 50% tienen de 15 a 24 años de edad.

Panorama Epidemiológico en Perú Fuente: Ministerio de Salud del Perú

Departamentos de Mayor Prevalencia

Casos Según Año de Diagnóstico

Vía de Transmisión

Distribución por Sexo y Edad Rango Edad H=80% M=20% 0 a 4 159 123 5 a 9 27 29 10 a 14 20 15 a 19 281 116 20 a 24 1490 457 25 a 29 2535 631 30 a 34 2281 539 35 a 39 1639 397 40 a 44 1032 255 45 a 49 670 130 50 a 54 340 71 55 a 59 191 34 60 a 64 111 14 65 a más 98 9 Total 10874 2825

Aspectos Históricos del VIH

LOS PRIMEROS REPORTES

LOS PRIMEROS 10 AÑOS LOS PRIMEROS 10 AÑOS

LA SEGUNDA DÉCADA

ACONTECIMIENTOS RECIENTES 2001 – 2003: Gran interés en el desarrollo de una vacuna efectiva, gran importancia sobre aspectos preventivos. 2001 – 2003: Brasil logra obtener derecho a la fabricación de antirretrovirales genéricos. 2004: Primeras publicaciones sobre los Inhibidores de Fusión (Enfuvirtide). 2004: Robert Gallo afirma nuevas esperanzas con este nuevo grupo de antirretrovirales, los estudios sobre una vacuna aun son remotas. ACONTECIMIENTOS RECIENTES

Origen y Evolución del VIH

Relaciones Filogenéticas Se ha demostrado estrecha relación entre VIH y los retrovirus de varias especies de primates. Análisis del gen env relaciona VIH y VIS. El VIH2 se relaciona en forma estrecha con el VISMAC. 1989: se descubre nuevo virus de VIS en un mandril salvaje (VISMAD).

Relaciones Filogenéticas El análisis de la Transcriptasa Reversa determinó 4 tipos de lentivirus en primates: VIH – 1. VIH – 2/VISMAC/VISSM. VISMND. VISAGM.

Relaciones Filogenéticas Mujer de la ciudad de Ghana: hallazgo de una cepa de VIH2 no virulenta. VIH2 tiene una relación más consistente con VIS, VIH1 aparece siempre en una rama aparte del árbol filogenético. No obstante la relación ancestral de todo el grupo persiste, aunque falta concretar muchos aspectos.

Antigüedad Se cree que el primer caso de SIDA data de 1959. VIH1 se relaciona su aparición con las vacunas para la Polio usadas en África ecuatorial (1957 y 1959). Se cree que la fecha de divergencia entre VIH1 y VIH2 data de 1950.

Definición de SIDA

SIDA Enfermedad infectocontagiosa producida por el VIH – de evolución crónica y de comienzo agudo o asintomático – que genera una disfunción progresiva e irreversible de la inmunidad, la cual predispone a padecer infecciones y enfermedades proliferativas malignas.

Transmisión

Mecanismos de Transmisión Transmisión Sexual. Transfusiones Sanguíneas. Compartir jeringas. Transmisión Vertical. Lactancia Materna. Exposición Laboral.

Fisiopatología

Detailed structure of mature HIV-1 virion The envelope glycoproteins have two separate parts: the surface glycoprotein (SU), designated gp120, and the transmembrane glycoprotein (TM), designated gp41. Please note that these numbers represent the approximate atomic weight of these proteins, expressed in daltons. The sum of these two weights (120 + 41) equals roughly 160 daltons, hence the desgnation of the combined envelope glycoprotein as gp160. [Source: jscutero@panix.com]

Patogenia VIH se une a la célula huésped (receptor y correceptores). Primero: unión de proteína gp120 al CD4. Segundo: Unión del complejo GP 120 – CD4 al correceptor. Una vez dentro del CD4, papel importante de la Transcriptasa Inversa. Replicación dentro del CD4 y formación de nuevos virus.

CICLO BIOLÓGICO VITAL DEL VIH

CENTERS FOR DISEASE CONTROL: SISTEMA DE CLASIFICACIÓN

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN PARA LA INFECCIÓN POR VIH/SIDA Grupos de Células Categoría Clínica CD4 A B C 500 / ml A1 B1 C1 200 – 499 / ml A2 B2 C2 < 200 / ml A3 B3 C3

Clasificación del VIH - CDC 1993 Se basa fundamentalmente en el recuento de linfocitos CD4. Añade nuevas categorías clínicas a las aceptadas con anterioridad. Como en la anterior, las categorías son excluyentes y el enfermo debe clasificarse en la más avanzada de ellas. Categorías según la cifra de linfocitos CD4 (o% respecto a los linfocitos totales). Categoría 1: Más de 500 / microlitro (> 28%) Categorías clínicas: A1, B1 y C1. Categoría 2: Entre 499 y 200 / microlitro (28-14%) Categorías clínicas: A2, B2 y C2. Categoría 3: Menos de 199 / microlitro (< 14%) Categorías clínicas: A3, B3 y C3. La categoría clínica A se aplica a la infección primaria y a los pacientes asintomáticos con o sin linfoadenopatía generalizada persistente. La categoría clínica B se aplica a los pacientes que han presentado síntomas relacionados con la infección por el VIH pero que no se encuadren dentro de la categoría clínica C. La categoría clínica C se aplica a los pacientes que han presentado alguno de los cuadros incluidos en la definición de SIDA de 1987 más otros tres nuevos (ver situaciones clínicas diagnósticas de SIDA). Los pacientes incluidos en las categorías C1, C2, C3, A3 y B3 se consideran afectos de SIDA. Las dos últimas categorías, basadas en el recuento de CD4, no se aceptan por la OMS para Europa.

Manifestaciones Clínicas

Sindrome Retroviral Agudo La infección primaria puede ser subclínica. 50 – 90% de los casos manifiestan Sindrome Retroviral Agudo. Se desarrolla en 3 – 6 semanas después de la exposición al VIH. Los síntomas coinciden con: Viremia elevada. Linfocitos CD4 disminuídos.

Sindrome Retroviral Agudo Los síntomas más prominentes son: Fiebre. Malestar general. Mialgias. Anorexia. Diarrea. Nauseas. Faringitis no exudativa. Exantema troncular que puede ser maculopapular, urticariforme o similar al de la roseola. Meningitis aséptica. Encefalitis. Neuropatía periférica. Linfadenomegalias cervicales, occipitales o axilares.

Fase Intermedia o Crónica Dura varios años (7 – 10 aproximadamente). Proliferación viral, aunque no haya sintomatología clínica. Deterioro progresivo de inmunidad celular. La escasa sintomatología consiste en: Adenomegalias periféricas palpables. Transtornos neuropsiquiátricos mínimos. Esta etapa es de “latencia clínica, mas no virológica”. Fase Intermedia sugiere un interés epidemiológico importante.

Fase Final o de Crisis (Estadio SIDA) Etapa de inmunosupresión celular grave. Infección del SNC  Encefalopatía Desmielinizante Subaguda o Crónica  25 – 30% de casos: Síndrome Demencial del SIDA. Un promedio de 10 años hasta la etapa SIDA.

Etapa SIDA Enfermedad Temprana: Recuentos de Linfocitos CD4: 400 – 500 células / mm3. Se suele presentar: Adenomegalias generalizadas. Manifestaciones cutáneas: Dermatitis seborreica. Lesiones de psoriasis. Foliculitis eosinofílica. Molusco contagioso. Sarna. Leucoplasia vellosa oral. Ulceraciones bucales.

Etapa SIDA Enfermedad Moderada: Recuentos de Linfocitos CD4: 200 – 400 células / mm3. Manifestaciones clínicas de enfermedad constitucional: diarrea recurrente, pérdida de peso, fiebre intermitente, artromialgias, fatiga crónica. Transtornos cutáneos: herpes simple recidivante, candidiasis oral o vaginal recurrente, dermatitis seborreica, foliculitis pruriginosa, leucoplasia vellosa oral, erupción por VZV. Infecciones bacterianas recurrentes.

Etapa SIDA Enfermedad Tardía: Recuentos de Linfocitos CD4: 50 – 200 células / mm3. Mayor frecuencia de síntomas constitucionales. Alto riesgo de infecciones oportunistas. Retinopatía por VIH – 1. Mononeuritis, parálisis de nervios craneanos y neuropatía periférica. Irregularidades menstruales. Insuficiencia suprarrenal crónica. Hipogonadismo. Anemia, leucopenia, trombocitopenia. Sindrome urémico progresivo.

Etapa SIDA Enfermedad Tardía: Recuentos de Linfocitos CD4: < 50 células / mm3. Importante inmunodepresión. Enfermedades más frecuentes: Retinitis por CMV. Infección por micobacterias atípicas. Meningoencefalitis. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Particularmente prevalente el compromiso neurológico atribuible a VIH – 1: disminución de funciones cognitivas y atrofia cerebral difusa. Enfermedad constitucional es muy frecuente.

Compromiso por Aparatos y Sistemas

Sistema Gastrointestinal

Manifestaciones Gastrointestinales Dentro de los más frecuentes tenemos: Anorexia (82 – 96%). Diarrea (55 – 93%). Dolor abdominal (59%). Disfagia (23 – 50%). Vómitos (40%).

Candidiasis Oral

ESOFAGITIS POR CANDIDA

Sistema Cardiovascular

Afecciones Cardiovasculares Cardiomiopatía dilatada. Miocarditis. Afección pericárdica. Afección endocárdica.

Sistema Nervioso

Síndromes Clínicos Demencia por VIH. Delirium. Reacciones agudas de estrés. Transtornos de adaptación. Transtornos psicóticos agudos. Transtornos afectivos. Suicidio. Sindrome de estrés crónico.

Sistema Pulmonar

Sistema Pulmonar Infecciones. Neoplasias. Enfermedad intersticial pulmonar. ICC.

Pneumocystis carinii En casos raros, neumonía por pneumocystis carinii podría producir cambios cavitarios enormes como los mostrados en el pulmón.

Manifestaciones Dermatológicas

Manifestaciones Dermatológicas Infecciones Virales: herpes simple, virus varicela – zoster, vaccinia, molusco contagioso, virus del papiloma humano, citomegalovirus. Infecciones Micóticas: candidiasis, dermatofitos, criptococosis, histoplasmosis, pitiriasis versicolor, etc. Infecciones Bacterianas: sífilis, micobacterias, ectoparasitosis. Neoplasias: sarcoma de Kaposi.

DERMATITIS SEBORREICA

Las Manifestaciones de SIDA-SK Las Manifestaciones de SIDA-SK. La izquierda superior: Múltiples pápulas y placas amoratados e irregulares. Note el prominente edema periorbital prominente y perinasal. El derecho superior: los nódulos púrpura-negros diseminados y tumores en el pecho en árbol de navidad como la distribución a lo largo de las líneas de Blaschko. La más bajo izquierda: el envolvimiento de la membrana mucoso con los tumores rojizos y los placas amoratados en la encía superior. La derecho abajo: Placa violácea bien demarcada con las fronteras prominentes en la punta del pene del glande. SARCOMA DE KAPOSI

Diagnóstico

DIAGNÓSTICO Factores de Riesgo. Manifestaciones Clínicas. Pruebas de Laboratorio.

PRUEBAS DE LABORATORIO Las pruebas de laboratorio – inespecíficas y especificas – que identifican la infección por VIH son: 1.- Determinación de anticuerpos específicos. 2.- Detección del antígeno viral p24. 3.- Cultivo Viral. 4.- Identificación del DNA viral (provirus).

Nota Final La presente ponencia fue expuesta en el Curso de Protocolos de Medicina Interna. Se agradece por su incondicional apoyo para la elaboración de este trabajo y la literatura prestada para su desarrollo a: - Dr. Alex Castañeda Sabogal. - Dr. Becker Cilliani Aguirre.