Dra. Eva Esteban Servicio de M. Interna. Unidad de Autoinmunes RECOMENDACIONES DE USO DE ANTIAGREGACIÓN Y ANTICOAGULACIÓN EN LAS EAS CON ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPÍDICOS Y CLÍNICA RELACIONADA Dra. Eva Esteban Servicio de M. Interna. Unidad de Autoinmunes

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO (SAF)  Aparición de trombosis de repetición (arteriales, venosas o de pequeño vaso)  Morbilidad en la gestación  Alteraciones hematológicas Presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) Anticuerpos Anticardiolipina (AAC) Anticoagulante Lúpico (AL) LAS LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES SON TVP, ART. CEREBRALES(acv). PERO CUALQUIER TERRITORIO PUEDE VERSE AFECTO.

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO El SAF puede ser primario o asociado a otra EAS ( LES 20-30%) SAF catastrófico Se considera actualmente al SAF una de las principales y más frecuentes diátesis protrombóticas Una profilaxis secundaria de forma indefinida, mediante anticoagulación Existen criterios de sospecha asociado al les( linfopenia< 1000, anti-dna, ev, lupus discoide ,serositis en ausencia de tep o ic o iam, proteinuria debida a gmn por icc. Se ha descrito la evolución en 10 años de saf 1 a les por lo que seguimiento estricto. SAFC cuadro de multiples trombosis de aparición aguda y extremadamente grave.

DIAGNÓSTICO  Situaciones clínicas de sospecha de SAF Criterios clasificatorios del SAF Criterios clasificatorios de SAF catastrófico

SITUACIONES CLÍNICAS DE SOSPECHA DE SAF 1.- Pacientes con fenómenos trombóticos art/venosos sugestivos de trombofilia: 2.- Pacientes con 2 o + abortos ó 1 aborto y un fenómeno trombótico o 1 muerte fetal 3.- Pacientes con complicaciones obstétricas 4.- Pacientes con trombocitopenia periférica, excepto la secundaria a hiperesplenismo 5.- Pacientes con algunas de las siguientes manifestaciones clínicas 6.- Pacientes con LES En un paciente < 50 años > 50 años que no tienen FRCV( HTA, DM, DLP) Trombosis es recurrente TV sin causa desencadenante clara Trombosis en combinación. De localización atípica Antecedentes familiares de fenómenos trombóticos En todos solicitar estudio de hipercoagulabilidad. Si existe alta sospecha se SAF i aaf neg repetir entre 6 semanas. En periodo aguda puede haber consumo y negativización.

SITUACIONES CLÍNICAS DE SOSPECHA DE SAF 1.- Pacientes con fenómenos trombóticos art/venosos sugestivos de trombofilia: 2.- Pacientes con 2 o + abortos ó 1 aborto y un fenómeno trombótico o 1 muerte fetal 3.- Pacientes con complicaciones obstétricas 4.- Pacientes con trombocitopenia periferica, excepto la secundaria a hiperesplenismo. 5.- Pacientes con algunas de las siguientes manifestaciones clínicas. 6.- Pacientes con LES.  CIR  DPM Pre- eclampsia Hematoma retrocorial en el mto de consulta. Y en gestación al inicio y en cada trimestre.

SITUACIONES CLÍNICAS DE SOSPECHA DE SAF  Livedo reticularis Endocarditis trombótica no bacteriana AHA Úlceras cutáneas trombóticas Deterioro cognitivo y trastorno neurológico no filiado HTA maligna 1.- Pacientes con fenómenos trombóticos art/venosos sugestivos de trombofilia: 2.- Pacientes con 2 o + abortos ó 1 aborto y un fenómeno trombótico o 1 muerte fetal. 3.- Pacientes con complicaciones obstétricas. 4.- Pacientes con trombocitopenia periférica, excepto la secundaria a hiperesplenismo 5.- Pacientes con algunas de las siguientes manifestaciones clínicas 6.- Pacientes con LES En todos solicitar estudio de hipercoagulabilidad. Si existe alta sospecha se SAF i aaf neg repetir entre 6 semanas. En periodo aguda puede haber consumo y negativización.

DIAGNÓSTICO  Situaciones clínicas de sospecha de SAF Criterios clasificatorios del SAF Criterios clasificatorios de SAF catastrófico

CRITERIOS CLASIFICATORIOS DEL SAF 1.- CRITERIOS CLÍNICOS: - Fenómenos trombóticos: 1 o más episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso. Debe confirmarse con imagen, doppler o histológico Trombosis sin evidencia de inflamación en la pared vascular.

CRITERIOS CLASIFICATORIOS DEL SAF Manifestaciones obstétricas: - Muerte fetal, sin explicación alternativa - Prematuridad ( preeclampsia o eclampsia o insuficiencia placentaria) - 3 o más abortos espontáneos inexplicables y consecutivos

CRITERIOS DE LABORATORIO DEL SAF 1.- AAC a título moderado-alto en 2 o mas ocasiones, separadas al menos 12 semanas 2.- AL en 2 o más ocasiones separadas 12 semanas, determinadas de acuerdo con las directrices de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia 3.- Ac Anti-ß2GPI a título moderado-alto en 2 o más ocasiones separadas 12 semanas

DIAGNÓSTICO  Situaciones clínicas de sospecha de SAF Criterios clasificatorios del SAF Criterios clasificatorios de SAF catastrófico

CRITERIOS CLASIFICATORIOS DE SAF CATASTRÓFICO 1.- Evidencia clínica de 3 o más órganos afectados 2.- Evolución en < 1 semana 3.- Confirmación AP de la oclusión de vasos de pequeño calibre al menos de 1 órgano 4.- Presencia AAF Afecto solo 2 organos, 2 confirmación de AAF falta,sin AP,La 3 trombosis entre >1 semana y un mes. Pese a la anticoagulación.

TRATAMIENTO Medidas generales 1.- Controlar los factores de riesgo cardiovasculares 2.- Situaciones de inmovilización: profilaxis de la TVP con HBPM

PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA FÁRMACO NOMBRE COMERCIAL Bemiparina Hibor Dalteparina Fragmin Enoxaparina Clexane Tinzaparina Innohep Nadroparina Fraxiparina

PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS 1.- Portadores asintomáticos de AAF: • AAs 100mg/día si existe - AL persistentemente + - AAC a títulos altos, sobre todo con Ac Anti-ß2GPI +

PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS 2.- Con historia previa de trombosis: • En los últimos 5 años: Anticoagulación oral • Trombosis se produjo más 5 años del diagnostico SAF. Individualizar En funcion de la edad, tipo, numero y tiempo transcurrido.

HBPM ACO + AAS 100mg/día WARFARINA TRATAMIENTO DE TROMBOSIS AGUDA ARTERIAL VENOSA Y TEP RECURRENTE a pesar de ACO efectiva H. SÓDICA EV. HBPM, si se descarta origen cardioembólico O inestabilidad hemodinámica al 5 día Sintrom con INR 2,5-3,5 HBPM Al 5 día Sintrom TEP masivo o inestabilidad hemodinámica valorar Fibrinolíticos ACO + AAS 100mg/día WARFARINA

TRATAMIENTO DE LA AFECCIÓN VALVULAR Engrosamiento valvular sin vegetaciones → AAS 100 mg/día - Vegetaciones → Sintrom ( INR 2,5-3,5 ) indefinido

TRATAMIENTO DE OTRAS MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS Existe clínica no claramente relacionada con la trombosis que se puede asociar con el AAF Tratamiento específico de cada enfermedad, asociado a AAS(100mg/día) como portadores de AAF

TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS CON TROMBOCITOPENIA El mismo esquema de la trombosis en cuanto al tratamiento anticoagulante + Plaquetas (< 50.000/ml) prednisona a dosis 0.5 y 1mg/kg/día

PROFILAXIS DE LAS PÉRDIDAS FETALES Síndrome-Complicación Obstétrica Actitud Terapéutica Síndrome Antifosfolipídico: - Sin patología previa - Abortos previos - Abortos + AAS - Muerte fetal - Abortos/MF + AAS + *HBPM - Fenómenos Trombóticos maternos *(Heparina de bajo peso molecular) AAS 100 mg/día *AAS 100 mg/día AAS 100 mg/día + HBPM Inmunoglobulinas EV (repetir mensualmente) HBPM *( iniciar AAS antes de concepción)

PROFILAXIS DE LAS PÉRDIDAS FETALES Gestante con AAF y trombosis previa en tto ACO Gestante con AAF y trombosis previas antiguas o dudosas y sin tto ACO AAS100 mg/día + HBPM a dosis anticoagulante ACO a partir del 2 trimestre y retirar en la semana 36 Reintroducir 4 semanas postparto AAS 100 mg/ día + HBPM a dosis profilácticas

ALERGIA AL ÁC. ACETIL SALICÍLICO Antiagregantes plaquetarios: Clopidogrel En la embarazada : HBPM a dosis profilácticas o anticoagulantes

SAF CATASTRÓFICO PDN y ACO ¿Grave situación de peligro vital? No Heparina Na e.v. más corticoides a dosis elevadas Mejoría clínica Sí PDN y ACO Heparina Na ev + corticoides a altas dosis +GG y/o plasmaféresis CYC,Prostaciclina.