NUTRICIÓ A ONCOLOGÍA 29 de ENERO de 2006 Dr. N. Pons (Servei d´Oncología) Dr. J.R. Urgelés (Servei d´Endocrinología) Dra. M. Cervera (Servei de Farmacia)

Objetivos del soporte nutricional Objetivos primarios Prevenir o corregir las deficiencias nutricionales Prevenir el fallecimiento prematuro secundario a la desnutrición y la alteración inmune que ésta provoca, con lo que, consecuentemente, se disminuye la susceptibilidad a las infecciones Mejorar la tolerancia y la respuesta al tratamiento de intención curativa y paliativa Optimizar la calidad de vida tanto como lo permita la evolución de la enfermedad Objetivos secundarios Prolongar la supervivencia Reducir las complicaciones de los tratamientos antineoplásicos Lograr un alta hospitalaria precoz y disminuir en número y duración los reingresos hospitalarios por problemas derivados de la malnutrición

Valoración del estado nutricional Tener en cuenta la terapia antineoplásica que se va a llevar a cabo Es importante identificar de forma precoz a los pacientes malnutridos o en riesgo de estarlo Mayor efecto del tratamiento Mejor tolerancia al tratamiento Mayor calidad de vida

Recomendaciones específicas para pacientes oncológicos de la ESPEN Evaluar periódicamente el estado nutricional y corregir las deficiencias que se detecten. Hay que intervenir si: Está desnutrido No podrá comer en 7 días Come menos del 60% de los requerimientos Se documenta pérdida de peso y la ingesta de alimentos está limitada.

Atención nutricional en los enfermos oncológicos hospitalizados Valoración nutricional básica sistemática Valoración de enfermería Reevaluación Terapias de riesgo Algoritmos de actuación Vademécum Consumos Registro

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MUST (Malnutrition Universal Screening Tool).

Valores bioquímica nutricional D. Leve D. Moderada D. Grave Albúmina g/dl 3,5-3 3,0-2,5 < 2,5 Prealbúmina mg/dl > 18 18-15 < 15

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Valoración nutricional por enfermería Valoración subjetiva generada por el paciente Implicación del paciente Detección de problemas alimentarios Calificación de riesgo complementaria a la valoración general.

Valoración global subjetiva generada por el paciente Nombre Edad Peso actual ................... kg Peso hace 3 meses ...................... kg DIFICULTADES PARA ALIMENTARSE. Marque aquellos problemas que presente □ Falta apetito □ Ganas de vomitar □ Vómitos □ Estreñimiento □ Diarrea □ Olores desagradables □ Los alimentos no tienen sabor □ Sabores u olores desagradables □ Me siento lleno enseguida □ Dificultades para tragar □ llagas en la boca □ sequedad de boca □ Problemas dentales □ Dolor ¿Dónde? ............................................... □ Depresión □ Problemas económicos ALIMENTACIÓN. Respecto de lo habitual en el último mes come: □ Más □ Igual □ Menos Tipo de alimentos: □ Dieta normal □ Pocos sólidos □ Sólo líquidos □ Sólo preparados nutricionales □ Muy poco ACTIVIDAD EN EL ÚLTIMO MES: □ Normal □ Menor de lo habitual □ Sin ganas de nada □ Paso más de la mitad del día en la cama o sentado.

Evaluación de riesgo nutricional Resultado Normal Riesgo de desnutrición o desnutrición moderada Malnutrición grave Perdida de peso <5% 5-10% >=10% Alimentación Alteraciones leves o moderadas Muy deficiente Dificultades para Alimentarse ninguna Leve / moderada Grave Actividad cotidiana Limitada de forma leve o moderada Muy limitada edad < 65 años > 65 años Úlceras de decúbito No sí

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Reevaluación Semanal o si es contempla actuación oncológica: MUST (Control de peso, situación clínica) Control de ingesta (según orientación de la VGS-GP). Valores bioquímicos

Control de ingesta casi nada (0-25%) Menos de la ½ (25-50%) más de ½   casi nada (0-25%) Menos de la ½ (25-50%) más de ½ (50-75%) Casi todo (>75%) comida 1º plato 2º plato Postre cena meriendas Suplementos  Prescritos_________ // Consumidos_____________

Valores bioquímica nutricional D. Leve D. Moderada D. Grave Albúmina g/dl 3,5-3 3,0-2,5 < 2,5 Prealbúmina mg/dl > 18 18-15 < 15

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Terapia de bajo riesgo Quimioterapia Radioterapia Cirugía Derivados de la vinca Tórax: pulmón y mama Toda cirugía paliativa Metotrexate a dosis bajas Sistema nervioso central Cólica benigna 5-fluorouracilo en bolo Óseos y musculares Intestino delgado (aguda) Utefos Melanomas Melfalán Clorambucilo Gemcitabina Temozolamida

Terapia de riesgo moderado Quimioterapia Radioterapia Cirugía Platinos Cabeza y cuello: Esofágica benigna Derivados del podofilino - Parótidas Gástrica benigna Antraciclinas - Maxilares Intestino delgado (crónica) Dacarbacina Abdomen y pelvis: Ciclofosfamida - Hepático-biliar Ifosfamida - Renal Irinotecán - Ovario Topotecán - Órganos genitales Taxanos - Vejiga 5-Fu en infusión continua - Próstata Fluoropirimidinas orales

Terapia de alto riesgo Quimioterapia Radioterapia Cirugía Pacientes sometidos a transplante de médula ósea Cabeza y cuello: Cabeza y cuello - Boca Esofágica maligna Radio-quimio terapia concomitante por cánceres de cabeza, cuello y esófago - Faringe Gástrica maligna - Laringe Pancreática - Esófago Ante la aparición de complicaciones ( quirúrgicas o no) en la cirugía de riesgo moderado o bajo Abdomen y pelvis: - Digestivo Hematología - Transplante de médula

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En pacientes con tratamiento activo

Buen estado nutricional

Desnutrición moderada o riesgo

Desnutrición grave

En pacientes con tratamiento paliativo

Ayudar a mantener la calidad de vida Objetivo Ayudar a mantener la calidad de vida Está indicado el soporte nutricional para reducir la pérdida de peso MIENTRAS y HASTA cuando el paciente lo quiera. Por orden la intervención será: dieta oral adaptada, suplementos orales, nutrición enteral por sonda. La NP sólo en casos de obstrucción intestinal y expectativa de vida mayor de 2 meses.

Pacientes terminales Evitar la sensación de hambre o sed Objetivo Suelen necesitar poca cantidad de alimento y agua. Por orden la intervención será: dieta oral adaptada, suplementos orales, nutrición enteral por sonda. La NPT no estaría indicada. la NPP cuando hay obstrucción intestinal ¿Se puede considerar???

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Alimentación oral adaptada Dieta líquida (muy incompleta) Dieta semilíquida-pastosa (incompleta) Dieta túrmix (hiperproteica) Dieta blanda Dieta fácil de masticación Dieta normal (normo e hiposódica) Dieta hiperproteica Dieta libre

Productos de nutrición enteral a en el HUSD SONDA ORAL POLIMERICAS Normoproteicas Normocalóricas ISOSOURCE ESTÁNDAR CLINUTREN ISO Hipercalóricas NUTRISON ENERGY CLINUTREN 1.5 FORTISIP MULTIFIBRE RESOURCE 2.0 Fibra NUTRISON MULTIFIBRE Hiperproteicas PROMOTE ENSURE HIPERPROTEICO OLIGOMONOMÉRICAS PEPTISOB ALITRAQ SUPLEMENTOS* Hiperproteicos FORTIMEL * Suministrados por cocina.

Productos de nutrición enteral a en el HUSD SONDA ORAL ESPECIALES Síndromes hiperglucémicos Normoproteicas GLUCERNA DIASIP Hiperproteicas NOVASOURCE DIABET PLUS RESOURCE DIABET Pacientes oncológicos* Hiperproteica FORTICARE PROSURE RESOURCE SUPPORT * No disponible en el hospital, sólo bajo prescripción de medicación especial

COMPOSICIÓN DE LAS DIETAS ESTANDAR HUSD Nota 3 COMPOSICIÓN DE LAS FÓRMULAS ESTÁNDAR DE NUTRICIÓN PARENTERAL (NP).   DIETA (LETRA) AMINOVEN (*) P (KABIVEN PERIFÉRICO) A (KABIVEN) B (OLICLINOMEL)   UCI (STRUCTOKABIVEN) Nitrógeno (g) Glucosa (g) Lípidos (g) HC/Lípidos Kcal proteícas Total Kcal. No prot. Total Kcal Kcal. no prot/g N Volumen (ml) Osmolaridad 5.6 50 - 100/0 140 200 340 36 1000 769 5.4 97 51 46/54 100 900 166 1440 830 10.8 80 50/50 300 1600 1900 148 2053 1060 14 55/45 2200 2540 157 2500 1160 16 250 75 60/40 360 1740 2100 108 1907 1340 -Electrolitos estándar en dietas centrales: Sodio 80/100 mEq, Potasio 50/60 mEq, Calcio 10/15 mEq, Magnesio 10/15 mEq, Fósforo 17/28 mMol, Cloro 80/100 mEq. -Vitaminas y oligoelementos: estándar diarios. La bolsa de NPT no contiene las vitaminas K, B12, Fólico ni hierro. Se deben pautar vía IM (el hierro IV) una vez por semana. -La bolsa de NPT-UCI no lleva incorporado Na ni K, ni el resto de los electrólitos habituales, por lo que deberá especificarse si los desea y en que cantidad. (*) El Aminoven no se considera una nutrición parenteral total, al no contener lípidos, uno de los tres componentes básicos de las mismas.

Recomendaciones específicas para pacientes oncológicos de la ESPEN Antes de cirugía oncológica, Si hay desnutrición grave (10 a 14 días) En cirugía esofágica o abdominal independientemente del estado nutricional con productos inmunomoduladores (5 a 7 días). Radioterapia o radio-quimioterapia: Dieta adaptada y/o suplementos orales. No recomendable enteral rutinariamente excepto para radiación esofágica u oral donde se anticipa mucositis grave. Quimioterapia: No recomendable enteral rutinaria. Está desaconsejada la nutrición parenteral, salvo desnutrición grave y incapacidad de absorción de la alimentación enteral durante un periodo prolongado, (ASPEN 2002)

Recomendaciones específicas para pacientes oncológicos de la ESPEN Tipos de formulación enteral En general fórmulas poliméricas estándar (incluyendo fibra, hiperproteica...) Inmunomoduladores (oncológicas con w-3, arginina y nucleótidos) antes de cirugía esófago-abdominal.

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CONSUMO DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL 2006 NUTRICIÓN PARENTERAL

CONSUMO DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL 2006

CONSUMO DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL 2006

CONSUMO DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL 2006 NUTRICIÓN ENTERAL

CONSUMO DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL 2006

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Registro. COMO.(1) En los diagnósticos del alta, anotar los CIE de diagnósticos de desnutrición y procedimientos relacionados. Desnutrición calórica: 261 Desnutrición calórico-proteica grave: 262 Desnutrición calórico-proteica moderada: 263.0 Desnutrición calórico-proteica leve: 263.1 Nutrición parenteral: 99.15 Nutrición enteral: 96.6

Registro. COMO.(2) En el texto del alta, en la EXPLORACIÓN física: Peso y talla. En el texto del alta, en la EVOLUCIÓN, anotar el soporte nutricional usado, incluyendo el no codificable: Modificaciones de la dieta oral. Suplementos orales

Registro. PARA QUÉ. Poder hacer, utilizando sólo el informe de alta y CMBD, una revisión con: Diagnóstico, edad, valoración nutricional, soporte nutricional y tratamiento oncológico recibido. Puede aumentar la valoración del grado de complejidad de los ingresos. Neoplasia de esófago  GRD 173, peso 1,14 Neoplasia de esófago + desnutrición + NE o NPT  GRD 552, peso 3,46.