Calidad de vida: instrumentos de medida Magdalena Esteva Unidad de Investigación Gerencia Atención Primaria Mallorca 6º Curso de Evaluación y Selección de Medicamentos. Palma de Mallorca 6 a 8 de Mayo 2008

Porqué medir la CVRS Visión de la sociedad de que el papel de la medicina no es dar años de vida sino mejora de calidad de los años vividos 1.- INDICADORES LIMITADOS: Mortalidad Supervivencia Parámetros clínicos Complicaciones Resultados de pruebas, síntomas….

en términos de BIENESTAR Porqué medir la CVRS 2.- Interés en CONSECUENCIAS DE LA ENFERMEDAD - ----CONSECUENCIAS DE LOS CUIDADOS Especialmente en enfermos crónicos ‘no curables’ Ejemplo el cáncer: limitaciones tratamiento antineoplásico muchos efectos secundarios efectos de tratamientos paliativos en términos de BIENESTAR

Incorporación de la calidad de vida a los árboles de decisión Porqué medir la CVRS Visión de la sociedad de que el papel de la medicina no es dar años de vida sino mejora de calidad de los años vividos 3.- PREFERENCIA DE LOS PACIENTES Incorporación de la calidad de vida a los árboles de decisión

Calidad de vida CONCEPTO MULTIDIMENSIONAL Dominios físicos, psíquicos y sociales de la salud Areas influidas por las creencias, percepciones, y expectativas Incorporación de un componente subjetivo Resultar en una puntuación

Instrumento = CUESTIONARIO DIMENSIONES ítem RESPUESTA puntuación

Dimensiones de la CVRS Dimensión: Función física Función psicológica Función social Cognitiva Bienestar general Nivel Económico Ejemplos: Movilidad, AVD, desplazamiento Depresión, ansiedad, preocupación futuro Ocio, relaciones sociales, familiares Memoria, alerta Salud general, percepciones Ingresos económicos, trabajo

Ejemplos-CVRS MOVILIDAD . Ha sido capaz de andar dentro y/o fuera de casa, sin limitaciones para subir escaleras (2) . Ha sido capaz de andar dentro d la casa pero no ha podido subir escaleras o caminar largas distancias (1) . Ha sido incapaz de andar (0) Eficiencia: para comparar alternativas en el tratamiento de una enfermedad (casi vale cualquier instrumento de CVRS). EN cambio para asignar recursos (decidir entre diferentes políticas) se debe contar con valores de ganancia potencial equivalentes, como son los AVACS, que de acuerdo a la Teoria de la Utilidad Esperada, gracias a la técnica de compensación temporal (EUROQOL) o la lotería estándar (Health Utilities Index) permiten calcualr los AVC y comparar el efecto de inversiones en políticas preventivas o terapéuticas muy dispares. OJO con las limitaciones: no influye en los AVAC la edad, la conducta, que la situación clínica sea leve o grave...lo único que cuenta es el tamaño del efecto, ttos curativos frente a preventivos, no tiene en cuenta si el dolor es en moribundos o en cualquier persona...

ESCALA DE RESPUESTA DEL ÍTEM

. Observación directa Cumplimentación MODOS DE ADMINISTRACIÓN: entrevista personal o telefónica Autoadministrado PROBLEMAS DE CUMPLIMENTACIÓN tiempo requerido CONSIDERAR VALORACIÓN DEL PROFESIONAL/PACIENTE Eficiencia: para comparar alternativas en el tratamiento de una enfermedad (casi vale cualquier instrumento de CVRS). EN cambio para asignar recursos (decidir entre diferentes políticas) se debe contar con valores de ganancia potencial equivalentes, como son los AVACS, que de acuerdo a la Teoria de la Utilidad Esperada, gracias a la técnica de compensación temporal (EUROQOL) o la lotería estándar (Health Utilities Index) permiten calcualr los AVC y comparar el efecto de inversiones en políticas preventivas o terapéuticas muy dispares. OJO con las limitaciones: no influye en los AVAC la edad, la conducta, que la situación clínica sea leve o grave...lo único que cuenta es el tamaño del efecto, ttos curativos frente a preventivos, no tiene en cuenta si el dolor es en moribundos o en cualquier persona...

Clasificación instrumentos Síntoma (Rotterdam Chek list) Capacidad física (Katz) Función mental, bienestar psicológico (GHQ) Función familiar (APGAR) Función social (Dukes.UNKs) Índices Perfiles de salud Baterías de salud Unidimensionales Multidimensionales Generales Específicos

Clasificación instrumentos GENERICOS No están relacionados con ningún tipo de enfermedad Son aplicables a población general y a grupos específicos de pacientes INDICE ÚNICO PERFILES DE SALUD MEDIDAS DE UTILIDAD O PREFERENCIA

Instrumentos genéricos B.- PERFILES DE SALUD Mide diferentes dimensiones . Contienen expresiones que la gente utiliza cuando está enferma. Son producto de muchas observaciones clínicas LIMITACIONES: No adecuarse a aspectos específicos de una enfermedad. Poco sensibles a los cambios. SICKNESS IMPACT PROFILE, NOTTINGHAM HEALTH PROFILE, SF36

Instrumentos genéricos C.- LAS MEDIDAS DE UTILIDAD (I) Se basan en las preferencias que los individuos asignan a los diferentes estados de salud de los instrumento Las utilidades se obtienen a partir de 3 técnicas de medida escala de categorías intercambio temporal juego estándar Las puntuaciones van de 0 (peor estado de salud imaginable) a 1 (mejor estado de salud imaginable)

Instrumentos genéricos C.- LAS MEDIDAS DE UTILIDAD (II) VENTAJAS Muy útiles en ensayos clínicos, permiten integrar morbilidad y mortalidad, la temporalidad y el riesgo de los valores de la utilidad. LIMITACIONES: La puntuación agregada, no permite estudiar el aspecto de CVRS responsable del CAMBIO de la utilidad. poco sensibles a los cambios Matriz de Roser, Quality of Well Being Scale y Euroquol

Instrumentos específicos Incluyen dimensiones de la CVRS de una determinada afección que se quiere estudiar Se centran es aspectos más familiares para los clínicos Incluyen preguntas sobre el impacto de los síntomas en la calidad de vida. VENTAJAS : mayor sensibilidad a los cambios LIMITACIONES: no permiten comparaciones entre enfermedades HTA, DIABETES, CRQ, DYSPNEA, ARTRITIS, SIDA, CANCER, PALIATIVOS, RINITIS ALERGICA, CATARATAS

Consideración de la Calidad Psicométrica VALIDEZ ¿mide lo que pretende medir? FIABILIDAD variaciones ¿son reales o error de medición? SENSIBLE ¿detectan los cambios?

Validez (I) De CONTENIDO: ¿mide el concepto, las dimensiones y áreas que pretende medir? Contiene todos los elementos que la enfermedad puede afectar? Se evalúa mediante análisis lógico con jueces expertos y pacientes

-ej: DE CONTENIDO Función del gusto Función de olfato Sensación de dolor Funciones de la voz Funciones de articulación Funciones respiratorias Funciones de ingestión Tschiesner U et al. Content comparison of quality of life questionnaires used in head and neck cancer based on the international classification of functioning, disability and health: a sistematic review. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008;285:627-637.

Validez (II) De CRITERIO: Producir los mismos resultados que un patrón de oro. Si medimos a la vez: validez concurrente Clasificación dicotómica: sensibilidad, especificidad Clasificación numérica: correlación, ej : estadio, severidad, Si evaluamos desenlace: validez predictiva ej: supervivencia, utilización de servicios,

HRCA-QL-Validez de criterio Calidad de vida según tiempo que les quedaba de vida

Resultados III Validez pronóstica LRS3 gl=23,05 p<0,0001

Validez (III) De CONSTRUCTO/CONCEPTO Los resultados confirman las hipótesis derivadas del modelo teórico Basándonos en nuestra teoría lanzamos hipótesis y las probamos Convergente: en relación con variables que midan el mismo concepto Discriminante: en discordancia con variables que no midan el mismo concepto. Matrices multimétodo-multirasgo- Análisis factorial

Fiabilidad (I) Consistencia Interna Si los ítems miden un mismo concepto, deben estar relacionados entre si y con la puntuación global de la escala o de la dimensión Escalas de ítems dicotómicos: KR-20 Escalas de ítems > 2 opciones:  de Crombach

Fiabilidad (II) Repetibilidad Reproducibilidad Si la situación no ha variado: hacer dos mediciones (test-retest o dos observaciones por el mismo observador). Reproducibilidad Fiabiliadad inter-observador o entre entrevistadores Kappa, Kappa ponderado, C.C.Intraclase

Sensibilidad Reactividad al cambio de estado A mayor diferencia de puntuación entre sujetos estables, menos sensible A mayor diferencia en el estado de salud, mayor diferencia de puntuaciones, más sensible Discriminación entre poblaciones Entre jóvenes y mayores Entre sanos y enfermos Según estadios

La CVRS en Ensayos clínicos Opción 1.- realizar el estudio con la CV como objetivo principal Opción 2.- realizar el ensayo utilizando una variable dura e incorporar la medición de la calidad de vida EFICACIA

La CVRS en Ensayos clínicos Ineludible cuando: la mejora de la CV es principal resultado esperado: enfermedad incurable, cuidados paliativos 2 ttos igual de eficacia y seguridad equivalentes y uno nuevo que además puede mejorar CV tto mejora supervivencia a cambio de empeorar CV EFICACIA

Que instrumento necesitamos en un ensayo clínico? REVISAR bibliografía cuidadosamente. Específicos (más discriminantes y sensibles que genéricos) con capacidad evaluativa. Incluir cuestionario genérico ya que incluye más dimensiones para valorar comparabilidad antes de intervención,

Que instrumento necesitamos en un ensayo clínico? Observar versiones cortas y si disponen de evaluación de sensibilidad al cambio y modo de cumplimentación. Homogéneas en tipo de pacientes. Modo de cumplimentación es fácil para mis pacientes? Versión adaptada al español Calcular el tamaño de la muestra según diferencias esperadas

INTERPRETAR LOS RESULTADOS .....dar sentido a las puntuaciones en EC Diferencia percebida por el paciente como beneficiosa Diferencia clínicamente relevante Magnitud de la diferencia Impacto de los efectos adversos Puntuaciones agregadas y por dimensiones.

INTERPRETAR LOS RESULTADOS .....dar sentido a las puntuaciones en EC Objetivo terapéutico: diferencia entre medias o medianas y sus desviaciones standard Arbitraria  según Cohen (1977): <0,2 efecto menor; 0,2-0,5 moderado; >0,8 muy importante Guyatt (1989) propuso que se considere relevante o no de acuerdo a la diferencia de puntuación pre y post tto dividida por la d.s. de la distribución pre-tto.

INTERPRETAR LOS RESULTADOS Interpretaciones de significación clínicas basadas en cambios externos o resultados Se comparan las puntuaciones con cambios externos …valoración del enfermo …Curvas ROC puntuaciones de CV con gravedad puntuaciones de estado general de paciente

¡el hilo de Ariadna! ¿Cómo seleccionarlas? Revisiones: Spilker 1990, Bowling 94, McDowell y Newell 1996 Revisiones para AP: Wilkin 1992, Badia X y Baró E 2001 Revisiones por especialidades o patologías o gr. pobl. Versiones españolas: Badia, Salamero y Alonso 2002 ¡el hilo de Ariadna!

Instrumentos de CVRS: ESCALA Badía X, Carné X, La evaluación de la calidad de vida en el contexto del ensayo clínico. Med Clin (Barc) 1998110:550-556. Tugwell P, Wells G, Strand V, Maetzel A et al. Clinical improuvement as reflected in measures of function and health related quality of life following treatment with leflunomide compared with methotrexate in patients with rheumatoid arthritis. Arthirtis &Rheumatism 2000;506-514. Agra Y, Badía Llach X, Gil Miguel A. Instrumentos para la medición de la calidad de vida en pacientes con cáncer. Med Clin (barc) 1998;110:703-8. Guillemin F, Bombardier C, Beaton D. Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines. J Clin Epidemiol 1993;46:1417-32. Testa MA, Simonson DC. Assessment of quality of life outcomes. New Engl J Med 1996;334:835-40. Baiardini I, Braido F, Tarantini F, Porcu A et al. ARIA-suggested drugs for allergic rhinitis:what impact on quality of life? A GA2 LEN Review. Allergy 2008;63:660-9. Llobera J, Esteva M, Benito E, Terrasa J, Rifà J, Pons N, Maya A. Quality of life for oncology patients during terminal period. Validation of the HRCA-QL index. Support Care Cancer 2003;11:294-303. Athene Lane J, Murray LJ, Noble S, Egger M, Harvei IM et al. <Impact of Helicobacter pylory eradication on dyspecsia, health resource use, and quality of life in the Bristol helicobacter project:randomised controlled trial. BMJ doi:10.1136.661546.55. Badia X, Salamero M, Alonso J. La medida de la salud. Guía de medición en español. Fundación Lilly. Barcelona 2002.