Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales Versión 3 21 Dic 2006 Tratamiento de las infecciones genitourinarias

Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales Profesores: Dr Pedro Alomar. Servicio de Microbiología del Hospital Son Dureta Dr Pablo Álvarez Lois. SUAP Atención Primaria de Mallorca. Dr Javier Arranz. C.S. Arquitecte Benassar Dr Antoni Bassa. Servicio de Medicina Interna del Hospital Son Llàtzer Dr Francisco Campoamor. Centro de Evaluación e Información del Medicamento Dra Eugenia Carandell. C.S. Son Pizà Dr Lluis Carbó. Servicio de Microbiología del Hospital Verge del Toro Dr Manuel Carro. C.S. Trencadors Dra Olga Delgado. Servicio de Farmacia del Hospital Son Dureta Dr Pedro Fernández. Servicio de Medicina Interna del Hospital Can Misses Dra Maria Antonia Ferragut. Servicio de Ginecología del Hospital Son Llàtzer Dra Reyes García-Miralles. Servicio de Urología del Hospital de Manacor Dr José González. Atención Primaria de Ibiza-Formentera Dra Lourdes González. Servicio de Ginecología del Hospital Son Dureta Dra Adoración Hurtado. Servicio de Microbiología del Hospital Can Misses Dra Emma Padilla. Servicio de Microbiología del Hospital de Manacor Dra Mónica Sanz. Servicio de Farmacia del Hospital Son Llàtzer Dr Federico Sbert Muntaner. Servicio de Urgencias del Hospital Son Llàtzer Coordinación del curso Pedro Javier Siquier – Centro de Evaluación e Información del Medicamento Directoras del curso: Cecilia Calvo Pita – Centro de Evaluación e Información del Medicamento Montse Vilanova – Centro de Evaluación e Información del Medicamento

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES GENITOURINARIAS Planes docentes centrales TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES GENITOURINARIAS 1- INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO 2- INFECCIONES GENITALES

1- INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales 1- INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO ITU de vías bajas en mujeres no gestantes ITU complicada de vías bajas ITU en mujer embarazada Pielonefritis aguda sin criterios de hospitalización Prostatitis bacteriana Orquiepididimitis bacteriana aguda Bacteriuria asintomática

Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales CARACTERÍSTICAS GENERALES Las infecciones del tracto urinario son una de las más frecuentes en el ámbito comunitario Afectan principalmente a mujeres jóvenes sexualmente activas, también son habituales en el paciente anciano Clasificación en no complicadas y complicadas → si existe alguna alteración estructural o funcional en el tracto urinario Clasificación en función de la localización anatómica en bajas (cistitis, prostatitis, uretritis) y altas (pielonefritis)

Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales Etiología de las ITU Suelen ser de etiología monomicrobiana, sobre todo las no complicadas, y originadas por un espectro reducido de bacterias en donde predomina E. coli MICROORGANISMO SERVICIO DE MICROBIOLOGÍA prevalencia de uropatógenos (%) HUSD H Manacor H Can Misses Escherichia coli 55,8 75 Enterococcus faecalis 13,8 8 Streptococcus agalactiae 7,2 -- Klebsiella spp 6,1 Proteus mirabilis 4,7 Datos de los Servicios de Microbiología del ib-salut en 2006, muestras de pacientes ambulatorios

el inicio del tratamiento se puede realizar de forma empírica Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales Como E. coli es el microorganismo de mayor prevalencia y las ITU suelen ser monomicrobianas el inicio del tratamiento se puede realizar de forma empírica La selección del fármaco más apropiado se realiza en función de los patrones de resistencias del E. coli local, que pueden ser conocidos para un área geográfica determinada a partir de los datos de los urinocultivos del laboratorio de Microbiología de referencia

Perfil de resistencias de E. coli Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales Perfil de resistencias de E. coli FÁRMACO SERVICIO DE MICROBIOLOGÍA (porcentaje de sensibilidad) HUSD H Manacor Ampicilina 39,3 40 Amoxi/clav 97,1 87 Cefuroxima 93,8 74 Cefoxitina -- 90 Norfloxacino 60,9 71 Ciprofloxacino 60,8 Levofloxacino Nitrofurantoína 97,5 95 Fosfomicina 99,2 Cotrimoxazol 68,7 Gentamicina 91,3 92 Datos de los Servicios de Microbiología del ib-salut en 2006, muestras de pacientes ambulatorios

Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales Utilidad de los diferentes antimicrobianos en la terapia empírica de las ITU E. Coli con sensibilidad alta Útiles en terapia empírica E. Coli con sensibilidad baja No útiles en terapia empírica Amoxicilina/clavulánico Cefalosporinas de 2ª generación Aminoglucósidos (vía IM) Fosfomicina (trometamol) Nitrofurantoína Cotrimoxazol Ampicilina Amoxicilina Fluorquinolonas (elevada efectividad)

Tratamiento específico de las ITU Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales Tratamiento específico de las ITU a la hora de seleccionar un antibiótico entre varias opciones a las cuales el microorganismo causal haya demostrado ser sensible en el correspondiente antibiograma, se deben considerar criterios de uso racional de antibióticos, además de las circunstancias particulares del paciente (contraindicaciones, existencia de alergias,…)

ITU DE VÍAS BAJAS EN MUJERES NO GESTANTES Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales ITU DE VÍAS BAJAS EN MUJERES NO GESTANTES No es necesario urinocultivo diagnóstico → terapia empírica Tratamiento en pauta corta Amoxicilina/clavulánico: 500/125 mg vía oral c/8h, 5 días Cefuroxima axetilo: 250 mg vía oral c/12h, 5 días Norfloxacino 400 mg vía oral c/12h, 3 días Tratamiento con una sola dosis de antimicrobiano Fosfomicina trometamol: dosis única oral de 3 g En caso de ITU recurrente tratamiento tras antibiograma, con iguales pautas antimicrobianas Si recurrencias habituales valorar profilaxis nocturna o post-coital con nitrofurantoina o norfloxacino

ITU COMPLICADA DE VÍAS BAJAS Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales ITU COMPLICADA DE VÍAS BAJAS Desciende la prevalencia de E. coli como agente causal y hay mayores tasas de resistencias microbianas → iniciar con terapia empírica pero continuar según resultados del antibiograma durante 7-10 días Amoxicilina/clavulánico: 500/125 mg vía oral c/8h Cefuroxima axetilo: 250 mg vía oral c/12h Norfloxacino 400 mg vía oral c/12h

ITU EN MUJERES EMBARAZADAS Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales ITU EN MUJERES EMBARAZADAS Tratar tanto las bacteriurias asintomáticas como las ITU de vías bajas → iniciar con terapia empírica y continuar según resultados del antibiograma durante 7 días Amoxicilina/clavulánico: 500/125 mg c/8h, vía oral Cefuroxima-axetilo: 250 mg c/12h, vía oral Fosfomicina 500 mg c/8h vía oral, en caso de alergia a betalactámicos Emplear fármacos “seguros” en el embarazo: amoxicilina, cefadroxilo, cefalexina, cefixima, nitrofurantoina En caso de recurrencias valorar tratamiento continuo hasta el parto con dosis bajas nocturnas de nitrofurantoina o cefuroxima

PIELONEFRITIS AGUDA SIN CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales PIELONEFRITIS AGUDA SIN CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN iniciar con terapia empírica y continuar según resultados del antibiograma durante 10-14 días Amoxicilina/clavulánico: 500/125 mg c/8h, vía oral Cefuroxima-axetilo: 500 mg c/12h, vía oral Posibilidad de utilizar la vía intramuscular en el medio ambulatorio: ceftriaxona, cefonicid, gentamicina o tobramicina

Tratamiento de las infecciones genitourinarias PROSTATITIS BACTERIANA Planes docentes centrales PROSTATITIS BACTERIANA Prostatitis bacteriana aguda Iniciar con terapia empírica y continuar según resultados del antibiograma durante 10-14 días De preferencia emplear fluorquinolonas por su buena penetración en tejido prostático y actividad frente a Pseudomonas aeruginosa Prostatitis bacteriana crónica No iniciar tratamiento empírico y solicitar valoración del urólogo

ORQUIDOEPIDIDIMITIS BACTERIANA AGUDA Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales ORQUIDOEPIDIDIMITIS BACTERIANA AGUDA En paciente mayores de 35 años suelen ser originadas por los uropatógenos habituales y sin relación con la transmisión sexual Iniciar con terapia empírica y continuar según resultados del antibiograma durante 10-15 días con ciprofloxacino y ofloxacino

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Tratar la bacteriuria asintomática en el embarazo, en trasplantados y en pacientes que vayan a sufrir una cirugía o procedimiento urológico No tratar la bacteriuria asintomática del anciano o del pacientes sondado

2- INFECCIONES GENITALES Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales 2- INFECCIONES GENITALES Uretritis y cervicitis Herpes genital Sífilis Vulvovaginitis infecciosa

Tratamiento de las infecciones genitourinarias URETRITIS y CERVICITIS Planes docentes centrales URETRITIS y CERVICITIS Enfermedad de transmisión sexual, la más frecuente en varones en nuestro medio Etiología más habitual: Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae Tratamiento empírico del paciente y de la pareja sexual cubriendo los dos microorganismos más habituales, pero recogiendo muestra para cultivo Emplear dosis únicas para asegurar el cumplimiento en pacientes con condiciones sociales que puedan dificultar la adherencia ceftriaxona doxiciclina azitromicina

Tratamiento de la URETRITIS y CERVICITIS Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales Tratamiento de la URETRITIS y CERVICITIS Tratamiento en varones o en mujeres no gestantes: Elección: ceftriaxona 125-250 mg IM, dosis única + Doxiciclina 100 mg c/12h vía oral, 7 días Si se desea administrar el tratamiento en dosis única para asegurar el cumplimiento: ceftriaxona 125-250 mg IM, dosis única + azitromicina 1 g vía oral, dosis única En caso de alergia a betalactámicos: sustituir ceftriaxona por ciprofloxacino 500 mg vía oral, dosis única Embarazo: Ceftriaxona 125-250 mg IM, dosis única + eritromicina 500 mg c/6h vía oral, durante 7 días Si se desea administrar el tratamiento en dosis única para asegurar el cumplimiento: Ceftriaxona 125-250 mg IM, dosis única + azitromicina 1 g vía oral, dosis única En caso de alergia a betalactámicos: sustituir ceftriaxona por espectinomicina 2 g IM, dosis única

HERPES GENITAL Etiología: fundamentalmente por VHS tipo 2 Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales HERPES GENITAL Etiología: fundamentalmente por VHS tipo 2 Es una enfermedad de transmisión sexual Es una enfermedad recurrente, ya que el tratamiento farmacológico no consigue la erradicación virológica, y el virus permanece latente en el organismo El objetivo terapéutico es la resolución de la sintomatología (reducción de la duración y severidad de los síntomas)

Consideraciones generales acerca del tratamiento del HERPES GENITAL Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales Consideraciones generales acerca del tratamiento del HERPES GENITAL Los tres antivirales (aciclovir, valaciclovir y famciclovir) son igualmente eficaces en el tratamiento del herpes genital, aunque aciclovir cuenta con más experiencia clínica El tratamiento con antivirales resuelve el episodio clínico, pero no erradica el virus latente ni tiene efecto sobre las posteriores recurrencias de la enfermedad El tratamiento por vía tópica es menor eficaz que por vía oral y por ello debe evitarse El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se sospeche el diagnóstico o exista algún indicio de episodio recurrente

Tratamiento del HERPES GENITAL Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales Tratamiento del HERPES GENITAL Tratamiento del primer episodio: Aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día, durante 7-10 días Valaciclovir 1 g vía oral c/12h, durante 7-10 días Tratamiento de los episodios recurrentes: Aciclovir 200 mg vía oral 5 veces al día, durante 5 días Valaciclovir 500 mg vía oral c/12h, durante 5 días Profilaxis de los episodios recurrentes (en casos seleccionados): Aciclovir 400 mg vía oral c/12h, hasta 6 meses-1 año Valaciclovir 500 mg vía oral c/24h, hasta 6 meses-1 año

SÍFILIS PRIMARIA Y SECUNDARIA Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales SÍFILIS PRIMARIA Y SECUNDARIA Agente etiológico: Treponema pallidum Es un enfermedad de transmisión sexual → las parejas sexuales del paciente requieren evaluación clínica y serológica y deben recibir tratamiento si ha habido contacto sexual en los 90 días previos a un diagnóstico de sífilis primaria o secundaria

Tratamiento de la SÍFILIS PRIMARIA Y SECUNDARIA Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales Tratamiento de la SÍFILIS PRIMARIA Y SECUNDARIA Sífilis primaria, secundaria y latente precoz Tratamiento de elección: Penicilina G-benzatina 2,4 millones UI por vía intramuscular en dosis única En caso de alergia a penicilinas: Doxiciclina 100 mg c/12h por vía oral, durante 14 días Sífilis latente tardía Tratamiento de elección: Penicilina G-benzatina 2,4 millones UI por vía intramuscular en dosis semanal durante 3 semanas En caso de alergia a penicilinas: Doxiciclina 100 mg c/12h por vía oral, durante 28 días

VULVOVAGINITIS INFECCIOSA Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales VULVOVAGINITIS INFECCIOSA Vaginosis bacteriana Candidiasis vulvovaginal Tricomoniasis

Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales VAGINOSIS BACTERIANA Es la causa más frecuente de vulvovaginitis infecciosa: 40-50% de los casos Causada por el reemplazo de la flora de Lactobacilus comensal por Mycoplasma, Gardnerella y microorganismos anaerobios DEBEN RECIBIR TRATAMIENTO: Todos los casos sintomáticos Mujeres asintomáticas con alto riesgo de parto prematuro y mujeres que van a sufrir algún procedimiento invasivo

Tratamiento de la VAGINOSIS BACTERIANA Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales Tratamiento de la VAGINOSIS BACTERIANA Episodio aislado Tratamiento de elección: Metronidazol 500 mg por vía oral c/12h, 7 días Tratamientos alternativos (mayor tasa de recurrencias): Metronidazol gel 0,75% intravaginal c/24h al acostarse, 5 días Clindamicina crema 2% intravaginal c/24h al acostarse, 7 días Clindamicina 100 mg óvulos intravaginales c/24h al acostarse, 3 días Episodio recurrente Metronidazol 500 mg por vía oral c/12h, 10-14 días Embarazo Metronidazol 500 mg por vía oral c/12h, 7 días (2º y 3er trimestre)

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales CANDIDIASIS VULVOVAGINAL El agente etiológico más frecuente es Candida albicans, aunque también pueden estar causadas por Candida glabrata, más resistente al tratamiento Las recurrencias son frecuentes Tratamiento con derivados azólicos: todos ellos se consideran igualmente eficaces

Tratamiento de la CANDIDIASIS VULVOVAGINAL Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales Tratamiento de la CANDIDIASIS VULVOVAGINAL Episodio aislado Elección: Clotrimazol óvulos 500 mg vía intravaginal, dosis única Alternativas: Clotrimazol óvulos vía intravaginal 100 mg c/24h, 7 días Clotrimazol 2% crema intravaginal c/24h, 7 días Fluconazol 150 mg vía oral, dosis única vaginitis candidiásica complicada Clotrimazol óvulos vía intravaginal 100 mg c/24h, 7-10 días Profilaxis: clotrimazol óvulos 500 mg intravaginal semanal, 6 meses Embarazo Clotrimazol óvulos vía intravaginal 100 mg c/24h, 7 días

Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales TRICOMONIASIS Agente etiológico: Trichomonas vaginalis Es una enfermedad de transmisión sexual Deben tratarse tanto los casos sintomáticos como los asintomáticos, además de la pareja sexual del paciente

Tratamiento de la TRICOMONIASIS Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales Tratamiento de la TRICOMONIASIS Episodio aislado Mujeres: metronidazol 2 g vía oral, dosis única Varones: metronidazol 500 mg vía oral c/12h, 7 días Episodio recurrente Mujeres: metronidazol 2 g vía oral c/24h, 3-5 días Embarazo Metronidazol 500mg vía oral c/12h, 7 días

Tratamiento de las infecciones genitourinarias Planes docentes centrales Ante todo: Selección razonada de antibióticos Educar a los pacientes en el uso adecuado de antibióticos

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