Trastorno Bipolar Concepció bardolet i casas Psiquiatra i coordinadora de la USM a Son Pisà CURSOS DE FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA PROGRAMA INFORMED DESCENTRALITZAT HOSPITAL UNIVERSITARI SON DURETA

¿Qué sabemos del trastorno bipolar? Segun la OMS ocupa el sexto lugar de entre las enfermedades de morbilidad mundial (Prevalencia del 0,4 al 3%) Problema de salud pública Hombres = mujeres Aparece en todas las culturas y etnias Etiologia multifactorial Se inicia, frecuentemente en adolescentes o adultos jóvenes, tambien en la infancia. Su aparición tardia, sobretodo ciclotimia, debe sugerir causa orgánica (esclerosis múltiple) Viene definido por la presencia, en algun momento de la enfermedad por uno o más episodios maníacos, hipomaníacos o mixtos. Provoca discapacidad y un impacto económico importante

Trastorno bipolar y género: diferencias en el curso clínico En las mujeres: Mayor representación en el subtipo II y ciclación rápida Episodios más frecuentemente depresivos y mixtos Predominan los episodios de depresión mayor en el curso del trastorno bipolar En los episodios depresivos, experimentan con mayor frecuencia síntomas atípicos Menos trastornos por uso de sustancias

Trastorno bipolar y posparto Las pacientes con trastorno bipolar (I y II) presentan un elevado riesgo de recaída durante el posparto — Episodios depresivos/disfóricos más frecuentes — Riesgo de psicosis: 20-30% La presencia de trastorno afectivo durante el embarazo se relaciona con un peor curso en el posparto Viguera, 2004

— Los episodios de manía igualan o superan a los episodios de En los hombres: — Los episodios de manía igualan o superan a los episodios de depresión mayor El trastorno bipolar I afecta en la misma proporción a mujeres y hombres (Rasgon, 2004) (Benazzi, 1999; APA, 2000; Viguera, 2004)

Se le ha llamado Enfermedad maníaco-depresiva Psicosis maníaco-depresiva Reacción maníaco-depresiva No es lo mismo que Trastorno esquizoafectivo Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Trastorno límite de la personalidad Abuso de sustancias

Desde una Unitat de Salut Mental Conocer y detectar la enfermedad Conocer al enfermo Conocer su familia y el contexto en que se mueve Informar y aplicar las alternativas terapéuticas Responsabilizar al enfermo Buscar cooperación en su entorno diagnóstico tratamiento Mantener estabilizado

Detectar, diagnosticar Detectar los trastornos bipolares (la ciclotimia e hiopomania) es una tarea tanto de Atención Primaria como de Psiquiatria. Los clínicos antes solo detectaban y trataban la psicosis maníaco depresivas (Tr.Bipolar I) El resto del espectro bipolar, mucho más frecuente y de clínica menos nítida no se detectaban ni trataban, se camuflaban con la comorbilidad de abuso de substancias u otro tipo de patologias.

En la consulta ambulatoria, se presentan como ... Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, Trastorno de ansiedad,... Ante este paciente adolescente, entre 13 y 18 años que presenta alteraciones bruscas y episódicas del sueño, del estado de ánimo, de los niveles de energía y la capacidad de tolerancia a la frustración Estos episodios se producen sobre una situación emocional basal alterada, que se caracteriza por nerviosismo, alerta atencional exagerada, preocupaciones excesivas e hipersensibilidad emocional (Egeland y cols., 2003)

Trastorno bipolar: CIE-10 Se caracteriza por 2 o más episodios en los cuales el humor y los niveles de actividad del paciente están alterados — Hipomanía o manía: humor elevado y aumento de la energía y la actividad — Depresión: humor bajo y disminución de la energía y la actividad Los episodios se delimitan por el paso de un episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por una remisión

Trastorno bipolar: DSM-IV-R Bipolar I: al menos un episodio maníaco con o sin episodio depresivo — Típicamente se presenta como manía aguda, que requiere hospitalización o control equivalente Bipolar II: al menos un episodio hipomaníaco más depresiones; ausencia de manía — Típicamente se presenta como episodios recurrentes de depresión e hipomanía DSM-IV-R, 1994; Montgomery y cols., 1996; Post. Clinician, 1999.

El diagnóstico diferencial con patologia somática: Identificación del trastorno o tratamiento médico como potencialmente provocador de un trastorno del estado del ánimo. Las causas médicas más frecuentes provocadoras de mania son: Esclerosis múltiple Lesiones subcorticales derechas Lesiones corticales relacionadas con el sistema límbico Tratamienot con L-Dopa Tratamiento con corticoides

I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica. Psiquiatria 21, 2005

¿que sabemos de su clínica? En episodios de manía y depresión, pueden estar presentes síntomas psicóticos Como media, se producen 4 episodios cada 10 años Algunos pacientes experimentan más (p. ej.,cicladores rápidos ≥4 episodios al año) Los episodios mixtos son aquellos que presentan de forma simultanea síntomas de episodio maníaco como de depresión mayor, casi cada dia, al menos, durante 1 semana. Trastorno crónico que afecta de forma importante la vida diaria y la calidad de vida del paciente. Montgomery y Cassano, 1996

La duración media de un episodio maníaco es de 5-10 semanas La duración media de un episodio maníaco es de 5-10 semanas. La de una depresión bipolar es de unas 19 semanas y la de un episodio mixto de 35 semanas. Menos de 1/3 de los pacientes con episodios afectivos agudos permanecen eutímicos durante 1 año. Un paciente habitual en la adolescencia suele empezar a padecer síntomas de la enfermedad y a sus 35 años habrá podido padecer unos 10 episodios.

— Trastorno bipolar I: 7 años Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico desde la primera visita a psiquiatría: — Trastorno bipolar I: 7 años — Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 años El 57% había recibido el diagnóstico de trastorno depresivo unipolar El 37% de los pacientes seguían estando mal diagnosticados de depresión unipolar tras haber presentado un primer episodio maníaco o hipomaníaco Los episodios de depresión mayor aparecen 5 años antes que los de manía y son más frecuentes. Los pacientes están deprimidos el 50% de su vida, y el 11% con síntomas maníacos o hipomaníacos (Ghaemi y cols., 1999)

Es frecuente que la remisión de una fase se siga, durante un corto periodo de tiempo, de sintomas de la fase contraria y de un intervalo libre de síntomas, aunque algunos pacientes (24%) tienen una evolución maligna, con ciclos rápidos y ultrarápidos Un 15-50% de los tr. Ciclotímicos puede desarrollar a lo largo de su evolución un Tr. Bipolar

El diagnóstico de episodios maníacos presentes o pasados es relativamente facil porque son muy discapacitantes El diagnóstico de los episodios hipomaníacos es más dificil, ¿porqué?

El paciente no suele tener conciencia de enfermedad, suelen ser testarudos y rechazar la farmacoterapia presenta un bienestar subjetivo y presenta síntomas con buen funcionamiento, no angustiosos Una gravedad psicopatológica moderada Duración frecuentemente corta Dificil de diferenciar de la alegria no patológica, especialmente tras una remisión de una depresión Tendencia a recordar los estados de sufrimiento Desconocimiento popular de la existencia de la misma Dificultad de separarla del sustrato temperamental del sujeto (hipertímico) Se confunden con tr. de la conducta caracterológicos Emmascarados por el consumo de tóxicos Criterios diagnósticos muy estrictos

La comorbilidad es alta. Más del 50% tienen otro diagnóstico y un 14% dos o tres más. Es infrecuente un solo episodio maniaco, ya que su curso habitual es cronico y recurrente

Trastornos comórbidos Prevalencia-vida (%) Trastorno de ansiedad 20-40% Trastorno del control de los impulsos 13-23% Bulimia nerviosa 12-15% Migraña 29% Trastorno obsesivo-compulsivo 18-35% Abuso/dependencia de sustancias 18-60% Abuso/dependencia de alcohol 39-61% (Strakowski y cols., 1992; McElroy y cols., 1995; Regier y cols., 1990;Kruger y cols., 1995)

Consecuencias del infradiagnóstico y la ausencia de tratamiento Suicidio: el 25-50% de los pacientes realizan tentativas (Goodwin, 1990) Mayor morbilidad y mortalidad física (Angst, 1998) Inducción de manía y ciclación rápida (antidepresivos) Inducción de depresión (antipsicóticos convencionales)

¿Como evolucionan? El PRONÓSTICO está en función de una serie de factores: empeora en caso de existencia de ciclación rápida (4 o más episodios en 1 año) Inicio precoz Patrón estacional Comorbilidad Antecedentes familiares psiquiátricos Grado de recuperación tras el episodio Factores psicosociales adversos

Diversos trastornos acaban evolucionando hacia un trastorno bipolar — Trastorno afectivo estacional — Trastorno depresivo breve recurrente — Trastornos bipolares inicialmente mal diagnosticados El trastorno bipolar tiene en ocasiones un curso maligno, de agravamiento progresivo, con pérdida de respuesta a los eutimizantes (litio, carbamazepina etc.), aparición de ciclado rápido, desaparición de los períodos de eutimia, afectación cognitiva, etc.

Factores que influyen en el pronóstico A mayor número de episodios, peor pronóstico (Goldberg y cols., 1995) La necesidad de tratamientos combinados implica peor pronóstico que en los que toman sólo litio (Goldberg y cols., 1996) El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al litio y mayor riesgo de suicidio (Fawcett y cols., 1987) El inicio tardío del tratamiento con litio, tras múltiples episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz (Gelemberg y cols., 1989; Tondo y cols., 1998) La comorbilidad con alcoholismo o abuso de sustancias empeora el pronóstico, quizás al predisponer a la manía disfórica (Brady y Sonne, 1995)

Factores que influyen en el pronóstico (cont.) Los estados afectivos mixtos tienen peor pronóstico (Goldberg y Harrow, 1999) El cumplimiento errático, la dosificación inadecuada o la falta de apoyo psicosocial suponen una peor evolución (Goldberg y Harrow, 1999) La suspensión del tratamiento con litio aumenta el riesgo de suicidio y precipita las recidivas (Faedda y cols., 1993; Suppes y cols., 1991) Nuevos ensayos con litio pueden ser menos eficaces (Post y cols., 1992; Majet y cols., 1995; Tondo y cols.,1997; Coryell y cols., 1998)

Marcadores de riesgo de bipolaridad Presencia de episodios hipomaníacos inducidos por antidepresivos Inicio precoz (antes de los 25 años) en la etapa puerperal o juvenil Presencia de hipersomnia y retardo psicomotor en los episodios depresivos Historia familiar de trastorno bipolar Akiskal y cols., 1995

tratamiento Afortunadamente esta es con toda seguridad la enfermedad psiquiátrica que cuenta con mayores recursos para su tratamiento. Tenemos medicamentos que frenan la euforia, medicamentos que ayudan a superar la depresión y además medicamentos que reducen la frecuencia de recaídas e intensidad.

I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica. Psiquiatria 21, 2005

Criterios de profilaxis del Tr. Bipolar (Goodwin y Jamison, 1990) Después del segundo episodio mayor Después del primer episodio si: Sexo varón Episodio maníaco Edad superior a los 30 años Episodio grave con riesgo de suicidio Ausencia de precipitantes externos Ausencia de apoyo socio-familiar Pacientes adolescentes con alta carga genética

Criterios para el tratamiento de mantenimiento del Tr Criterios para el tratamiento de mantenimiento del Tr.bipolar II (Expert Consensus Treatment Guidelines for Bipolar Disorder, 1996) Después de tres episodios maníacos Si existen antecedentes de hipomanía por psicofármacos En casos de depresiones frecuentes Si existen antecedentes familiares importantes de Tr. Bipolar I

Opciones terapéuticas durante el embarazo Trastorno bipolar leve-moderado: — ¿Discontinuar el tratamiento profiláctico antes del embarazo? — ¿Discontinuarlo una vez se conoce el embarazo? Problemático en el caso del ácido valproico — Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso o durante el segundo trimestre Trastorno bipolar grave: — En mujeres con enfermedad altamente recurrente considerar continuar con el eutimizante durante el embarazo Cohen, 2004

Opciones terapéuticas durante el embarazo (cont.) El litio se posiciona como la alternativa más segura para los casos que precisan eutimizantes en ausencia de episodios mixtos Si no hay respuesta al litio, considerar: — Monoterapia con lamotrigina — Lamotrigina + antipsicóticos típicos/atípicos — Monoterapia con antipsicóticos atípicos (?) Cohen, 2004

Eutimizantes: efectos secundarios Valproato: pérdida de pelo, problemas gastrointestinales, sedación, temblor, ganancia de peso, teratogenicidad Carbamazepina: sedación, incoordinacion, leucopenia, fatiga, problemas gastrointestinales, exantema, teratogenicidad Topiramato: parestesias, pérdida de peso, dificultades cognitivas, inestabilidad, ataxia, cefaleas, miopía, cálculos renales Lamotrigina: exantema, cefaleas, ataxia, diplopía, temblor, dispepsia e inestabilidad Oxcarbazepina: inestabilidad, diplopía, ataxia, cefaleas, debilidad, exantema e hiponatremia Tsuchiyama y Fujii, 1994; Macritchie y cols., 2001; Wong y cols., 2001; Strakowski y cols., 2001; Vieta, 2003

Litio: efectos secundarios y tóxicos Agudos: Temblor Poliuria Diarrea Náuseas Polidipsia Crónicos: Renales Obesidad Hipotiroidismo Alteraciones cognitivas Toxicidad neurológica Chen y Silverstone, 1990; Nemeroff, 2000; Strakowski y cols., 2001; APA, 2002

Litio: falta de adherencia Problema frecuente (18-53%) Hay múltiples factores implicados pero el perfil de efectos secundarios es un factor clave determinante: — Las alteraciones cognitivas y el aumento de peso son los más significativos Representa una limitación importante para un tratamiento eficaz El abandono del tratamiento con litio conduce con frecuencia a su pérdida de eficacia con el tiempo Calabrese y Woyshville, 1995; Brady, 2000; Bowden, 1998

Litio: problemas adicionales Necesidad de litemias periódicas Dificultad de ajuste de la litemia Interferencia en el embarazo Tendencia a la pérdida de eficacia con el paso de los años y las interrupciones del tratamiento Ausencia de investigaciones recientes Menor eficacia en subtipos más graves de trastorno bipolar (ciclado rápido, manía disfórica, prevención de fases depresivas, etc.)

Consecuencias del abandono del tratamiento Recaídas Rehospitalizaciones Pérdida de eficacia de los tratamientos Peor evolución Comorbilidad Deterioro en las relaciones personales Conflictos familiares Problemas en el trabajo Crisis financieras Suicidios Violencia/agresividad Incremento de los costes para la sociedad Problemas legales Problemas judiciales Mayor carga sanitaria

Creencias erróneas acerca de la depresión bipolar I El trastorno bipolar sólo requiere tratamiento durante los episodios agudos El tratamiento de primera elección son los antidepresivos en monoterapia La potenciación con un eutimizante se realizará si aparecen síntomas maníacos La combinación antidepresivo + eutimizante tiene un inicio de acción más rápido que el eutimizante solo Grupo de Consenso Internacional - Calabrese y cols., 2004

En la USM Prescribimos el tratamiento farmacológico adecuado en cada situación con los objetivos siguientes: Garantizar la seguridad del paciente y las personas de su entorno Conseguir la remisión del episodio agudo Conseguir la estabilidad del paciente Dar apoyo al paciente y a su familia Mantenemos constantemente informado al Médico de Familia de toda relevancia

Abordaje psicosocial Apoyo psicoeducativo (al paciente y a su familia) Terapia interpersonal Objetivos: Fomentar el reconocimiento precoz de los síntomas Tratar y prevenir el estrés Prevenir las conductas de abuso de alcohol, drogas, o ambos Facilitar la interaccion social Facilitar la reincorporación laboral

Objetivos de la intervención Comprensión de la naturaleza de la enfermedad Desestigmatización Identificación de posibles factores desencadenantes Identificación precoz de los síntomas prodrómicos de recaídas Planificación de estrategias de afrontamiento — Ante los síntomas prodrómicos — Ante los episodios agudos — Ante los síntomas subclínicos Contribución familiar al cumplimiento terapéutico Prevención y manejo del estrés familiar Fomento del bienestar y de la calidad de vida

Responsabilizar al paciente Autoobservación Dormir cada dia 8-9 horas No consumir tóxicos No hacer regímenes rigurosos Escuchar a las personas de confianza Tomar correctamente la medicación Explicar al médico todos los síntomas Aficionarse a la regularidad Huir del estrés Aceptar la enfermedad

La familia suele consultar por alteraciones conductuales del enfermo (salidas a horas intempestivas, hiperactividad, contactos desconocidos, gastos excesivos de dinero, Imsomnio). Ha de poder llevar al enfermo a la consulta de psiquiatria o facilitar el traslado hacia el hospital. Implicarse en la adherencia al tratamiento Identificar los síntomas de recaida

El médico de familia conoce el enfermo y su familia El médico de familia conoce el enfermo y su familia. Se implica en el cumplimiento del tratamiento Establece una alianza con la familia e informa sobre la enfermedad, establece una alianza terapeutica implicando al enfermo y su familia en el tratamiento, ayuda a buscar factores de estrés relacionados con la descompensación de la enfermedad, fomenta patrones regulares del sueño y actividad. Derivará los enfermos a psiquiatria y en los casos de riesgo puede estar indicada la derivación a Urgencias.

Todos los pacientes deben derivarse a la USM correspondiente para ser evaluados por un psiquiatra. En casos de descompensación, maníaca o depresiva puede estar indicada la derivación a los servicios de urgencias hospitalarias: Riesgo de suicidio Agitación, violencia, imposible el manejo domiciliario Síntomas psicóticos , inanición Falta de apoyo social adecuado En caso de tener que controlar la agitación: antipsicótico atípico (pejem: 20mg Olanzapina velotab)o 1 ampolla de haloperidol.

¿que significa tener un Trastorno bipolar ?

Perder el control sobre el estado del ánimo el cual tiende a producir oscilaciones más o menos bruscas que van desde la euforia patológica a la depresión, sin que estén en relación con el mundo exterior. Tener una enfermedad crónica episodica y recurrente, tratable con medicación que tendrá que tomar toda su vida.

Algunas aclaraciones Su causa es siempre biológica Los factores psicológicos si juegan un papel muy importante como desencadenantes del episodio. Existen varios desencadenantes que sí podemos controlar: la buena cumplimentación del medicamento, consumo de drogas y alcohol, abuso de café, dormir menos de 7 horas, ciertos fármacos, en las mujeres el parto