Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso Tomás Rodríguez Montserrat Llort Y sin más pasar a presentar este primer caso, en el que partimos de un paciente con el diagnóstico reciente de HTA, comentaremos la estrategia de valoración y estudio inicial, y como plantear los objetivos de intervención en función de la situación de riesgo del paciente Veremos la evolución del caso y como vamos adaptando los objetivos de control a la situación de riesgo cardiovascular del paciente Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la SBMFiC Palma de Mallorca, 4 de Julio de 2007 1

Historia clínica Varón de 59 años que acude a la consulta tras un reconocimiento de empresa por cifras tensionales elevadas y alteraciones analíticas. Entre sus antecedentes personales destacan: Fumador de unos 20 cig/día (40 paquetes/año). Apendicectomía y herniorrafia inguinal dcha. No hace dieta, vida sedentaria. Antecedentes familiares Padre de 84 años hipertenso, madre de 82 años con diabetes e hipertensión Dos hermanos sin antecedentes de interés Leer el caso 2

Historia clínica Datos de la revisión laboral: TA 168/92 Analítica: Gluc 104 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl Na 141; K 4,2 . Col total 276 mg/dl; HDL 32; LDL 197; TG 235 GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm. Exploración en consulta: TA 162 / 97; talla 172 cm; peso: 86 Kg (IMC 29). AC, AP, abdomen y resto examen físico normal. Aquí destacar los resultados de la exploración física en la consulta: - las cifras tensionales son similares a las presentadas en la revisión laboral -vemos que presenta cifras en rango de sobrepeso -el resto de la exploración física no nos revela datos de interés NOTA: si alguien plantea aquí que no se ha medido el PCA, comentarle lo acertado de su comentario, y que precisamente lo hemos omitido adrede para luego hacer hincapié en su medición 3

Valoración del perímetro de cintura abdominal PERIMETRO ABDOMINAL: 88 cm en la mujer y 102 cm en el varón 104 cm Recordar como se mide el PCA, que en nuestro caso es de 104, por encima de los 102 cm que se considera el rango de normalidad. Por lo tanto otro factor de riesgo más confirmado Circunferencia cintura: entre espina ilíaca y margen costal inferior 4

Analítica de confirmación Glucemia 102 mg/dl. Creatinina 0,8 mg/dl (MDRD: 105 ml/m). Ionograma normal. Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG 225 mg/dl. Ácido úrico 8,1 mg/dl. Cociente albúmina-creatinina 14 mg/g. Resto sin hallazgos de interés. Después de este breve repaso a las exploraciones necesarias para la correcta valoración del paciente hipertenso volvemos al caso, y vemos cuales son los resultados de las pruebas complementarias que hemos vuelto a solicitar a nuestro pacientes: Por una parte están los datos de la analítica de control que son los que aparecen en la diapositiva: leerlos 7

Otras Pruebas Complementarias Fondo de Ojo: normal. Indice tobillo / brazo: 1. Rx de tórax: normal. Y por otra parte se le practicaron las siguientes P. Complementarias: -un Fondo de Ojo, en el que no se visualizó la existencia de hemorragias ni exudados -Un índice tobillo / brazo, con cifras en rango normal, -Y una Rx de tórax que también fue normal (ya sabemos que no es una exploración con indicación consesuada en la valoración rutinaria del hipertenso). 8

Factores de riesgo identificados Hombres > 55 años Mujeres > 65 años Tabaquismo Hipertensión Diabetes Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL > 115 mg/dl, o colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46 mg/dl Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres). Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm)      Con toda la información de que disponemos ya estamos en condiciones de perfilar los factores de riesgo conocidos en nuestro paciente, y que son los que veis destacados en la diapositiva. Nada menos que 5 factores de riego, además de la hipertensión arterial. Por otra parte, no hemos detectado la existencia de LOD ni de ECA. Estamos en condiciones de conocer la el perfil de riesgo cardiovascular de nuestro paciente  ESH-ESC, 2007 9

Historia clínica Tratamiento pautado: Se insiste en MEV (¡abandonar el tabaco!) Simvastatina 40 mg/día Lisinopril 20 mg + 12,5 mg de Hidroclorotiazida AAS 100 mg/día Derivamos al paciente para seguimiento en C. de Enfermería, e indicamos control clínico al mes y nos planteamos control analítico en unas 6-8 semanas. Por lo tanto, resumiendo, las indicaciones terapeúticas incluyen: … Indicando control clínico a las 6-8 semanas con un control analítico 10

Historia clínica Diagnóstico: IAM infero-lateral Killip I. HTA. Hipercolesterolemia Tratamiento: AAS 100 mg/día Enalapril 10 mg/12 h Carvedilol 12,5 mg/12 h Atorvastatina 40 mg/24 h. Se insiste en que deje de fumar Tuvo suerte relativamente, pues fue un IAM sin complicaciones y con buena reperfusión tras la fibrinolisis. Y es dado de alta con el tratamiento que véis en la diapositiva El paciente es seguido en consultas por su médico de familia y se le solicita un control analítico a las 6 semanas del alta. Esta vez sí que se lo hace 11

Historia clínica A las 6 semanas del alta hospitalaria se practica control analítico: Hemograma normal. Gluc 96 mg/dl; Creatinina 0,8 mg/dl Na 141; K 4,2 . Col total 218 mg/dl; HDL 41; LDL 126; TG 204 GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl La presión arterial se mantenía en cifras de 127 / 77 y había conseguido perder 4 Kg de peso (peso: 82 Kg ; IMC 27; PCA 102). NO FUMA. Y los resultados nos muestran muestran -una glucemia en cifras consideradas normales 12

Tratamiento Insistir en la abstinencia tabáquica Dieta y ejercicio Fármacos: AAS 100 mg/día; Enalapril 10 mg/12 h; Carvedilol 12,5 mg/12 h; Atorvastatina 40 mg/24 h + Ezetimibe 10 mg/día Nuevo control clínico en 3 meses para comprobar consecución de objetivo (LDL < 100 ó 70 mg/dl). Resumiendo el caso, el tratamiento que parece más indicado para nuestro paciente sería: …… Por otra parte. Debería: -seguir controles en consulta de enfermería al menos cada 1-2 semanas inicialmente (trabajar en MEV, adherencia al tto …) -en consultas de medicina mensualmente, al menos hasta conseguir su estabilización y control de objetivos -y practicar un nuevo control analítico a los 3 meses para comprobar el cumplimiento de los objetivos planteados 13