Caso clínico. UCI-Pediátrica. Miguel Alcaraz Saura. El linfocito desnudo Caso clínico. UCI-Pediátrica. Miguel Alcaraz Saura.

ANAMNESIS Lactante de 7 meses trasladada por dificultad respiratoria y fiebre. AF: Madre 27 años, sana. G1A0V1Padre 29 años, sano. Consanguinidad: primos lejanos (abuelos primos hermanos). AP: Gestación controlada. Parto sin incidencias. RNT AEG(3140). CM: normal. Vacunación reglada, incluye antineumocócica. Desarrollo psicomotor referido normal. 3 meses: regurgitaciones/estancamiento ponderal. FH. 4 meses: GEA rotavirus APLV

Enfermedad actual 72 horas. Fiebre 38ºC. Tos, decaimiento y rechazo parcial de las tomas. C. Salud. Contacto CVA tres semanas. Antitérmicos y amoxicilina empírica. 24 horas. Deterioro clínico. Distrés respiratorio. H. Caravaca. Adrenalina, salbutamol, ipratropio, corticoides y ceftriaxona. Traslado.

EXPLORACIÓN FÍSICA P: 5,800g (p2, DE-2,16). TA: 91/51 FC: 130lpm FR: 85rpm Tª: 36ºC SatO2: 85% (FiO2: 21%) SatO2: 98% (FiO2: 100% masc. reserv.). EF: MEG. Coloración subcianótica. Normohidratada, con signos de nutrición deficiente. Hipoactiva e hipotónica. Cráneo normoconfigurado. Tórax: taquipnea, tiraje sub e intercostal, quejido continuo audible sin fonendo y episodios de tos intensa cianosante con abundantes secreciones orales. AP: subcrepitantes diseminados, sin asimetrías ventilatorias. Resto sin hallazgos significativos.

EXAMEN INICIAL Analítica origen. Rx tórax: BQ: Glucosa: 130, función renal normal, ionograma normal. PCR: 0,9. HMG. Leucocitos: 12000 con fórmula normal. Plaquetas: 545000 Gasometría. pH: 7,38 pCO2: 45 HCO3: 26 Rx tórax: Aceptable expansión pulmonar. No signos de atrapamiento. Infiltrados alveolo-intersticiales bilaterales. No derrame. Bronconeumonia atípica probablemente viral.

Ingreso Ingreso en UCI. Dx: bronconeumonía probablemente viral. VMnI. CPAP-PS. Mejoría clínica. Tos cianosante que precisa Ventilación Positiva. Primeras 24h permitió reducir FiO2 hasta 50%. Corticoides (2mg/kg/d) Salbutamol, Bromuro de ipratropio y Sulfato de Mg. Azitromicina y cefotaxima

Estudio etiológico (I) PCR de virus respiratorios, Hemocultivo, Serología neumonía atípica (Legionella, Mycoplasma, Coxiella y Chlamydophila) PCR de Bordetella pertussis.

Evolución 2º día Escala WD: 7 Fallo respiratorio tipo I: hipoxemia FiO2: 100% Gasometría aceptable Anemia Hb/Hto: 9,2/27 Transfusión hematíes Optimizar Oxigenación. VMnI Broncodilatador Corticoides Azitro/cefota VMI Rx: afectación bilateral. SDR. PEEP: 16 PaO2/FiO2(P/F): hasta 160 En una ocasión RCP Ecocardio normal HIPOTENSIÓN. Elevada PEEP. Fallo respiratorio. DVA. Dopamina/adrenalina. Hasta12 días. Tos cianosante. Desaturaciones. RCP. Relajación/Sedación/Óxido nítrico.

EVOLUCIÓN 1er día 2º día PCR Bordetella: negativo Hemocultivo: negativo PCR virus resp: RINOVIRUS + Resto negativos. 1er día VMnI Broncodilatador Corticoides Azitromicina/cefotaxima 2º día Escala WD: 7 Fallo respiratorio tipo I: hipoxemia FiO2: 100% Gasometría aceptable Rx: afectación bilateral. SDR. FiO2 50% Tos cianosante. Anemia Hb/Hto: 9,2/27 Transfusión hematíes Optimizar Oxigenación. Intubación. VMI. PEEP: 16 PaO2/FiO2(P/F): hasta 160 En una ocasión RCP Ecocardio normal HIPOTENSIÓN. Elevada PEEP. Fallo respiratorio. DVA. Dopamina/adrenalina. Hasta 12 días. Ecocardiografía normal Tos cianosante. Desaturaciones. RCP. Relajación/Sedación/Óxido nítrico.

Evolución. Paso a VMnI tras 10 días de intubación. Desescalada de DVA con soporte corticoideo. Desescalada de sedación, con prevención y traamiento de Sdr abstinencia.

Estudio de inmunoglobulinas: Evolución Infeccioso Febrícula (37,8ºC) los primeros 10 días. PCR y PCT negativas. Hemograma normal. PCR Rhinovirus   Positivo Resto negativos. Bordetella negativo. Hemocultivo negativo. Azitromicina 5 días, cefotaxima 11 días. Estudio de inmunoglobulinas: Niveles bajos de Igs IgG 11 mg/dl (900 – 1900) IgM 18.4 mg/dl (75-350) IgE <4.13mg/dl IgA <1.25 mg/dl (150-550) Subclases de IgG bajas. Complemento normal. TODAVIA PENDIENTE ESTUDIO DE POBLACIONES LINFOCITARIAS Eosinoofilia mantenida. Se achaca a fármacos. No encaja en la ID.

DIA /CÉL 1er 2 5 6 7 8 10 11 13 16 Leucos (x103) 15 15,5 17 6,2 10,6 12 10,2 9,3 Linfos 4,8 1,9 2,6 2,2 1,4 0,6 0,7 3,3 2,4 Neutrof 11,6 7,8 3,8 6,5 6,8 3,7 Eos. 0,4 0,2 2,3 1,5 3,6 4,2

Sospecha inmunodeficiencia. Muestra para pnemocystis jirovecii: negativo. Cotrimoxazol (dosis terapéuticas) Anfotericina B profiláctico. Transfusión Gammaglobulina iv. Serología VIH, VHC, VHB, VEB, CMV, Parvovirus B19: positivo IgG CMV, VEB. Resto negativo orina y aspirado bronquial. NO VALIDEZ. Urocultivos repetidos : negativos. Hemocultivos repetidos: negativos. Coprocultivo: negativo. Exantema maculo-papuloso. Toxicodermia. Dexclorfeniramina. Autolimitado. Aspirado bronquial: Pseudomona aeruginosa +. Meropenem 11 días.

Evolución Infeccioso Déficit Linfocitos T. Déficit Linfocitos NK Hemogramas linfopenia: alrededor de 2000. (Min: 590). Eosinofilia: 2300 (28%). Máx: 3160, 30% Poblaciones linfocitarias: Déficit de linfocitos T (96 cel/L, VN: 960-2600) LINF. T CD3+/CD45+ LINF. T CD3+ Absoluto LINF. T SUP. CD3+CD8+/CD45+ LINF. T SUP. CD3+CD8+ Absoluto LINF. T COOP. CD3+CD4+/CD45+ LINF. T COOP. CD3+CD4+Absoluto LINF. CD45+ Absoluto LINF. NK CD16+CD56+/CD45+ LINF. NK CD16+CD56+ Absoluto Déficit Linfocitos T. Déficit Linfocitos NK Linfocitos B normales (no funcionantes). Eosinoofilia mantenida. Se achaca a fármacos. No encaja en la ID. Inmunodeficiencia celular.

SISTEMA INMUNITARIO INMUNIDAD INESPECÍFICA/INNATA INMUNIDAD ESPECÍFICA/ADAPATATIVA Perforinas Citocinas Estim. LB FAGOCITOS CPA CÉLULAS NK COMPLEMENTO LINFOCITOS T LINFOCITOS B Las inmunodeficiencias primarias son enfermedades hereditarias que afectan al sistema inmunitario. Pueden deberse a la alteración de un solo gen, ser poligénicas o pueden representar la interacción de determinadas características genéticas y factores ambientales o infecciosos2.Representan un grupo heterogéneo que se caracteriza por la predisposición a enfermedades infecciosas, autoinmunitarias y procesos cancerosos. La prevalencia de las inmunodeficiencias primarias en los diferentes países varía dependiendo de los procedimientos técnicos empleados, de las clasificaciones utilizadas y de la inclusión o no de pequeños defectos inmunitarios. En países pertenecientes al registro europeo de inmunodeficiencias como Noruega, la tasa es de 6,82 por 100.000 habitantes. Países como Australia que no incluyen déficit de inmunoglobulina A (IgA) o de producción de anticuerpos asintomáticos ni déficit de complemento, las tasas bajan a 2,82 por 100.000 habitantes. Anticuerpos

Inmunodeficiencias 1/10.000 (excl. Déf IgA). Historia familiar. Edad pediátrica 1ª>2ª. Patrones clínicos Patrones analíticos Estudio de imagen 1.- Déf AC, C, todas las IDP. 2.- IDCG, IDVC, 2as 3.- Fagocitosis (enf granulomatosa crónica, hiperIgE) 4.-IDCG 5.- Neisserias: C, Candidiasis MC crónica 6.- LES, fiebres periódicas, enf. linfoprolif. 7.- Di George (cardiopatía, alt. Línea media), Wiskott-Aldrich (eccema, plaquetas bajas),telagiectasias (A-T) 8.- Def C1 esterasa

Inmunodeficiencias 1. 4 o más otitis media al año 2. Dos o más infecciones graves de senos paranasales en un año 3. Dos o más meses de tratamiento con antibióticos con poca mejoría 4. Dos o más neumonías en un año 5. Retraso ponderal. 6. Infecciones recurrentes de piel y tejidos blandos y abscesos de órganos 7. Muguet o candidiasis persistente después del año de edad 8. Antibióticos intravenosos para curar las infecciones 9. Dos o más infecciones graves (sepsis, meningitis, osteomielitis) 10. Historia familiar de inmunodeficiencia

Diagnóstico IP celular o linf T/ IP humoral o linf. B/ IP inmun. Innata IP Fagocitosis. Déf. sist. Inmune innato Enf. Granulomatosa crónica./lig. Crom X/ recesivas: MO catalasa positivos. Neumonías. Abscesos, adenitis, OM. Obstrucción órganos huecos. Neutropenia cíclica: Ifnf. bacterianas. Estomatitis, aftas, gingivitis. Def. adhesión leucocitaria: retraso caída cordón. Defectos del eje IFNγ -interleucina 12Incapacidad para formar granulomas. Micobacterias. Defectos de C1q,C1r, C1s, C2, C3y C4.Síndromes reumatoides y cuadros similares al lupus sistémico. Bacterias piogenas. Defectos de C5,C6, C7, C8 y C9Neisseria spp. Bacteriemia y sepsis Defectos de NK. Herpesvirus Infecciones recurrentes IP humoral. 4-6 meses de vida- edad adulta IVC o agammaglobulinemia de Bruton: adultos. Bacterias capsuladas. Infecciones respiratorias. Controladas con ATB. Destrucción anatómica. Virus controlados. Meningoencefalitis y dermatomiositis enterovirus IP celular. Déf. Cél T. Desde el nacimiento. Bacterias capsuladas. Igual que IP humoral, ya que Linf B necesitan LT CD4+ Candidiasis oral persistente. Neumonía por pneumocystis jirovecii Inf. Graves por VRS, adenovirus y herpesvirus. EICH Exantema/eccema: Linf T maternos. Alteraciones Autoinmunes. http://www.bionova.org.es/biocast/tema21.htm

Fenotipo. Anomalía de Di George Piel. Exantemas, eccemas. Inmunodeficiencias celulares, síndrome de Wiskott- Aldrich, síndrome de Ommen, síndrome de hiper IgE Petequias Síndrome de Wiskott-Aldrich Telangiectasias Ataxia-telangiectasia Verrugas múltiples o molusco contagioso IP de células T, síndrome de hiper IgE Candidiasis cutánea. IP de células T, candidiasis mucocutánea crónica Pelo Albinismo Síndrome de Chediak-Higashi, síndrome de Griscelli Alopecia. Alteraciones de células T Uñas Infecciones por hongos Candidiasis mucocutánea crónica Dientes supernumerarios Síndrome de hiper IgE Boca Órganos linfáticos. Ganglios, amígdalas, tejido adenoideo Atróficos o ausentes en las IP de células B Ojos Conjuntivitis IP de células B Albinismo ocular y nistagmo Síndrome de Chediak-Higashi

¿Existe historia familiar de inmunodeficiencias? Sí Sospecha inicial ¿Existe historia familiar de inmunodeficiencias? Sí Detección de inmunodeficiencias Hemograma y BQ. • Recuento y fórmula manual • Recuento de linfocitos B, T, T supresor y citotóxico • IgA, IgG, IgM No ¿Hay otra explicación: asma, fibrosis quística, rinitis alérgica, VIH o anomalía estructural pulmonar? No Normal Considerar según sospecha clínica • Estudio hipersensibilidad tardía: Multitex • Anticuerpo después de vacunación Antígeno proteico Antígeno capsular • Estudio fagocitosis • C3, C4, Ch50 • Remitir a inmunólogo Sí Anormal Tratar y evaluar Diagnosticar inmunodeficiencia

Linfopenia: IDCG Linfocitosis: ID con linfoproliferación. Neutropenia. Neutrofilia: Sdr. Adhesión leucocitaria. Eosinofilia: Sdr. Ommen, HiperIgE Trombocitopenia: Sdr. Wiskott-Aldrich Hipocalcemia: Sdr. 22q.11 Ác. Úrico no detectable: Déf. PNP. Aum. AFP: Ataxia-telagiectasia Hipergammaglobulinemia: Def. fagocitosis. Estudio de imagen: ausencia adenoides o timo: IDCG y agammaglobulinemia. Igs normales o elevadas no descarta ID

Defecto Inmunidad celular Inmunodeficiencia combinada grave Nuestro caso Déficit de Linfocitos T CD3 y CD45 Déficito cél. NK Linfocitos B normales No funcionantes Inmunoglobulinas disminuidas Complemento normal. Linfopenia. Defecto Inmunidad celular Inmunodeficiencia combinada grave LT-, LB+, NK-

IDCG Dx diferencial diferentes tipos de IDCG Def. cadena gamma común receptor 6 citocinas. 45%. T-, NK-, B+ Lig. A X Def. ADA 15% T- B- NK- Def. cadena alfa recept IL7 11% T- B+ NK+ JAK-3 T- NK- B+. AR.

Inmunología descarta la clásica. LT: 96 y linfopenia leve Inmunología descarta la clásica. LT: 96 y linfopenia leve. Patrón anómalo HLA/MHC

Síndrome del linfocito desnudo . Falta de expresión de las moléculas de histocompatibilidad (MHC) de clase I y II en las células hematopoyéticas Tipo II Ausencia de MHC-II en el linfocito. Familias consanguíneas provenientes del norte de Africa o de la región del Mediterráneo. El proceso de reconocimiento del antígeno es en la respuesta inmunitaria celular mucho más complejo que en la humoral. En él interviene un conjunto de proteínas del organismo receptor y los genes que las codifican que se conocen con el nombre global de complejo principal de histocompatibilidad (MHC). Las proteínas MHC forman parte de la membrana celular y su misión es exponer fragmentos de antígenos sobre la superficie de la célula, de manera que éstos puedan ser reconocidos por los TCR de los linfocitos T (Figura 21.11). Los TCR, a diferencia de los BCR, no pueden reconocer antígenos libres, sino fragmentos de éstos (péptidos cortos) que se encuentran unidos a proteínas MHC (hecho que se conoce como restricción por el MHC).             Hay dos tipos de proteínas MHC: Proteínas MHC de clase I.- Se encuentran en todas las células nucleadas del organismo receptor. Reconocen y exponen sobre la superficie celular fragmentos antigénicos de origen endógeno, es decir sintetizados dentro de las propias células. Estos fragmentos pueden ser de proteínas víricas, si la célula se encuentra infectada por un virus, o proteínas tumorales de una célula cancerosa. Proteínas MHC de clase II.- Se encuentran exclusivamente en las llamadas células presentadoras de antígeno (APC) del sistema inmunitario. Las principales células presentadoras de antígeno son los macrófagos, que fagocitan de manera inespecífica microorganismos invasores, y los propios linfocitos B, que también pueden fagocitar los antígenos que desencadenan en ellos la respuesta humoral.  Existen dos tipos principales de linfocitos T, responsables de sendas modalidades de respuesta inmunitaria celular (Figura 21.10): Linfocitos T citotóxicos.- Reconocen mediante sus TCR fragmentos antigénicos presentados por proteínas MHC de clase I ancladas en la superficie de células infectadas por virus o que se han malignizado. El reconocimiento del antígeno desencadena en el linfocito T un doble respuesta: por una parte, el linfocito secreta unas citoquinas, denominadasinterleucinas, que inducen la proliferación de linfocitos T con la misma especificidad antigénica; por otra, el linfocito mata a la célula infectada inyectándole enzimas citotóxicas como las fragmentinas, que desencadenan en la célula infectada los mecanismos de muerte celular programada (apoptosis), y las perforinas, que abren poros en la membrana plasmática induciendo la lisis celular por fenómenos osmóticos. Linfocitos T auxiliares.- Reconocen mediante sus TCR fragmentos antigénicos presentados por proteínas MHC de clase II ancladas en la superficie de células presentadoras de antígenos. La interacción entre ambos tipos celulares desencadena en los linfocitos T auxiliares una respuesta consistente en la liberación de distintos tipos de citoquinas, que estimulan la proliferación de los propios linfocitos así como la actividad de las células presentadoras. En unos casos los fragmentos antigénicos son presentados por un macrófago y proceden de la digestión parcial de microorganismos invasores fagocitados por éste. La respuesta generada estimula por una parte la proliferación del clon de linfocitos T auxiliares implicado, y por otra aumenta la capacidad de los macrófagos para destruir por completo al germen estimulando la producción de lisosomas. En otros casos los fragmentos antigénicos son presentados por un linfocito B y proceden de la digestión de antígenos libres que ya han generado una respuesta de tipo humoral. La respuesta en esta ocasión consiste en la liberación de interleucinas por el linfocito T auxiliar, que inducen la proliferación del clon de linfocitos B específico del antígeno, aumentando así la producción de anticuerpos circulantes.

a respuesta inmunitaria humoral por sí sola constituye una poderosa barrera defensiva contra los microorganismos patógenos siempre que éstos se encuentren libres en el medio interno del organismo receptor. Sin embargo se muestra poco eficaz frente a parásitos intracelulares como los virus y algunas bacterias y protozoos, a las que los anticuerpos circulantes no tienen acceso, al menos durante alguna fase de su ciclo vital. Para solventar ese problema algunos vertebrados se han dotado de un sistema que funciona en paralelo con la inmunidad humoral, con la que además interactúa. Es la respuesta inmunitaria celular.             La respuesta inmunitaria celular es un complejo mecanismo diseñado para localizar y destruir células del propio organismo receptor que hayan sido invadidas por parásitos intracelulares. También puede actuar sobre células cancerosas y sobre tejidos ajenos al organismo receptor como ocurre en el caso de los transplantes de órganos.             Las células responsables de la respuesta inmunitaria celular son un tipo de leucocitos que tienen su origen en la médula ósea pero que maduran en un órgano linfoide llamado timo. En referencia a este órgano se denominan linfocitos T. En el ser humano el timo entra en regresión a partir de la adolescencia y desde entonces los linfocitos T maduran en otros órganos linfoides diseminados. La respuesta generada por los linfocitos T consiste en la liberación de una serie de sustancias citotóxicas, que destruyen células infectadas, o de mensajeros intercelulares, llamados citoquinas, que inducen la proliferación y estimulan la actividad e otras células del sistema inmunitario.  Los linfocitos T presentan en la cara externa de sus membranas unos complejos receptores de las células T (TCR) análogos a los correspondientes de los linfocitos B (Figura 21.11). El componente principal de los TCR es una proteína de estructura similar a la de las inmunoglobulinas, formada por dos cadenas polipeptídicas cada una de las cuales tiene una región constante y una región variable. Esta proteína del TCR, al igual que las inmunoglobulinas de membrana de los linfocitos B, es la responsable de reconocer al antígeno en la etapa inicial de la respuesta inmunitaria  celular.             El proceso de reconocimiento del antígeno es en la respuesta inmunitaria celular mucho más complejo que en la humoral. En él interviene un conjunto de proteínas del organismo receptor y los genes que las codifican que se conocen con el nombre global de complejo principal de histocompatibilidad (MHC). Las proteínas MHC forman parte de la membrana celular y su misión es exponer fragmentos de antígenos sobre la superficie de la célula, de manera que éstos puedan ser reconocidos por los TCR de los linfocitos T (Figura 21.11). Los TCR, a diferencia de los BCR, no pueden reconocer antígenos libres, sino fragmentos de éstos (péptidos cortos) que se encuentran unidos a proteínas MHC (hecho que se conoce como restricción por el MHC).

Actitud. Objetivos 1.- Mantener estado nutricional. 2.- Evitar actuaciones de compromiso vital. VACUNAS IP celulares: NO vacunas MO vivos IP fagocitosis: NO vacunas bacterias vivas Vacunas inactivadas todas. Dudosa eficacia. TRANSFUSIONES IP LT: Sangre irradiada. CMV negativa. 3.- Prevención infecciones. Lavado de manos. Higiene bucal. Vacuna gripe. Hongos ambientales Pavilizumab Profilaxis Varicela Cotrimoxazol: Pneumocystis Itraconazol: Aspergillus

Tratamiento Tx progenitores hematopoyético. Igs mensuales. trastornos graves de células T y en algunas otras Ips porcentaje de supervivencia a los 5 años es del 94%, si el trasplante de lleva a cabo antes de los 3,5 meses de edad. Niños mayores y con infección activa, la tasa de éxito se reduce al 50% Igs mensuales. Deficiencias de células B

CONCLUSIONES Infecciones graves o de evolución inusualmente grave deben hacer sospechar la presencia de Inmunodeficiencia. Situaciones de riesgo vital por MO habituales o banales. Solicitar exámenes para su estudio. A pesar de Hª familiar negativa. Inmensa mayoría son déficit de inmunidad humoral que pueden ser confirmados con la historia clínica y unas pruebas de laboratorio básicas

CONCLUSIONES Complejidad de su diagnóstico definitivo (en más de 75 existe diagnóstico genético molecular) y de su tratamiento. INMUNOLOGÍA. Diagnóstico genético es muy importante para confirmación diagnóstica, consejo genético y diagnóstico prenatal, pero no es imprescindible para empezar un tratamiento si ya hay un diagnóstico inmunológico o incluso sospecha clínica.