Gerencia Regional de Salud Arequipa Dirección Ejecutiva de Salud de las Personas Anemia Nutricional, un problema nacional - regional SANDRINO ROJAS PAUCA

Papel del Hierro en la nutrición y desarrollo infantil

DESARROLLO DEL CEREBRO Las neuronas se unen entre si, formando circuitos de aprendizaje. Se estima que el ser humano puede formar hasta 300,000 millones de sinapsis. Casi todas ellas se forman después del nacimiento y durante los primeros dos años de la vida.

La hora decisiva del desarrollo del cerebro Al nacer el niño tiene 100 billones de neuronas con desarrollo inconcluso. En los primeros tres años se produce 1000 trillones de conexiones entre neuronas para el resto de la primera década. A los 3 años el cerebro es 2.5 veces más activo que la del adulto. A partir de los 10 años las sinapsis no utilizadas son eliminadas “poda” cerebral. Nacimiento 3 años

¿En qué etapa de la vida se requiere más hierro?

DESARROLLO CEREBRAL Y CICLO DE VIDA

Las necesidades de hierro en la gestante no se cubren con la dieta diaria dietas

¿Cuáles son las fuentes alimentarias más importantes de hierro?

Diversificación dietaria. Coma alimentos de origen animal todos los días, como: hígado, sangrecita, bazo, pescado, carnes rojas, Carnes de aves, especialmente carnes oscuras .

CONTENIDO DE HIERRO EN ALIMENTOS 1-3 1300 4-6 1800 7-10 2000

BIODISPONIBILIDAD DEL HIERRO ALIMENTO ABSORCION (%) Leche Materna 50 Sangrecita 25 Carne de vaca 20 Hígado 15 Pollo 12 Pescado 10 Cereales 3 Espinaca 2 El hierro heme es altamente biodisponible, ya que se absorbe como metal o porfirina intacta.

¿Qué es anemia?

Es un indicador de menor cantidad de glóbulos rojos Se mide por la cantidad de hemoglobina en la sangre Es la concentración de hemoglobina más baja que el valor límite determinado por la Organización Mundial de la Salud (<11 g/dL, para mujeres embarazadas y niños de 6 meses a 5 años de edad, <12 g/dL para mujeres no embarazadas, y <13 g/dL para varones adultos)

Cantidad de glóbulos rojos Normal Anemia

ESTADIOS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO eritropoyesis deficiente de hierro    “N“ anemia por deficiencia de hierro    depleción de hierro  N normal N Depósito Fe Transporte Fe Hierro Eritrocitario Ferritina PEL Fe/CTFH Hemoglobina

Si la prevalencia de anemia es mayor 40% Prevalencia proyectada de la deficiencia de hierro basada en la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro Si la prevalencia de anemia es mayor 40% toda la población tiene deficiencia de hierro Fuente: Yip R, basado en la II Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de los EE UU(NHANES II), y Pizarro et al. (84).

Valores de hemoglobina para definir anemia en grupos poblacionales Grupo de edad Hemoglobina menor de g/dl Hematocrito menor de Niños 6 m a 59 meses 11 33 Niños de 5 a 11 años 11.5 34 Niños de 12 a 14 años 12.0 36 Mujeres no gestantes > 15 a 12 Mujeres Gestantes Varones mayores de 15 años 13 39 Fuente: OMS/UNICEF/ONU. 2001

AJUSTE POR ALTURA Nivel Ajustado = Nivel Observado - Ajuste por Altura Donde: Ajuste por Altura = - 0.032 * (alt) + 0.022 * (alt * alt) alt = [(altura en msnm)/1000] * 3.3 Ejemplo: Registro de Hemoglobina: 15.5 (Nivel observado) Altitud: 4500 msnm Ajuste = - 0.032 * (4500/1000 * 3.3) + 0.022 * [(4500/1000 *3.3) * (4500/1000 * 3.3)] Ajuste = - 0.032 * (14.85) + 0.022 * (14.85*14.85) Ajuste = - 0.4752 + 4.85 Ajuste = 4.38 Donde: Nivel ajustado = 15.5 – 4.38 = 11.12 = 11.1

Ajustes en concentración de hemoglobina en función de la altitud Altitud (metros) Hemoglobina (g/dL) Incremento de Hematocrito < 1000 1000 0.2 0.5 1500 1.5 2000 0.8 2.5 2500 1.3 4.0 3000 1.9 6.0 3500 2.7 8.5 4000 3.5 11.0 4500 4.5 14.0 Se debe ajustar la hemoglobina por la altura sobre el nivel del mar, debido a que a mayor altura existe una menor concentración de oxígeno y menor saturación en el organismo humano Fuente: OMS/UNICEF/ONU. 2001

PUNTOS DE CORTE PARA DETERMINAR ANEMIA: Tipo de Anemia Punto de Corte Anemia severa: < 7.0 g/dl Anemia moderada: 7.0-9.9 g/dl Anemia leve: 10.0-10.9 g/dl

CAUSAS DE ANEMIA Deficiencia de hierro (50%-80%) Enfermedades infecciosas que causan inflamación o pérdida de sangre Deficiencia de otros micronutrientes: folatos, B-12 y vit A

Factores contribuyentes Deficiencia de Hierro en niños y mujeres Absorción de Fe inadecuada Baja ingesta Fe Pocos facilitadores de absorción Patrones dietéticos Costo/disponibilidad de alimentos ricos en Fe Prácticas culturales tradicionales Aumento de las demandas de Hierro Mayores Pérdidas Uncinarias Schistosomiasis Niños y Niñas Mujeres Bajas reservas de Fe al nacer Necesidades Fe en el embarazo Pérdidas de Fe menstruales Bajo acceso a los servicios de salud Baja reserva Fe de la madre Ligadura cordón umbilical Multiparidad DIU Periodo intergenésico corto Periodos de crecimiento rápido Bajo peso al nacer Pobre saneamiento ambiental e higiene

CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA EN NIÑOS y NIÑAS PEQUEÑOS Disminución de la velocidad de crecimiento Alteraciones de la inmunidad celular y de la capacidad bactericida de los neutrófilos Alteraciones conductuales y del desarrollo mental y motor Velocidad de conducción más lenta de los sistemas sensoriales auditivo y visual Disminución de la termogénesis Alteraciones funcionales e histológicas del tubo digestivo Falla en la movilización de la vitamina A hepática Resistencia disminuida a las infecciones Rev. Nutr. vol.17 no.1 Campinas Jan./Mar. 2004

Consecuencias de la anemia Deficiencia de hierro Tejidos, órganos Anemia severa Capacidad física disminuida Mortalidad infantil Mortalidad materna Mortalidad perinatal Otras causas Crecimiento (Posible). Estado inmunológico y morbilidad por infecciones (Posible). Prematuridad (Posible). Desarrollo psicomotor del niño

LO MAS GRAVE ES: “HAY EVIDENCIA QUE EL DEFICIT PSICOMOTOR NO ES CORREGIBLE, SI LA ANEMIA FERROPENICA OCURRE EN LOS PRIMEROS DOS AÑOS DE VIDA”. Cochr. Dat. Sist. Rev. 2008 (3)

DETERIORO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR Niño al nacer Niño Normal Niño anémico – desnutrido 26

Ventanas de Oportunidad “momento más propicio para alcanzar un mejor potencial en las diferentes áreas ”

CONSECUENCIAS EN GESTANTES Retardo del crecimiento intrauterino. Niños con bajo peso al nacer. Mayor riesgo de parto prematuro Mayor riesgo de muerte por hemorragia al momento del parto. Mayor morbimortalidad perinatal.

¿QUE PORCENTAJE DE NUESTRA POBLACION ESTA AFECTADA DE ANEMIA?

Clasificación de la anemia como problema de salud pública en poblaciones (sobre la incidencia calculada de niveles de hemoglobina o hematocrito) Categoría de la trascendencia en salud pública Prevalencia de anemia % Severa > 40 Moderada 20.0 – 39.9 Leve 5.0 – 19.9 Normal < 4.9 UNICEF/(UNU/WHO; Iron DeficiencyAnaemia Assessment, Prevention, and Control.A guide for programme managers. 2000

Prevalencia de Anemia (Hb < 11g/dL) en niños y niñas menores de 2 años según criterio de gravedad como problema de salud pública* Severa (> 40.0%) Moderada (20.0 - 39.9%) Leve (5.0-19.9%) Bolivia (83.8%) Haiti (83.3%) Ecuador (72.7%) Perú (66.0%)*** Venezuela (63.8%)** Brasil (55.1%)** Guatemala (55.6%) Colombia (53.2%) Panamá (52.5%) Cuba (45.7%)** El Salvador (40.0%) México (37.8%) Costa Rica (37.2%) Argentina (24.0%)** Nicaragua (29.4%) Chile (8.8%) * OMS, 2001. ** Niños en zonas específicas del país.. *** Prevalencia de Anemia en Niños de6 a 36 meses (ENDES 2007) Fuente: Elaborado por PMA con datos de OMS, 2007. Vitamin and Mineral Nutrition Information System (VMNIS) y Últimas Encuestas Nacionales. Cuba IHNA 2005. Ecuador PCT MSP 1999

ANEMIA EN NIÑOS MENORES DE 05 AÑOS NIVEL PROVINCIAL (PROBLEMAS DE SALUD PUBLICA - SIEN) PROVINCIAS 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 1 AREQUIPA   14.6 51.0 2 CAMANA 34.1 3 CARAVELI 41.0 47.6 4 CASTILLA 46.6 63.4 5 CAYLLOMA 22.9 60.4 6 CONDESUYOS 44.6 58.8 7 ISLAY 33.8 37.2 8 LA UNION 58.6 64.6 REGION AREQUIPA 24.0 51.4 Muy Alta Prevelencia ≥ 40% Alta Prevelencia entre 20 - 39.9% Mediana Prevelencia entre 5 - 19.9 % Baja Prevelencia ≤ 4.9%

PROVINCIA DE AREQUIPA

PROVINCIA DE CAMANA

PROVINCIA CARAVELI

PROVINCIA CASTILLA

PROVINCIA CAYLLOMA

PROVINCIA CONDESUYOS

PROVINCIA ISLAY

PROVINCIA LA UNION

Estrategias para combatir la deficiencia de Micronutrientes Medidas básicas : Educación alimentaria. Fortificación de algún alimento base de la dieta con hierro. Suplementación con compuestos medicamentosos del mineral/fortificacion casera. SANEAMIENTO AMBIENTAL TRATAMIENTO DE PARASITÓSIS Pinzamiento oportuno de cordón umbilical Medidas complementarias INACG, 1977; 1984; 1990; 1993 FAO/OMS 1992; FAO, 1993

para un bebe de 6 a 11 meses (0.7mg/dia) Cantidad de hierro provista en la ¨transfusión placentaria¨ cuando se realiza el pinzamiento retrasado del cordón umbilical Asumiendo concentración de Hb 17g/l al nacimiento y 3.47mg Fe por g de Hb para un RN de 3.2 kg, la transfusión de la placenta proveerá 40ml/kg Cálculo: 3.2kg*40ml/kg= 128ml de sangre 128ml de sangre*170gHb/1000ml sangre *3.47mgFe/gHb = 75.5mg Fe equivale a 3.5 meses de requerimiento de hierro para un bebe de 6 a 11 meses (0.7mg/dia)

Clampeo oportuno, permitió mejora de la hemoglobina en el RN en el Hospital de Quito Boletín OPS Artículo 3 ‐ Número 15 Agosto2009, caso Hospital de Quito

Lactancia Materna exclusiva hasta los 6 meses de edad Nutrición de la gestante y suplementacion con hierro Lactancia Materna exclusiva hasta los 6 meses de edad

para mejorar estilos de vida y prácticas de alimentación Biodisponibilidad Fe Adecuada cantidad y Variedad de alimentos +alimentos de origen animal Practicas de salud e Higiene Alimentacion complementaria + suplementos Actividad física Lactancia materna exclusiva 6 meses EDUCACION para mejorar estilos de vida y prácticas de alimentación Modifica

(Consejeria Nutricional SESIONES DEMOSTRATIVAS DE ALIMENTACION ATENCION INTEGRAL EN SALUD Y NUTRICION DEL NIÑO (Consejeria Nutricional) VISITA DOMICILIARIA (Consejeria Nutricional en Hogar)

LA SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO Es el aporte de hierro bajo forma medicamentosa. Tiene una doble importancia: impacto en corto plazo focalización de la población objetivo Esta intervención puede asegurar un balance positivo de hierro, incremento de la hemoglobina y de las reservas corporales. Grupos objetivos focalizados por mayor riesgo : Infantes de bajo peso al nacimiento Infantes 6-36 meses de edad Mujeres en edad fértil (desde la adolescencia) Embarazadas y mujeres en período de lactancia Adultos mayores Iron Deficiency and Strategies for its Control, Stoltzfus, R., 1993; Stoltzfus RJ, Dreyfus MD. Guidelines for the use of iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia. INACG/ WHO/UNICEF. , 1998.

Suplementación con Hierro GRUPOS VULNERABLES: Niños Gestantes

NIÑOS Y NIÑAS DE 6 A 24 MESES DE EDAD Los niños necesitan gran cantidad de hierro porque están creciendo rápidamente. Los niños de edad gestacional y peso adecuado nacen con hierro suficiente Niños de peso bajo al nacer tiene menos reservas de hierro y presenta mayor probabilidad de sufrir deficiencia de hierro tempranamente (2 meses) Luego de los 6 meses de edad, el hierro que proviene de la leche materna ya no es suficiente. Los alimentos complementarios son normalmente bajos en hierro y los alimentos fortificados con hierro no son consumidos de manera generalizada ni regular Entonces los niños deben recibir suplementos férricos rutinariamente Stoltzfus RJ, Dreyfus MD. Guidelines for the use of iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia. INACG/ WHO/UNICEF. Washington, ILSI Press, 1998.

CUAL ES LA META? Físicamente sanos Mentalmente alertas Que todos los niños y niñas en el Perú alcancen su mayor potencial de desarrollo humano en su Primera Infancia : Físicamente sanos Mentalmente alertas Emocionalmente seguros Socialmente competentes Intelectualmente lúcidos

EL ÉXITO DE LOS NIÑOS Y NIÑAS DEPENDE DE TI La riqueza de una región se mide por las capacidades de su gente EL ÉXITO DE LOS NIÑOS Y NIÑAS DEPENDE DE TI Gracias Lic. Sandrino Rojas Pauca srojasp@saludarequipa.gob.pe