Dr. Fernando Barinagarrementeria EVC Indeterminado Criptogénico y Embolismo Origen Indeterminado. Retos y Oportunidades Dr. Fernando Barinagarrementeria

Conclusiones AMEVASC 2014 El infarto cerebral criptogenico explica entre 15 y 25% de todos los infartos cerebrales. La recurrencia no es infrecuente sin tratamiento específico. Las potenciales causas incluyen; FA paroxística Placas ateroesclerosas no estenótica Aortoembolismo/ FOP Coagulopatía por cáncer El uso adecuado de tecnología de monitoreo e imagen reducirá su frecuencia

Máxima A los infartos cerebrales hay que ponerles nombre y apellidos. Apellido paterno y materno. Esto con la finalidad de poder hacer una adecuada prevención secundaria. Dr Fernando Barinagarrementeria. Infarto cerebral Grandes vasos 25% Pequeño Vaso 25% Criptogenico 25% Cardioembolismo 20% Otras 5%

Importancia del Diagnóstico Grandes Vasos > 70% Recanalización Cardioembolismo Anticoagulacin Ateroesclerosis No significativa o pequeño vaso Antiplaquetarios Lograr prevención secundaria más eficaz Recurrencia? Mortalidad? Detección etiología tratable

2014 Algo de cultura Criptogénico: Palabra no registrada diccionario de la Real Academia Española de la lengua. Kryptos. Oculta Génesis. Generación “Una afección cuya naturaleza o causa escapa a nuestros métodos de investigación”

indeterminado Embolismo Origen Indeterminado Criptogénico

Trombosis 1.- Arterial de gran vaso O pequeño vaso Embolismo: 1.- Arterial (Placas de ateroma Incluyendo aorta. 2.- Cardiaco (Fuente embolica) 3.- Venoso (Paradójico)

Criterios Diagnósticos Infarto Embólico de Origen Indeterminado (ESUS) Evidencia por imagen (TC-IRM) de infarto cerebral no lacunar. Sin evidencia de estenosis > 50% de vasos intra ó extracraneales en el área de isquemia. Sin evidencia de fuente cardioembólica mayor * Son tras etiologías demostrables (Vasculitis, disección etc) *FA sostenida ó paroxística, flutter, trombo cardiaco, protesis valvular, mixoma, estenosis Mitral, IM < 4 sem, endocarditis

FOP Lesión Arterial Criptogénico FAP Aortoembolismo

Pensamientos “Clásicos” Las lesiones arteriales ateroescleróticas que suelen embolizar se asocian a estenosis termodinámicamente significativas

Orígenes arteriales Estenosis carotideas < 50% (Bajo riesgo) Irregulares o ulceradas pueden generar émbolos. Aortoembolismo

Prevalencia Placas no estenosantes en Infarto Criptogénico N= 32 infarto criptogénco Placas AHA tipo VI IRM 3T Ipsilateral al infarto 12/32 Contralateral 0/32 P= 0.001 Hemorragia intraplaca 75% Ruptura placa fibrolsa 50% Trombo luminal 33%

22 %

Conclusión 1 Lesiones arteriales proximales sin repercusión hemodinámica puede en casos aislados ser la causa de infarto cerebral hasta entonces criptogénico.

Pensamientos “Clásicos” La Fibrilación auricular paroxística es la principal causa de infarto criptogénico

Predictores de FA paroxística

Escala de Riesgo de F.A.P Escala Riesgo de FAP Prevalencia FAP Factor Puntos Escala NIH > 8 puntos 1 Tamaño aurícula izquierda > 3.8 cm Enfermedad mitral Peptido Natriurético Cerebral > 144 2

PNC como marcador biológico de subtipo de EVC 200 EVC EVC No pequeño vaso 169 BNP < 144 Grandes Vasos y otro 78% Cardioembolismo 80% BNP > 144 Pequeño Vaso 31

Peptido Cerebral Natriurético como predictor de FA en infarto criptogénico 1,050 (100%) Infarto Cerebral 372 (35.4%) Criptogénico 15/264 (5.6%) FA Modelo regresión logística. Desarrollo de FA en seguimiento O.R 95% CI P Edad 1.03 0.9-1.1 0.2 HTA 3.11 0.8-11.5 0.09 Pro-BNP 5.70 1.1-29.2 0.03 > 360 pg/ml

Bradicardia como predictor de FAP Frecuencia Cardiaca < 45x minuto 2.31 <0.001 Edad 1.04 Dislipidemia 0.80 0.08 Insuficiencia cardiaca 1.53 0.044 NIHSS Ingreso 1.11 < 0.001 Ausencia etiologia vascular 2.20 Dilatación AI 2.21 Hoshino T et al International Stroke Conference 2013

N=70 FA (N=12) Sin FA (N=58) Valor P Latidos supraVentriculares 22.8/ hora 1.2/Hora 0.0001 Carrera supraventriculares cortas 0.7 s/hora 0/hora

24 pacientes con FA “Reciente”, 17/24 después De la admisión (hs- 3 días) y en 94% desapareció Sin aparente recurrencia. Siginificativamente asociada a infarto insular

La fibrilación auricular postinfarto cerebral representa hasta 1 de cada 4 casos de FA en infarto cerebral agudo. En algunos pacientes la FA detectada después del IC puede ser de corta duración y quizá un epifenómeno autonómico e inflamatorio no recurrente. El inicio de la FA puede asociarse a un imbalance de la actividad simpática y parasimpática, una consecuencia común de infartos en la insula. Este imbalance autonómico y una interrupción de la regulación cerebral del sistema autónmo cardiaco instrínseco constituye el mecanismo mas probablemente responsable . El papel de la inflamación en la génesis de la FA dentro de los primeros días del infarto puede ser a través de mediadores inflamatorios que estimulan el sistema intrínseco autónomo y por daño directo al miocardio atrial. La FA post infarto cerebral es causa ó consecuencia? Neurology 2014;82:1180

Scheitz JF Stroke. 2015;46:1196

Análisis de Regresión Múltiple OR 95% C.I Valor P Edad < 65 65-74 >75 1 0.001 Hipertensión 2.88 1.12-7.44 0.028 Log hs-cTnT 1.81 1.03-3.20 0.040 Hs cTnT > 17 ng/L 1.65 1.05-2.59 0.031 Afección insular 3.06 1.93-4.87 <0.001 Insula izquierda 3.51 2.04-6.03 Insula Derecha 2.46 1.35-44.49 0.003 Duración monitoreo 1.10 1.03-1.19 0.008 Scheitz JF Stroke. 2015;46:1196

Estadística C como modelo predicción de FA paroxísitica C stat 95%IC P CHADS score 0.63 0.60-0.66 Ref + hs-cTnT > 17 0.68 0.66-0.71 0.01 + insular 0.70 0.67-0.73 0.001 + hs cTnt e insular 0.72 0.70-0.75 <0.001

Selección Pacientes Para Monitoreo Nuevas escalas incluyendo datos clínicos, imagen y laboratorio ? Considerar surrogados de FA?

812 criptogénicos < 55 a 226 (27.8%) > 55 a 586 (72.2%) Población 812 criptogénicos < 55 a 226 (27.8%) > 55 a 586 (72.2%)

OXVASC (n= 2555)

Factores de Riesgo Infarto Criptogénico vs Grandes Vasos 0.001 0.01 0.002 <0.0001

Factores de Riesgo Infarto Criptogénico vs No Grandes Vasos 0.0002 0.03

Evolución a 10 años 0.001

Evolución a 10 años 0.001 0.005

FA EN SEGUIMIENTO Gran y pequeño vaso H.R Riesgo FA 10 años 13% 9.3% Criptogenico Gran y pequeño vaso H.R Riesgo FA 10 años 13% 9.3% 1.23 (0.7-1.9) NS Evento Cardioembólico por Nueva FA 5.4% NS

FA en Criptogenicos recurrentes

Athenas Stroke Registry 2015

Athenas Stroke Registry ESUS Cardioemb Gran Vaso Pe Vaso Ind No ESUS Prob Sobrevida 5a 65.5% 38.8% 72% 81% 46.4% Recurrencia 29% 26.8% 17.1% 18.9% 15.9% Eventos CV Compuestos 38% 30% 28.2% Factores Riesgo HTA 64.7% 72.6% 76.9% Diabetes 23% 22% AIT previa 9.8% 6% 20% Dislipidemia 50% 55% Datos Clínicos Def. máximo inicio 74.2% 82% 51.2% Gradual 13.5% 9.4% NIH ingreso 5 (2-14) 5(2-14) 13 (4-22) Stroke. Enero 2015 Stroke. Agosto 2015

Causas de ESUS

Infarto Profundo Cortical ARM Estenosis < 50% Monitoreo PCN > 144 EcoCardio Fuente Cardioemb > 50%

Deben anticoagularse todos los ESUS´s? Aspirina NOAC Dabigatran Rivaroxaban 36 meses EVC (Isquémico-Hemorrágico-indeterminado

Pronóstico Resultados Escenarios Sin diferencia significativa. No tiene ventajas anticoagular sin evidencia fuente cardioembólica (FA). Otros mecanismos potenciales Sin diferencia significativa pero con mayor morbilidad o mortalidad eventos cardiacos en pacientes anticoagulados. Evidencia de ateroesclerosis como causa. Menos eventos en grupo anticoagulado. Probablemente la FA paroxística explicaría mayor numero de casos de criptogénico. Menos eventos en pacientes con aspirina. Poca frecuencia de causas cardioembolicas como causa de infarto criptogénico

Conclusiones Causas de infarto criptogénico potencialmente modificadoras de tratamiento y que deben buscarse incluyen; Fibrilación auricular paroxística. Su búsqueda debe apoyarse en marcadores biológicos, ECG y de imágen Lesiones arteriales proximales no estenosantes pueden esporádicamente producir infarto cerebral criptogénico El patrón de factores de riesgo y evolución del infarto criptogénico no reproduce el de enfermedad de grandes o pequeños vasos ni de otras formas de cardioembolismo. Otros mecanismos potenciales pueden intervenir

El Infarto Criptogénico NO es como lo pintan