KOLDO de 72 años, diagnosticado de diabetes tipo 2 hace 12 años Caso clínico KOLDO de 72 años, diagnosticado de diabetes tipo 2 hace 12 años Actualmente utiliza insulina NPH, antes de desayuno y cena (16-0-14 UI), más metmorfina 1700 mg/día. Hace una vida muy activa y se encuentra en un excelente estado de salud. Es hipertenso tratado con Telmisartan 80 mg/día, HCTZ 12,5 mg/día, manteniéndose muy bien controlado TA<130/85 mmHg. AAS 100 mg/día. Exploración: Peso: 66 KG, talla: 167 cm, IMC:23kg/m2, PC: 87 cm. Lleva una dieta adecuada, la mayoría de los días no desayuna. 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

El paciente realiza perfiles en distintos días con los siguientes resultados Ade Dde Aco Dco Ace Dce 165 142 98 154 172 144 158 136 64 145 182 159 186 92 161 187 170 89 176 167 HbA1c: 7,8% 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

Analítica Glucemia: 181 mg/dl. HbA1c 7.8% CT: 189 mg/ml HDL: 71 mg/dl LDL: 100 mg/dl TG: 92 mg/ml Ácido úrico: 5,9 mg/dl Creatinina:0,9 mg/ml FG: 55 ml/min ECG: RS, 64 lpm, eje 0o, BIRDHH 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

PREGUNTAS ¿Cómo es el control metabólico de nuestro paciente? ¿Cómo están las glucemias basales? ¿ Cómo están las glucemias postprandiales? ¿Haría algún cambio? 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

Ade Dde Aco Dco Ace Dce 165 142 98 154 172 144 158 136 64 145 182 159 186 92 161 187 170 89 176 167 HbA1c: 7,8% 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

Normal Control Mal control HbA1c <6% ≤7% >7% Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia (2006) 49:1711–1721 Normal Control Mal control HbA1c <6% ≤7% >7% Global Guideline for Type 2 Diabetes INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005 GB G. postprandial <110 mg/dl <145 mg/dl 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

GLUCEMIAS BASALES ALTAS GLUCEMIAS POSTPRANDIALES NORMALES-ALTAS Resumen GLUCEMIAS BASALES ALTAS GLUCEMIAS POSTPRANDIALES NORMALES-ALTAS CIFRAS ANTES DE COMER < 100 mg/dl LA INSULINA NPH NO LLEGA A LA CENA, NI AL DESAYUNO 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

¿Haría algún cambio? ¿Qué opciones tenemos? ¿Mantener metformina? ¿Subir dosis de NPH? ¿Cambio a glargina/detemir? 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

Desventajas de las insulinas intermedias Insulina muy utilizada, pero… Duración de la acción de 12 -14 horas Farmacocinética y farmacodinámica: Pico de acción Mayor número de hipoglucemias vs insulinas prolongadas El ajuste de la dosis se ve limitado en muchos pacientes La insulina NPH es muy eficaz, como lo ha demostrado su amplísima utilización desde finales de los años 40 cuando empezó a producirse. Sin embargo presenta dos problemas. Por un lado, tras su administración, tiene un pico de actividad que alcanza su máximo hacia las 5-6 horas y es responsable de aumentar el riesgo de hipoglucemias nocturnas si se administra por la noche. Por otro lado, su segundo problema es la duración de su efecto. A partir de las 12-14 horas postinyección, su actividad ha regresado prácticamente a valores de preadministración, por lo que normalmente se necesitan al menos dos inyecciones diarias para mantener un control adecuado durante 24 horas. La insulina ultralenta es una insulina basal con una duración de 24 horas. Sin embargo, tiene una elevada variabilidad inter e intrasujeto, lo que en la práctica ha limitado mucho su uso. Peterson, G. Curr. Med Res Opin 2006; 22(12):2613-19. 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

Paciente descontrolado Importancia de la glucemia basal El incremento de la glucemia basal eleva los niveles de glucemia postprandial. La disminución de la glucemia basal disminuye los niveles de glucemia postprandial. Paciente descontrolado Paciente descontrolado Paciente controlado 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

Comparación farmacodinámica 2 NPH vs 1 GLARGINA intermedia intermedia Efecto Insulinico glargina D A C Comidas 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

Pauta convencional (2 mezclas) Programa de tratamiento clásico con mezclas de insulina 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

Glargina + ultrarrápida Los análogos de insulina de acción prolongada proveen el perfil ideal para la insulinoterapia basal 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

Insulina glargina / detemir esquema de dosificación inicial Cambio NPH una vez al día Iniciar con la misma dosis de Glargina que NPH, ajustar según niveles de glucosa CAMBIO DE NPH DOS O MÁS VECES AL DÍA REDUCIR LA DOSIS TOTAL UN 20% COMPARADA A LA DOSIS TOTAL DE NPH. 30 UI totales de NPH x 0,8 = 24 UI de I.Glargina 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

INSULINA BASAL Ajuste para GLARGINA / DETEMIR Cambio de NPH (sola o mixta) a Glargina NPH 1 inyección/día (sola o mixta) Dosis inicial de glargina= 100% de la dosis de NPH12 dosis de NPH total reducida en un 20-30%12 2 inyección/día* Cambio de NPH a glargina POSOLOGÍA** Ajuste individual 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

INSULINA BASAL Dosis inicial y ajuste para GLARGINA / DETEMIR Mantener los ADOs (ajuste según características del paciente) Añadir Glargina con una dosis de 10Ul 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

Glucemia objetivo: GB £ 100 mg/dl (£ 5,6 mmol/l) INSULINA BASAL Dosis inicial y ajuste para GLARGINA / DETEMIR -2. Inicio con 10 UI1 o 0,3 UI/kg2 de insulina basal al acostarse y ajuste semanal Autodeterminación de GB, mg/dl*  Dosis de insulina, IU/d** > 180 8 140-180 6 120-140 4 100-120 2 Glucemia objetivo: GB £ 100 mg/dl (£ 5,6 mmol/l) Esta pauta se utilizó en el estudio “Treat to Target” (N=756) (DM tipo 2) y fue fácil de poner en práctica, ya que utiliza la glucemia en ayunas para ajustar la dosis de insulina glargina. La dosis de inicio es de 10 UI de insulina. La glucemia se determina por el propio paciente. Los ajustes son sólo orientativos. El ajuste final debe realizarlo el médico según las características individuales de cada paciente. *Las determinaciones se efectuaron los dos días precedentes; no se incrementaba la dosis si se documentaba una GB  72 mg/dl ( 4,0 mmol/l) en cualquier momento de la semana precedente. **Se permite una pequeña disminución (2-4 IU/d) de la dosis si la GB autodeterminada < 56 mg/dl (< 3,1 mmol/l) o si aparece una hipoglucemia grave. 1Adaptado de Riddle M et al. Diabetes Care 2003; 26: 3080-6. 2 Davies M, et al. Atlantus Study. Diabetes care 2006. 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

A los 3 meses valoramos a Koldo. En tratamiento con Metformina 850 1-0-1 y Glargina 0-0-34 UI. Analítica: glu 84, HbA1c 6.5% Aporta perfil: AD DD AA DA AC DC 78 122 90 151 82 130 88 115 99 125 93 24 de marzo de 2017 Insulinización basal

Conclusiones La insulinización basal se presenta en la actualidad como una alternativa de primera línea en el paciente con DM2 no controlado con uno o más ADOs (ADA 2006)1 La insulina glargina / detemir ha demostrado tener eficacia para ser una alternativa terapéutica de primera línea para los pacientes con DM2 no controlados 2,3 La insulina glargina / detemir en comparación con NPH tiene una menor incidencia de hipoglucemias, en especial las nocturnas y las severas4 La insulina glargina / detemir permite un tratamiento flexible y de sencilla titulación5 1 Nathan DM et al. Consensus Statement Diabetes Care 2006; 29(8) : 1963-72. 2 Riddle M. et al.Treat-to-Target study. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080–86. 3 Yki Jarvinen H, et al. Diabetología 2006; 49(3):442-51. 4 Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2005; 28; 950-5. 5 Davies, et al. Diabetes Care 2005 28; 1282-8. 24 de marzo de 2017 Insulinización basal