Tratamiento insulínico en DM2 Maria José Goñi 7-4-2011

¿cuándo insulinizar? ¿cómo iniciar el tratamiento insulínico? tipos de insulina pautas ¿cómo intensificar el tratamiento ? comparación de diferentes pautas

¿ cuando insulinizar? ¿?

Glitazonas Valorar una u otra opción en función del grado de hiperglucemia y de las características individuales de cada caso. Se presenta el algoritmo de tratamiento propuesto por el documento COMBO-2 (2004) para la toma de decisiones terapéuticas en base a la presencia de sobrepeso y el uso de terapia escalonada con aquellas asociaciones que más efectividad y evidencias han demostrado en los estudios clínicos disponibles. documento revisado por la SED y por el grupo de diabetes de la semFYC. AVANCES EN DIABETOLOGÍA 2004; 20: 77-112. INSULINIZACIÓN: cuando el paciente presenta sintomatología hiperglucémica severa junto a una glucemia basal > 300 mg/dl. Con cierta frecuencia, tras un cierto tiempo y una vez conseguido un control aceptable, se puede suspender la insulina y remplazarla por un fármaco oral, ya que al mejorar el control se reduce la glucotoxicidad de la hiperglucemia y mejora la sensibilidada la insulina. SE considera necesaria una INSULINIZACIÓN TRANSITORIA cuando aparecen: Enfermedades intercurrentes graves (infecciones). cirugía mayor En la fase aguda de IAM Durante el embarazo y la lactancia CRITERIOS DE INSULINIZACIÓN AL DIAGNÓSTICO. CRITERIOS MAYORES: Mínimo uno. embarazo cetonurias intensas CRITERIOS MENORES: Minimo dos. Síntomas de corta duración (3-4 semanas) Disminución de peso (descartada causa dietética) Existencia de otra enfermedad autoinmune. Anticedentes familiares de 1º grado de diabetes tipo 1. Nicturia intensa. Edad menor de 30 años.

Tratamiento de la DM2. Inicio tratamiento insulínico (Algoritmo 2) Mal control con tratamiento oral Asintomático Se suspende tratamiento oral y se pasa a insulina en monoterapia Sintomático (cetonuria o pérdida de peso) Insulina NPH o glargina o detemir (o mezcla NPH+ rápida 30/70): NPH: Dosis: 0,2-0,3 UI/kg/día (ancianos <0,2) Pauta: 2/3 antes de desayuno; 1/3 antes cena Glargina o detemir: Dosis: 10 UI entre 21 y 24 horas. Añadir análogos de insulina de acción rápida antes de las comidas principales. Tratamiento oral asociado a insulina nocturna (excepto glitazonas) Insulina NPH o glargina o detemir antes de cena + tto. oral (metformina o sulfonilurea). NPH: Dosis: 5-10 UI antes de la cena. Glarginao detemir Dosis: 10 UI entre 21 y 24 horas. Tratamiento oral: mantener dosis si metformina o reducir dosis nocturna si sulfonilurea. Modificación pauta y dosis según glucemia capilar. Mal control** 3-6 meses (Ver Algoritmo 1) Añadir Metformina si indicado o Insulina en monoterapia

Si Hb A1c > 7.5% tras triple terapia: Metformina + SU + Insulina basal una vez al día. Si fracasa: metformina + insulina premezclada dos veces al día. Si fracasa: multiples inyecciones diarias.

Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008 Dieta + ejercicio A1 ≥ 6,5%* Considerar sulfonilurea si: No hay sobrepeso La metformina no se tolera o está contraindicada Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas hiperglucémicos Metformina A1 ≥ 6,5%* Considerar secretagogo de acción rápida en pacientes con estilo de vida errático Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de cumplimiento Considerar glitazona sólo si hay problema potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a Metformina Metformina+Sulfonilurea A1c ≥ 7,5%* Considerar añadir glitazona si la insulina es inaceptable o inefectiva Consdierar Exenatida en obesos si se cumplen criterios de indicación. Añadir glitazona o insulina La NICE no incluye en su analisis comparativo de tratamietnos ni en el algoritmo la sitagliptina ni DETEMIR, harán un update en 2009 que los incluirá Al inciciar insulina, defienden en 1º lugar NPH y sólo en pacientes seleccionados glargina El esquema terapeútico propuesto por las diferentes Guías es básicamente: - Ante un paciente de reciente diagnóstico, que no presenta criterios de insulinización inmediata, iniciaremos una dieta adecuada a su estado ponderal, y una pauta organizada de ejercicio físico. - Si, con estas medidas, no se consigue un control adecuado, añadiremos un fármaco oral, si: - Obesidad o sobrepeso: De elección, la Metformina ( mejora la sensibilidad a insulina y no hay ganancia de peso). Si el control no es suficiente, puede asociarse una SU, secretagogo de acción rápida, o un inhibidor de las alfa-glucosidasas. - Normopeso: Instaurar un secretagogo, SU o considerar los secretagogos de acción rápida. Si el control resulta insuficiente, puede asociarse Metformina o un inhibidor de las alfa-glucosidasas. A1c ≥ 7,5%* Considerar pioglitazona en combinación con insulina si ha sido efectiva previamente y no se consigue el control con altas dosis de insulina. Advertir al paciente de retirarla si edemas Insulina+metformina+Sulfonilurea Aumentar dosis de Insulina e intensificar el régimen A1c ≥ 7,5%* * O bien objetivo acordado individualmente 7

ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2008 INTERVENCION ESTILOS DE VIDA (Dieta y Ejercicio) 3-6 meses Monoterapia HbA1c  7% Puede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25) METFORMINA 1 HbA1c  7% * Doble terapia METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3 SU + MET + GLITAZ Rechazo a Insulina HbA1c  7% * INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA + METFORMINA ± SULFONILUREAS 5 Tto combinado ADO + Insulina HbA1c  7% * (METFORMINA ± SULFONILUREAS) + Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis 1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas 2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona) 3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida) 4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir) 5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias. * La cifra de HbA1c ≥ 7 es orientativa El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes

Algoritmo tratamiento de DM2 de SED

1- AL DIAGNÓSTICO - glucemia ≥ 300 mg/dl con cetonurias y/o sintomatología cardinal - glucemia≥ 250 mg/dl ¿transitorio? 2- EN LA EVOLUCIÓN HbA1c > 8% tras intensificación tratamiento oral 3- EMBARAZO 4- descompensación por ENFERMEDAD INTERCURRENTE ¿ transitorio? ¿Cuándo?

¿Cómo iniciar insulinización? 1- insulina basal + ADO 2-insulina basal plus 3- terapia bolo-basal 4- insulina premezclada

La insulinoterapia debe imitar el efecto de la insulina endógena En esta figura se muestran los perfiles de insulina endógena y glucemia durante 24 horas en una persona sana. La glucemia en personas sanas se mantiene en un intervalo estrecho a lo largo del día (3,5–7,0 mmol/l), a pesar de variar la ingesta de alimentos y la actividad física.1 La glucemia aumenta hasta alcanzar un nivel máximo 30–60 minutos después de las comidas, y vuelve a los valores iniciales en un plazo de 2–3 horas.1 La concentración sanguínea de insulina endógena sigue un patrón similar. El objetivo de la insulinoterapia en pacientes con diabetes consiste en conseguir un perfil de la glucemia similar al fisiológico sin la aparición de episodios de hipoglucemia.1,2 Owens DR, et al. Lancet 2001;358:739−46. Rosenstock J. Clin Cornerstone 2001;4:50–64. Perfil de 24h de glucosa plasmática y de insulina en individuos sanos (n=12) Valores medios con 95% IC NICE Technology appraisal guidance nº53. November 2005 Owens DR, et al. Lancet 2001;358:739−46. 13 13

La glucemia en un sujeto normal se encuentra muy estrechamente controlada debido a la secreción basal de insulina y al aumento en la secreción de insulina que se produce cuando aumenta la glucemia, por ejemplo, tras una comida (cuadro pequeño superior). Sin embargo, en el paciente con diabetes, dicho control deja de existir, aumentando la glucemia. Dado que no existe un verdadero páncreas artificial capaz de actuar como el páncreas humano, con relación al tratamiento con insulina se distinguen de forma “artificial” dos componentes insulínicos diferentes: 1. La insulina basal, responsable de controlar la glucemia nocturna y entre las comidas. 2. La insulina prandial, que se administra en las comidas para controlar el pico postprandial. La insulina glargina es una insulina basal, por lo que en los pacientes que necesitan insulinización total será necesario añadir una insulina prandial para controlar los picos postprandiales.

Análogos insulina rápida Insulina Aspart NovoRapid® Insulina Lispro Humalog® Insulina Glulisina Apidra® Acción: Comienzo: 10 m Máximo: 60 m Final: 180 m . En definitiva, un análogo rápido de insulina consigue una acción el doble de rápida y en la mitad de tiempo que una insulina humana. NovoRapid® se diferencia de Lispro, en la posibilidad de ser empleado con seguridad en las embarazadas (tan sólo este análogo dispone de la recomendación positiva para embarazadas).

Insulinas monocomponente rápidas PRESENTACION PRECIO 100 U Humana Regular Viales: Actrapid Plumas Precargadas: Actrapid Innolet Humulina Pen 1,49 2,59 2,53 Análogos Lispro Viales: Humalog Plumas Precargadas: Humalog KwikPen 2,14 3,13 Aspart Plumas Precargadas: Novorapid Flexpen 3,07 Glulisina Plumas Precargadas: Apidra Solostar

Insulinas monocomponente de acción prolongada PRESENTACION PRECIO 100 U Análogos Glargina Viales: Lantus Plumas Precargadas: Lantus Solostar 5,13 Detemir Plumas Precargadas: Levemir Flexpen Levemir Innolet 5,23

Mezclas de insulinas Superposición de acciones Mayor riesgo hipos Rápida + NPH Análogo rápido + NP 8 14 18 22 8 14 18 22 % Nombres % Nombres 30+70 Mixtard® 30 Humulina® 30 25+75 30+70 50+50 70+30 Humalog® Mix 25 NovoMix® 30 NovoMix 50 Humalog® Mix 50 NovoMix 70 Por razones de comodidad y de seguridad (menos errores de dosificación) los laboratorios farmacéuticos presentan los tipos fundamentales de insulina en mezclas estándar, con diferentes proporciones de una u otra (estas mezclas podrían realizarse también manualmente). La diferencia principal entre las mezclas con insulina humana rápida y con análogo es que, en el segundo de los casos, apenas se produce una superposición de efectos entre las dos insulinas, como puede verse en el gráfico. En un plazo relativamente corto, las mezclas humanas irán desapareciendo. Superposición de acciones Mayor riesgo hipos Peor control postprandial No se superponen Menor riesgo de hipoglucemias Mejor control postprandial

Plumas Precargadas: Mixtard 30 Innolet Humulina 30/70 Pen 1,50 1,51 INSULINA PRESENTACION PRECIO 100 U Humana 30% Regular 70% NPH Viales: Mixtard 30 Humulina 30/70 Plumas Precargadas: Mixtard 30 Innolet Humulina 30/70 Pen 1,50 1,51 2,59 Análogos Aspart /Apro Plumas Precargadas Novomix30 Flexpen NovoMix 50, NovoMix 70 3,19 25% Lispro + 75% NPL Plumas Precargadas: Humalog Mix 25 kwikPen 3,25 50% Lispro + 50% NPL Plumas Precargadas: Humalog Mix 50

Pauta basal - bolus Premezclas - Diagnóstico con hiperglucemia severa - Contraindicación de tratamiento oral - Patología intercurrente - Tratamiento con corticoides Pauta basal - bolus Premezclas

Fallo del tratamiento oral Insulina BASAL Insulina basal – plus Pauta basal - bolus Premezclas

Insulina basal sin “pico de acción” GA NPH ANALOGO BASAL Tomando dos de los casos del estudio de Heise, la diferencia entre la NPH y Levemir® resulta evidente. Los límites del área sombreada representan el mínimo y el máximo de acción en el mismo sujeto. Levemir® tiene mucho menos pico y es mucho más reproducible en su acción que NPH. Clamps tomados de: Heise, T., y cols.: Diabetes: 53: 1614-1620: 2004

Pacientes con Hipoglucemia nocturna (%) DM2 Menos pacientes con DM2 experimentaron hipoglucemias nocturnas con Insulina Glargina matinal o nocturna en comparación con NPH Pacientes DM2 (n=695) Pacientes con Hipoglucemia nocturna (%) 10 20 30 40 50 NPH Nocturna Insulina glargina nocturna matinal 38.2% 22.9% 16.5% p<0.001 56% 42% En este estudio de 695 pacientes con DM2, el número de pacientes que experimentaron episodios de hipoglucemia nocturna fue más bajo en los grupos de insulina glargina matinal (39 of 236 [17%]) y en insulina glargina a la hora de acostarse (52 of 227 [23%]) que en el grupo de NPH a la hora de acostarse (89 of 232 [38%]) (p<0.001). Así entonces, la proporción de pacientes que experimentaron hipoglucemias nocturnas disminuyo en un 56% en el grupo de insulina glargina matinal y en 42% en el grupo de insulina glargina a la hora de acostarse. Fritsche A, et al. Ann Intern Med 2003;138:952–9. I NPH bedtime + Glim 3mg Insulin glargine bedtime + Glim 3mg Fritsche A, et al. Ann Intern Med 2003;138:9529. Insulin glargine morning + Glim 3mg

Resultados clínicos: estudios detemir vs glargina Glargina +ADOs (n= 291) Detemir +ADOs (n= 291) 52 semanas Dosis media (UI/Kg) 55 % Detemir 2 inyecciones / día 45 % Detemir 1 inyeccion / día 100 % Glargina 1 inyección / día Rosenstock J et al. Diabetes 2006; 55 (suppl 1):.

Porcellati, Diabetes 2006; 55 (1): A130 Glargina vs Detemir Porcellati, Diabetes 2006; 55 (1): A130

Similar efecto glargina independientemente del momento de la administración

Asociación insulina-ADO Asociaciones aprobadas Asociaciones NO aprobadas Exenatide Vildagliptina saxagliptina Metformina Sulfonilureas glinidas Inhibidores α-glicosidasas Sitagliptina pioglitazona

Dosis inicial: 0,2-0,3 u/Kg. ……… 14u para 70Kg. Esta es una dosis habitualmente baja, con el fin de no provocar hipoglucemias, algunos pacientes pueden llegar a necesitar 60 u o más. Lo importante es ajustar la dosis frecuentemente, hasta conseguir el objetivo de control o hasta que aparezcan hipoglucemias. Las hipoglucemias son el único límite de la dosis de insulina. El inicio del tratamiento es fácil: el secreto es comenzar con dosis muy bajas e ir ajustando las de frecuencia con arreglo a un algoritmo que aplicaría el paciente. Gracias a un margen terapéutico mayor se puede hacer fácilmente y con seguridad. El algoritmo consistiría en la determinación de al menos tres glucemias en ayunas en una semana. A la vista de la media de las tres, se cambiaría semanalmente la glucemia con arreglo al algoritmo que se muestra en la siguiente figura.

Insulina glargina Esquema de dosificación inicial Pacientes tipo 1 / tipo 2 Dosificación de glargina Nuevo en terapia de insulina Iniciar con 0.3 UI/Kg al día*; ajustar convenientemente según niveles de glucosa Cambio de NPH una vez al día Iniciar con la misma dosis de glargina que NPH; ajustar convenientemente según niveles de glucosa Cambio de NPH dos o más veces al día Reducir la dosis total un 20-30% comparado a la dosis total diaria de NPH**; ajustar convenientemente según niveles de glucosa Cuando se empieza el tratamiento con insulina glargina en pacientes con diabetes tipo 2 que nunca han recibido insulina, se recomienda administrar 10 UI en forma de dosis única diaria. La insulina glargina se administra una vez al día a cualquier hora pero cada día a la misma hora. El ajuste de dosis se hace posteriormente de acuerdo con los valores de glucemia en ayunas. En los pacientes que empiezan tratamiento con insulina glargina, a partir de una dosis única diaria de insulina NPH, se sugiere empezar con la misma dosis de glargina y ajustarla en función de la respuesta del paciente en sus valores de glucemia en ayunas. En los pacientes con dos o más dosis diarias de NPH, la dosis inicial de glargina debe reducirse un 20-30% en relación con la dosis total de NPH, para disminuir el riesgo de hipoglucemias. La dosis de glargina deberá luego ajustarse en función de la respuesta del paciente siempre basándonos en los valores de glucemia en ayunas. Pacientes con insulina premezclada Dosis inicial de glargina 20-30% menor que la dosis total previa de insulina basal (añadir insulina prandial y/o ADOS según necesidades del paciente) * Dosis iniciales sugeridas. La dosis inicial debe ser evaluada individualmente según las características del paciente. ** Para reducir el riesgo de hipoglucemias.

2 algoritmos de ajustes de dosis para insulina glargina Dosis de inicio: 0.2-0.3 U/kg

objetivo de GA : ≤ 100 mg/dl (≤ 5,5 mmol/l) Estudio AT.LANTUS: estudio comparativo de algoritmos dirigidos por el propio paciente y por el médico Pacientes con DMT2 controlada de forma subóptima mediante ADO/insulina HbA1c> 7% a < 12% (n=4961) Algoritmo 1: Dosis inicial de insulina de 10 UI/día con ajuste de dosis en cada visita, dirigido por el médico (n=2.493) Insulina glargina una vez al día al acostarse continuar con ADO a criterio del médico, dosis se mantiene fija y estable R objetivo de GA : ≤ 100 mg/dl (≤ 5,5 mmol/l) Algoritmo 2: Dosis inicial equivalente a la mayor GA (mmol/l) durante los 7 días previos con ajuste de dosis cada 3 días, dirigido por el paciente (n=2468) El estudio AT.LANTUS comparó los dos algoritmos que pueden utilizarse para ajustar la dosis de insulina basal. El objetivo principal fue la comparación de los dos algoritmos en cuanto a la incidencia de hipoglucemia grave. El algoritmo 1 consistió en un ajuste semanal de la dosis controlado por el médico, similar al utilizado en el estudio Treat-to-Target. El algoritmo 2 consistió en un ajuste de la dosis de insulina cada 3 días por parte del paciente. Bibliografía Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282–1288. Selección Fase de adaptación Fase de tratamiento 4 semanas 24 semanas Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282–1288.

Un algoritmo autoadministrado por el propio paciente confirió una mejoría significativa del control glucémico ** *p < 0,003 y **p < 0,001 entre algoritmos al final del estudio Con ambos algoritmos, se produjo una disminución significativa de los niveles de glucemia en ayunas (GA) a medida que se aumentaba la dosis de insulina (p < 0,001 en comparación con el periodo basal). Es interesante el hecho de que la disminución de los niveles de GA desde el periodo basal hasta el final del estudio y el correspondiente incremento de la dosis de insulina, fueron significativamente mayores con el algoritmo dirigido por el paciente, que con el algoritmo dirigido por el médico (p < 0,001 para la diferencia en la GA y p < 0,003 para la diferencia en la dosis entre algoritmos al final del estudio). Bibliografía Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282–1288. Algoritmo 1: Dirigido por el médico Algoritmo 2: Dirigido por el propio paciente Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282–1288.

Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30(6):1364-69. INITiate Insulin by Aggressive Titration and Education (INITIATE, Inicio de insulina mediante un ajuste de dosis agresivo y educación Pacientes con DMT2 tratados con insulina por primera vez en tratamiento con dosis máximas de ADO durante > 6 meses HbA1c> 7% < 12% (n=121) Insulina glargina (una vez al día al acostarse) + ADO (n=63) Programa de educación individual para fomentar el autoajuste de la dosis de insulina Dosis inicial de insulina de 10 UI/día Objetivo de GA: 4 - 5,5 mmol/l R En el estudio INITIATE participaron pacientes con DMT2 que no habían sido tratados previamente con insulina, que habían recibido dosis máximas de ADO durante más de 6 meses y que presentaban valores de HbA1c > 7,5 % – 12,0%. Los pacientes se aleatorizaron a insulina glargina una vez al día al acostarse combinada con ADO durante 24 semanas y se asignaron a un programa de educación individual o en grupo para fomentar el autoajuste de la dosis de insulina. La dosis de insulina se aumentó cada 2 días en 2 UI hasta alcanzar el valor objetivo de GA ≤ 100 mg/dl (5,5 mmol/l). Bibliografía Yki-Järvinen H, et al. Diabetes 2006;55(suppl). Abstract 125-OR. Insulina glargina (una vez al día al acostarse) + ADO (n=58) Programa de educación en grupo (4-8/grupo) para fomentar el autoajuste de la dosis de insulina Fase de adaptación Selección Fase de tratamiento 3–14 semanas 24 semanas Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30(6):1364-69.

Niveles de HbA1c< 7% alcanzados en pacientes educados de forma individual o en grupo Sin diferencias en la dosis final media diaria de insulina glargina a las 24 sem: Individual 62±5 UI Grupo 56±5 UI p=ns 10 9 HbA1c (%) 8 *** *** 7 6 0 semanas 24 semanas 0 semanas 24 semanas En el grupo de educación individual la Hb1Ac se redujo de 8.65±0.18% a 6.89±0.14 (p<0.001) En el grupo de educación grupal la Hb1Ac se redujo de 8.79±0.20% a 6.81±0.12 (p<0.001) Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30(6):1364-69.

Dedicación de tiempo del profesional sanitario 48% de reducción en el tiempo del profesional sanitario* con el uso de un programa educativo de ajuste de dosis en grupo 5 4,4±0,2 hrs - 48 % 4 Teléfono: 14% 3 Tiempo (horas) 2,3±0,1 hrs 2 Visita: 86% Teléfono: 25% 1 Visita: 75% Cuando los pacientes utilizaron un grupo para la educación sobre la diabetes y el ajuste de dosis, el tiempo empleado por los médicos y enfermeras en el tratamiento de la diabetes se redujo en un 49%. Este estudio indica que la educación y el manejo de la diabetes realizadas en grupo es tan eficaz como la individual, con la ventaja adicional del ahorro de tiempo. Bibliografía Yki-Järvinen H, et al. Diabetes 2006;55(suppl). Abstract 125-OR. Individual Grupo *Incluye tiempo dedicado en educación por la enfermera, tiempo del médico, y número y duración de las llamadas telefónicas Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30(6):1364-69.

Conclusiones de los estudios El ajuste de dosis de insulina para lograr un control optimo de la glucemia con una minima incidencia de hipoglucemia, se debe realizar INMEDIATAMENTE después del inicio de la insulina.(1) Los estudios demuestran la seguridad y eficacia de algoritmos simples de tratamiento con glargina que permiten que los pacientes con DM2 se IMPLIQUE Y RESPONSABILICEN del ajuste de dosis de insulina (1) 1 –Baxter MA, Acta Diabetol 2008 45:253-268

COMPARACIÓN DE DIFERENTES PAUTAS 1- estudios comparativos basal+ADO vs insulina mezcla Hay 3 estudios comparativos de INL+ADO vs premezclas: en conclusion la combinacion de insulina premezclada con ADO es más eficaz que glargina+ADO sólo en pacientes con peor control glucemico ( > 8.5%) aunque induce mayor ganancia de peso e hipoglucemias.Mayor dosis de insulina en las premezclas Comparación de mezclas vs terapia bolo-basal: (Rosentock Diabetes Care 2008) 2- estudios comparativos TBB vs insulina mezcla

Estudio LAPTOP: comparación de insulina glargina, además de una pauta con ADOs, frente a un cambio a insulina premezclada ALEATORIZACIÓN Insulina glargina + HO (n = 177) Dosis inicial: 10 UI una vez al día por la mañana Pacientes con DM2 HbA1c: 7,5% a 10,5% y GA: ≥ 6,7 mmol/L (≥120 mg/dl) y tratados con ADOs (n = 364) Insulina humana premezclada (70/30) (n = 187) Dosis inicial: 10 UI antes del desayuno y 10 UI antes de la cena Fase de preinclusión Selección Fase de tratamiento 1-4 semanas 24 semanas Se incluyeron pacientes en tratamiento con sulfonilurea y metformina durante al menos un mes. Se sustituyó la sulfonilurea por 3 ó 4 mg de glimepirida durante la fase de preinclusión. La dosis de ADO fue la misma a lo largo de todo el estudio en el grupo tratado con insulina glargina, mientras que se interrumpió el tratamiento con ADO en el grupo tratado con insulina premezclada. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254–9. 39

Estudio LAPTOP: La insulina glargina consiguió un mejor control glucémico que con la premezcla A: Cambio en la HbA1c en 24 semanas (media ± DE) en el grupo de glargina + ADOs y en el de premezclas. B: Cambio en la HbA1c En el estudio LAPTOP se aleatorizó a 371 pacientes con DM2 mal controlada con HO para recibir un tratamiento con insulina glargina más HO una vez al día, o con insulina humana premezclada 30/70 sin HO dos veces al día durante 24 semanas. Los valores medios finales de la HbA1c fueron de 7,2% y 7,5% en los grupos de insulina glargina e insulina premezclada, respectivamente. Un número mayor de pacientes alcanzó el objetivo de HbA1c ≤ 7% en el grupo de insulina glargina (49% frente a 39%; p= ns), y un número significativamente mayor de pacientes alcanzó este objetivo sin sufrir un episodio de hipoglucemia nocturna confirmada en el grupo de insulina glargina (46% frente a 29%; p= 0,0013). El nivel final medio de GA fue menor en los pacientes que recibieron insulina glargina en comparación con los tratados con insulina premezclada (6,4 mmol/l frente a 7,4 mmol/l), y una proporción mayor de pacientes alcanzó el objetivo de GA ≤ 5,6 mmol/l en el grupo tratado con insulina glargina (32% frente a 15%; p= 0,0001). En total, la mejora media ajustada en el nivel de GA fue superior en el grupo tratado con insulina glargina (p< 0,0001). En general, la incidencia de hipoglucemia en el grupo de insulina glargina fue menos de la mitad que en el grupo de insulina premezclada (p< 0,0001). Se observó un aumento de peso en los pacientes de ambos grupos: 1,4 kg y 2,1 kg, respectivamente (p= ns). A la conclusión del estudio, las dosis medias diarias de insulina fueron de 28 UI y de 65 UI en los grupos de insulina glargina e insulina premezclada, respectivamente. En conclusión, la insulina glargina presentó mejores perfiles de eficacia y seguridad en comparación con la insulina humana premezclada en los casos en los que se siguió una estrategia intensiva de «tratar hasta alcanzar el objetivo» (treat-to-target) . Limitaciones del estudio: el estudio comparó una insulina basal más HO una vez al día con una mezcla de insulina basal y prandial dos veces al día sin HO. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254−9. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254–9.

Mayor reducción de A1c si A1c>8.5%, Objetivo: estudiar la seguridad y eficacia de la 30/70 vs Gla en tipo 2 no controlados con ADOs con A1c ≥8%, n: 209, 28 semanas. Al final la A1c era más baja en el grupo Asp que en Gla: 6.91 vs 7.41, con mayores reducciones en el grupo mezcla, y mayor porcentaje de pacientes que alcanzan el objetivo sobre todo en pacientes con basales >8.5%. En el grupo Asp: más hipoglucemias, más ganancia de peso y mayor dosis de insulina Mayor reducción de A1c si A1c>8.5%, más peso, mayor dosis e hipoglucemias

NEJM, 29 octubre 2009 Publicado en Octubre-09. 708 pacientes en tto con met+su, randomizados a insulina bifasica dos veces/d, ó aspart 3 veces/d ó detemir una vez dia. Si hiperglucemia ó HbA1c mayor 6.5% se añadía un segundo tipo de insulina. La HbA1c media fue simialar: 7.1-6.8 y 6.9%. Menos pacientes tuvieron HBa1c menor de 6.5 en el grupo bifasico que en el prandial ó basal ( iguales). La media de hipoglucemias era menor en el grupo basal y mayor en el grupo prandial. La ganancia de peso fue mayor en el prancial

Publicado en Octubre-09. 708 pacientes en tto con met+su, randomizados a insulina bifasica dos veces/d, ó aspart 3 veces/d ó detemir una vez dia. Si hiperglucemia ó HbA1c mayor 6.5% se añadía un segundo tipo de insulina. La HbA1c media fue simialar: 7.1-6.8 y 6.9%. Menos pacientes tuvieron HBa1c menor de 6.5 en el grupo bifasico que en el prandial ó basal ( iguales). La media de hipoglucemias era menor en el grupo basal y mayor en el grupo prandial. La ganancia de peso fue mayor en el prancial

Publicado en Octubre-09. 708 pacientes en tto con met+su, randomizados a insulina bifasica dos veces/d, ó aspart 3 veces/d ó detemir una vez dia. Si hiperglucemia ó HbA1c mayor 6.5% se añadía un segundo tipo de insulina. La HbA1c media fue simialar: 7.1-6.8 y 6.9%. Menos pacientes tuvieron HBa1c menor de 6.5 en el grupo bifasico que en el prandial ó basal ( iguales). La media de hipoglucemias era menor en el grupo basal y mayor en el grupo prandial. La ganancia de peso fue mayor en el prancial

Publicado en Octubre-09. 708 pacientes en tto con met+su, randomizados a insulina bifasica dos veces/d, ó aspart 3 veces/d ó detemir una vez dia. Si hiperglucemia ó HbA1c mayor 6.5% se añadía un segundo tipo de insulina. La HbA1c media fue simialar: 7.1-6.8 y 6.9%. Menos pacientes tuvieron HBa1c menor de 6.5 en el grupo bifasico que en el prandial ó basal ( iguales). La media de hipoglucemias era menor en el grupo basal y mayor en el grupo prandial. La ganancia de peso fue mayor en el prancial

¿Cómo intensificar el tratamiento insulínico? 1-insulina basal plus 2- terapia bolo-basal 3- insulina premezclada

Si tras ajustar la dosis de insulina basal,y alcanzar los niveles de glucemia preprandiales la Hb A1c sigue elevada Control postprandial Insulina mezcla prefijada Basal plus Terapia bolo-basal

Fallo del tratamiento oral Insulina BASAL Insulina basal – plus Pauta basal - bolus Premezclas

Opciones de intensificación Perfiles de seis puntos: Controles postprandiales elevados Perfiles de seis puntos y actuar en consecuencia Terapia convencional Mezclas fijas (2 ó 3 v/día) paso a paso Análogo rápido (1, 2, 3 v/día) paso a paso Fracasado el sistema de una sola inyección con ADOs se nos presentan dos posibilidades. Pasar a la utilización de mezclas fijas, o ir añadiendo insulina rápida en los momentos del día en que se necesite, paso a paso. Los ejemplos prácticos harán ver muy claramente estas posibilidades esquematizas en la siguiente diapositiva. Menos inyecciones Más cómodo Menos flexible Más hipoglucemias Más inyecciones Más exigente Más flexible Menos hipoglucemias “Terapia Bolo-basal” Suspender sulfonilureas y glinidas

Elección de régimen de intensificacion insulinico Factores condicionantes BASAL-BOLUS MEZCLAS BASAL PLUS Preferencia por menor nº de inyecciones + Patrón variable de comidas Rutina diaria variable Capaciad limitada (deterioro cognitivo, destreza …) Mejora de control postprandial No deseo de automonitorización intensiva Soporte familiar y médico escaso Enviada e-DAR Tb Factores a valorar a la hora de insulinizar IDC Minneapolis Basal: Sobrepasado; Resistencia; Miedo a inyecciones; Factores emocionales; Necesita asistencia para inyección; Plan de comidas difícil; Ingesta de HC moderada; Raramente toma snacks; Elevada: GPA preferentemente; Orales cubren bien GPP Basal/Bolos: Busca control estrecho; Acepta dosis múltiples; Acepta autocontroles; Capaz de contar HC; Puede solventar problemas; Puede calcular dosis; Busca pautas ingestas y ejercicio flexibles;Viaja; Trabaja en turnos; Cambia cuando no trabaja; Elevadas: GPA y/o GPP Mezclas: No quiere >2 inyecciones; No quiere inyección a mediodía; Snacks regulares; Poca destreza manual; Mala visión; Necesita ayuda; Sigue plan de comidas básico; Horarios de ingesta y cantidad de HC regulares; Menos de 12 h entre desayuno y cena; Elevada: GPP; Glucemia alta todo el día Adaptado de Barnett A et al. Int J Clin Pract 2008; 62:1647-53

Pauta de inicio de insulina premezcla Dosis inicial: 0,2-0,3 U/Kg de peso/día. En ancianos < 0,2 U/Kg/día Comenzar con 2/3 de la dosis con el desayuno y 1/3 con la cena. Para ajustar la dosis matutina ver la glucemia antes de la cena, siempre que no provoquemos hipoglucemias antes de la comida del mediodía. Para ajustar la dosis de la noche, nos basaremos en la glucemia basal.

Cómo iniciar y ajustar la insulina A1C>7 LUEGO DE 2-3 MESES? SI FPG NORMAL, CONTROLAR ANTES DE LAS COMIDAS COMENZAR CON INSULINA BASAL 0.2U/KG O 10U TITULAR DE A 2U c/3 DIAS HASTA ALCANZAR OBJETIVO GLUCEMIA AYUNO PRE-ALMUERZO: INSULINA RAPIDA DESAYUNO PRE-CENA: INSULINA RAPIDA ALMUERZO O NPH DESAYUNO Basal plus PRE-CAMA: INSULINA RAPIDA CENA Nathan et al. Diabetes Care 31: 1-11; 2008 STEP 2 STEP 3

Ajuste insulina prandial 1- Registrar la GP 2 horas después comidas durante 3 dias ( media) 2- Iniciar análogo de insulina rápida en la comida cuya glucemia postprandial más supere el objetivo ( <180 mg/dl): 3-4 unidades 3- Ajustar la dosis 4- Si no se alcanza el objetivo de Hba1c≤7%, añadir una 2ª insulina prandial, con ajuste de la dosis y de la basal si es necesario 5- Si no se alcanza el objetivo de Hba1c≤7%, añadir insulina prandial en la comida restante BASAL PLUS Pract diab Int may-2009

¿preguntas?