Trauma Craneoencefálico Fundamentos de Patología, Fisiopatología, Clínica, Diagnóstico y Tratamiento. Dr. Efrén Herrera Martinez Neurocirujano Hospital Universitario BUAP, 2009

Trauma Craneoencefálico Presentación basada en el libro del Dr. Efrén Herrera Martínez Jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario de la BUAP De 1977 al 2000 Revisada por el Autor en Abril, 2009 Basado en formato original del estudiante Engels Rodríguez R. 2001

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO I INCIDENCIA, CLÍNICA Y PRIMERAS MEDIDAS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS IATROGENIA

TCE INCIDENCIA. Aproximadamente el 50% de todas las muertes por trauma están asociadas a lesiones craneoencefálicas, y más del 60% de las muertes causadas por accidentes de tráfico son debidas a dichas lesiones. La mayor parte de las víctimas son jóvenes.

TCE Estados Unidos y Gran Bretaña : principal causa de muerte entre los 15 y 24 años. En el HUP: 50% leves, 30% moderados y 20% severos con un 20% de casos quirúrgicos. Causas: accidentes de tráfico (70%), le siguen en frecuencia asaltos, caídas y accidentes industriales.

EVALUACIÓN CLÍNICA INMEDIATA Interrogatorio (testigos o socorristas) TCE EVALUACIÓN CLÍNICA INMEDIATA Interrogatorio (testigos o socorristas) - Hora del accidente - Mecanismo de lesión (caída, golpe, atropellamiento) - Investigar ingesta de alcohol u otros depresores. - Padecimientos anteriores, alergias, medicinas - Paciente en coma: ¿ Ha hablado desde el golpe? (“intervalo libre” = hematoma)

Examen y Acción inmediata TCE Examen y Acción inmediata Respiración - aspiración de secreciones; cánula faríngea; oxígeno y oxímetro digital. - intubación naso u orotraqueal PRN insuficiencia respiratoria severa; Ambubag ó Ventilador.

TCE Exámen y acción inmediata b) Presión Arterial (TA) y Edo. Circulatorio Soluciones, sangre, plasma o expansores PRN c) Inspección de todo el cuerpo detectar otras lesiones (tórax, abdomen, miembros, columna) d) Analgésicos , Tranquilizantes, antibacterianos. e) Estudios de Laboratorio e Imagen.

TCE SIGNOS GENERALES. - TA, FC, Temperatura, FR y tipo de respiración son variables. - Triple Respuesta de Cushing: TA alta, frecuencia cardiaca disminuida y respiratoria alterada por Presion Intracraneal alta (PIC) -Si hay shock o hipotensión la causa debe buscarse en otras lesiones. Ej. Ruptura hepática, aórtica, pneumotorax etc.)

TCE SIGNOS VITALES. Algunas reglas clínicas útiles son: - Pasados 15 minutos del trauma, no debe considerarse una lesión cerebral como la causa de hipotensión o shock . - La combinación de hipertensión arterial progresiva con bradicardia y frecuencia respiratoria disminuida o aumentada es consecuencia de hipertensión intracraneal aguda (Triple respuesta de Cushing) = hematoma intracraneal probable

TCE Lesiones raquídeas La rutina norteamericana de mantener el paciente con collar y en decúbito dorsal mientras no se excluya una fractura de columna es peligrosa para todos los TC severos que NO tienen fractura de raquis y que son el 95% : favorece la bronco aspiración El collar cervical sin intubación es peligroso porque dificulta la respiración y la aspiración de secreciones y/o del vómito. Poner collar en todo paciente intubado Descartar lo más pronto que se pueda una fractura del raquis, en particular de región cervical: (accidente de tráfico ó caída de azotea, campanario ó árbol)

MINIEXAMEN NEUROLÓGICO. Evaluar conciencia, pupilas y movimientos TCE MINIEXAMEN NEUROLÓGICO. Evaluar conciencia, pupilas y movimientos 1) Nivel de conciencia (Escala de Conciencia de Glasgow) 2) Respuesta pupilar a la luz y tamaño 3) Debilidad de un hemicuerpo o un miembro o de ambas extr. pélvicas. Glasgow, Escocia. Prof. B Jennett . Institute of Neurological Sciences

TCE Miniexamen Neurológico Netter CONCIENCIA: puntuación según la escala de Glasgow PUPILAS: tamaño y reflejos a la luz intensa MOVIMIENTOS: Diferencia entre un lado y otro: hemiparesia, hemiplejía. (Encéfalo). Paraparesia o paraplejía de las extremidades. (Médula)

TCE 1) NIVEL DE CONCIENCIA. - Apertura ocular (4 puntos). La Escala de Coma de Glasgow evalúa : - Apertura ocular (4 puntos). - Mejor respuesta motora (6 puntos). - Respuesta Verbal (5 puntos). Normal = 15 puntos Coma = 8 ó menor Mínima = 3 La vigilancia de conciencia, pupilas y movimientos es muy importante las primeras 24 hrs. y debe hacerse cada 15 minutos en las primeras 6, en especial si el paciente está conciente (15 puntos) aun con TAC normal.

TCE Escala de Coma (de Conciencia) de Glasgow Normal = 15 Puntos Cuantifica el grado de lesión difusa y/o del tallo cerebral Normal = 15 Coma = 8 ó menor

TCE RESPUESTA MOTORA (Escala de Glasgow) OBEDECE ÓRDENES 6 puntos LOCALIZA ESTÍMULOS DOLOROSOS 5 RETIRA AL DOLOR 4 ESPASMOS FLEXORES 3 ESPASMOS EXTENSORES 2 NO HAY RESPUESTA 1

TCE 2) Respuesta pupilar Una diferencia de 1mm de diámetro de una pupila con respecto a la otra puede ser normal. La reacción a la luz intensa se evalúa juzgando la rapidez de la respuesta; una respuesta lenta puede ser indicativa de lesión intracraneal. Pupila de Hutchinson: dilatada y paralítica. La pupila se dilata primero del lado del hematoma.

Dilatada y sin reflejo a la luz intensa TCE Pupila de Hutchinson Dilatada y sin reflejo a la luz intensa

TCE HERNIA UNCAL TRANSTENTORIAL Y DECOMPRESIÓN SUBTEMPORAL

HERNIA UNCAL TRANSTENTORIAL EDEMA DE LOBULO FRONTAL QUIASMA ÓPTICO LOBULO TEMPORAL UNCUS MOTOR OCULAR COMUN TENTORIO Comprime al III Nervio Craneal = Midriasis

TCE EXCEPCIONES LA PUPILA PUEDE ESTAR DILATADA POR ATROPINA U OTROS FARMACOS LESION DEL NERVIO OPTICO LESION OCULAR INTRÍNSECA DOLOR INTENSO O SHOCK (ambas pupilas) PUEDE HABER DETERIORO DE LA CONCIENCIA POR HEMATOMA SIN DILATACION DE LA PUPILA Y SIN HEMIPARESIA O HEMIPLEJÍA

PUPILAS DE HUTCHINSON BILATERALES: TCE PUPILAS DE HUTCHINSON BILATERALES: Daño severo de Tallo Alto . A veces reversible con Manitol y Furosemida.

TCE Lesión irreversible de Tallo alto: hernia tentorial por hematoma epidural Hematoma Epidural Desconexión de los hemisferios con el resto del encéfalo Pérdida permanente de la conciencia. No hay pérdida del R. Corneal ni de la Respiración Puede evolucionar hacia un estado Vegetativo Pedúnculo Hernia Uncal Protuberancia Bulbo

TCE - Decorticación: POSTURAS de DECORTICACIÓN y de DECEREBRACION: Espasmos extensores de miembros pélvicos y flexores de los torácicos. - Decerebración: Extensión de M pélvicos y torácicos. Se presentan o se exacerban con estímulos tactiles o dolorosos y causan aumento del la presión intracraneal, agotamiento y acidosis.

Cortesía del Dr. M. MacFarlane, Christchurch Hospital, New Zealand TCE ESPASMOS EXTENSORES (Llamados de “decerebración”) : 1 punto en la Escala de conciencia Cortesía del Dr. M. MacFarlane, Christchurch Hospital, New Zealand

Los términos decorticación y decerebración derivan de experimentos hecho por Sherrington en gatos en 1911. Es aplicable en humanos a la lesión del mesencéfalo o tallo alto (“decerebración”). Lo más aproximado a la “decorticación” de los experimentos de Sherrington es la necrosis cortical difusa por paro cardíaco.

Respuesta flexora ó espasmos flexores en lugar de decorticación. Ambos términos son cada vez menos usados y se substituyen así: Respuesta flexora ó espasmos flexores en lugar de decorticación. Respuesta extensora ´ó espasmos extensores en lugar de decerebración. De esta manera no se está implicando que el paciente esté decorticado ó decerebrado que son condiciones permanentes sino que sufre de lesiones que pueden ser reversibles

TCE EXCEPCIONES LA PUPILA PUEDE ESTAR DILATADA POR ATROPINA U OTROS FARMACOS LESION DEL NERVIO OPTICO LESION OCULAR INTRÍNSECA DOLOR INTENSO O SHOCK (ambas pupilas) PUEDE HABER DETERIORO DE LA CONCIENCIA POR HEMATOMA SIN DILATACION DE LA PUPILA Y SIN HEMIPARESIA O HEMIPLEJÍA

Déficit motor lateralizado a un hemicuerpo por lesión encefálica. 3) MOVIMIENTOS Déficit motor lateralizado a un hemicuerpo por lesión encefálica. Déficit simétrico en extremidades por lesion medular. Un paciente puede tener puntuación de Glasgow de 15 y estar paraplégico o cuadriplégico. Las fallas motoras son fácilmente visibles en el paciente conciente. En el coma se requiere elevar y dejar caer los brazos o bien estímulos intensos o dolorosos.

Reflejos Plantares Se examinan frotando la planta de los pies con un objeto de punta roma, por ej. Rabo del martillo de reflejos o un abatelenguas partido o llaves. Se arrastra la punta roma con presión que no lastime sobre la porción externa de la planta, de atrás hacia delante. La respuesta normal es de flexión de el ortejo mayor. La respuesta anormal o Signo de Babisnki consiste en extensión del ortejo mayor y flexión o extensión de los menores. Indica sufrimiento o lesión del Haz Piramidal (motricidad voluntaria) que puede ser por compresión de la corteza o a nivel del tallo cerebral. Su aparición y desaparición pueden indicar deterioro o mejoría respectivamente.

TCE Cualquiera de los siguientes signos son indicativos de una lesión que puede requerir cirugía: a) Anisocoria con pupila grande paralítica b) Déficit motor lateralizado. c) Deterioro de la conciencia d) Fractura hudimiento ( > 10mm) de bóveda craneana comprobada con radiografía e) Lesión abierta de cráneo con salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) o de masa encefálica

RUPTURA DE VÍSCERA SÓLIDA = SHOCK TCE RUPTURA HEPÁTICA RUPTURA DE VÍSCERA SÓLIDA = SHOCK RUPTURA DE VÍSCERA HUECA PRODUCE PERITONITIS QUE EN EL TC SEVERO SE OCULTA y eL PACIENTE PUEDE MORIR POR SEPSIS POCOS DÍAS DESPUÉS.

TCE EXÁMEN GENERAL COMPLETO Y CUIDADOSO Atlas de Netter

TCE SELECCIÓN O TRIAGE. Una vez hecho el examen neurológico, el general y estudios de diagnóstico, se pueden clasificar a los pacientes en: 1. Quirúrgicos. 2. No quirúrgicos. 3. Quirúrgicos posibles Esta selección puede determinar el ingreso a Neurocirugía, a Terapia Intensiva o solo observación en Urgencias

TCE IATROGENIA EN URGENCIAS BRONQUIO DERECHO INTUBADO ATELECTASIA DEL PULMÓN IZQUIERDO PREVENCIÓN: NO METER DEMASIADO EL TUBO AUSCULTACIÓN CUIDADOSA LA PUNTA DE LA SONDA NO DEBE ESTAR POR DEBAJO DE T-3

TCE IATROGENIA EN URGENCIAS La aplicación de la sonda NG provoca regurgitación y vómito + decúbito dorsal + paciente amarrado = BRONCO ASPIRACIÓN

TCE PERDIDA DE SANGRE MIENTRAS ESPERA ESTUDIOS SE EVITA HACIENDO SUTURA DE PIEL EN UN SOLO PLANO EN URGENCIAS Ó VENDAJE COMPRESIVO (POCO EFICIENTE)

TCE IATROGENIA EN URGENCIAS Paciente muy inquieto + sonda de Foley + hematuria y/o sangrado uretral = GLOBO DE SONDA EN URETRA=ESTENOSIS Palpar la uretra entre pubis y recto para comprobarlo

TCE IATROGENIA Amarres, vendas y yesos. Prestar atención a las vendas de las manos y los amarres de las muñecas que pueden causar lesiones isquémicas severas.