Marco referencial de la Rehabilitación Psicosocial Más de 500 millones de personas en el mundo sufren trastornos mentales, neurológicos y psicosociales (OMS) María Edith Baca agosto, 2014

La estrategia global de la salud pública: La Atención Primaria de Salud El modelo de APS promovido en la Declaración de Alma-Ata (1978) en es un punto de referencia clave para el desarrollo de la atención de salud mental en la Región. Es una manera concreta y efectiva de reorientar la atención de la SM desde la salud pública. Un sistema de salud basado en la APS permite acercar los recursos de salud a los ciudadanos y se ha mostrado como un sistema eficiente para dar una atención de calidad y reducir las brechas de atención en un marco de derechos. Tal como se ha demostrado reiteradamente entre el 80% y 90% de los problemas de SM pueden llegar a atenderse en el primer y segundo nivel de atención.

Qué es la atención primaria de salud (APS) ? Es una forma conceptual y orgánica para encarar los factores causales de los problemas de la salud. APS debe ser cuidado integral, orientado a las causas profundas de los problemas y sin exclusiones y, como derecho de los pueblos. (OPS) APS es parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal; como del desarrollo social y económico global de la comunidad. (Declaración Alma-Ata)

¿Qué es atención primaria de salud mental basada en la comunidad ? La estrategia de APSM trasciende cualquier propuesta alternativa de trabajo en salud mental. Ésta parte del cuestionamiento directo a las prácticas sociales vigente en SM, a la forma cómo se organizan los servicios, como se diseñan y gestionar los modelos y valores que prevalecen para definir, interpretar y dar respuestas a las necesidades de SM y a la reducción de brechas de atención en las GERESAS. La salud mental es un indicador de inclusión y reinserción social. La recuperación de la funcionalidad es una condición necesaria para la inclusión y reinserción social.

La reorientación de la atención de la salud mental y el rol de la Rehabilitación Psicosocial

Modelo de Gestión de Redes de Servicios de SM Un territorio Una población Un servicio Que integre todos los dispositivos Jerarquizado: que funcione como sistema Interdisciplinario (en composición y funcionamiento de los equipos) Con 4 objetivos de salud pública: La gestión es una manera de ver y hacer en una estructura institucional y organizacional que transforma los objetivos en resultados. Promoción y protección de la salud mental Prevención, atención a grupos de riesgo y otros problemas de salud mental Tratamiento –recuperación -rehabilitación psicosocial

Baja Alta Necesidad de atención Baja Alta COSTOS Necesidades de atención y organización de servicios de SM en la comunidad Baja Alta Promoción de la salud mental, Prevención de problemas de Salud Mental, Detección temprana, Referencia al 2º y 3er Nivel Tratamiento de Casos de Baja complejidad, Seguimiento de Casos Rehabilitación Basada en la Comunidad ATENCIÓN COMUNITARIA INFORMAL AUTOCUIDADO – GRUPOS DE AUTOAYUDA – AGENTES COMUNITARIOS 1er NIVEL INSTITUCIONES DE LA COMUNIDAD (Municipios, Colegios, Establecimientos de Salud) 2do NIVEL Detección Temprana Consulta e internamiento Referencia al 3er y 1er nivel, Tratamiento a casos de complejidad media Seguimiento de casos. SERVICIOS COMUNITARIOS DE SALUD MENTAL COSTOS SERVICIO DE SM EN HOSPITAL GENERAL Necesidad de atención Tratamiento a casos de complejidad alta. Seguimiento de casos. Asesoría y acompañamiento al 1er y 2º Nivel Contrreferencia al 1er y 2do Nivel 3er NIVEL HOSPITAL ESPECIA- LIZADO Baja Alta

Gestión territorial en salud La gestión territorial es otro enfoque que transversaliza al sistema de salud, por lo tanto a todos los componentes del Modelo de Atención Integral en Salud - MAIS, basado en la familia y la comunidad. Este enfoque se fundamenta en la demarcación territorial de la gestión, monitoreo y evaluación de las políticas públicas y servicios en salud, con el propósito identificar y responder articuladamente a problemas y necesidades de una población jurisdiccional, identificar su perfil epidemiológico, medir el impacto de las políticas, reducir brechas y asegurar igualdad de oportunidades en salud desde una visión de determinantes sociales.

LOS MODELOS DE SERVICIOS BASADOS EN RED No existe un solo modelo de servicios. Tampoco significa la estandarización de un formato único Todo modelo de SS representa un proceso dinámico y circular de construcción humana, que responde a orientaciones teóricas, estratégicas y prácticas, que se adaptan y adoptan de manera particular y contextualizada, en un momento histórico determinado; y según un conjunto de variables. La heterogeneidad en el nuevo paradigma es una característica prevista, pero el común denominador es su funcionamiento en red y su capacidad resolutiva en el primer y segundo nivel de atención.

La reorientación de la atención de la salud mental encaminada hacia una red de servicios comunitarios La red de SS se fundamenta en la APS y la reforma de salud. Atraviesa todo el sistema de salud y tiene capacidades, competencias y recursos para concretarse comunitariamente. Una red de SS de SM funciona con equipos interdisciplinarios, cuya prioridad estratégica recae en el 1° y 2° nivel de atención, por su capacidad resolutiva y reducción de brechas de atención. El modelo de atención de la SM basada RED, define la manera concreta y costo-efectiva en que se va materializar la RPS, como estrategia que vehiculiza el acceso y cobertura universal con calidad en SM, que proteja los derechos y articule la inclusión social en igualdad de oportunidades de las personas afectadas por problemas de SM y TMG.

¿Qué es una red de servicios de salud mental comunitaria? ¿Qué es una red comunitaria de SM? Se la reconoce como una red intermedia y está conformada por M y H, quienes por sus habilidades protagónicas se convierten en actores clave de la comunidad, han sido entrenados para asumir algunos roles en la promoción de la SM, el fomento del autocuidado y la vigilancia comunitaria en SM. Tienen la potencialidad de empoderarse, generar saberes, corrientes de opinión, transmitir información y conocimiento; y de transformarse. Es una red secundaria que funciona como un sistema estructurado y sinérgico de relaciones dinámicas entre profesionales y entre éstos con los actores comunitarios. El propósito común es proteger la SM e incrementar el bienestar y la calidad de vida a través del aumento de la capacidad resolutiva de los servicios de atención de problemas de SM y TMG que afectan a una jurisdicción determinada.

Características de una red de servicios SMC Empoderamiento comunitario y estructuración de la identidad comunitaria. Tiene capacidades desarrolladas y competencias suficientes para responder al objetivo común. Funciona de manera dinámica entre sus partes y componentes; con una comunicación fluida y clara, que integra, articula. Brinda información completa y clara. Se sostiene en principios : horizontalidad en las relaciones, compromiso, respeto, normas, pertinencia cultural, cohesión, solidaridad, ética e inclusión. Promoción de factores protectores, prevención del riesgo, atención integral de problemas y trastornos mentales graves. Tiene capacidad de movilizar recursos comunitarios Dan soporte emocional y de ayuda mutua a la comunidad Su capacidad resolutiva y funcionamiento es medida por la comunidad usuaria.

Modelo de redes de servicios de salud mental orientado a la rehabilitación psicosocial en un marco de derechos e igualdad de oportunidades Servicios de SM integrales en los hospitales generales Servicios de SM en establecimientos de salud, programas de intervención comunitaria y dispositivos de SM basados en evidencias. Centros de salud mental comunitaria Centros de Día o de atención diurna Comunidades terapéuticas formalizadas Programas de vivienda protegida y autónoma Programas de empleo protegido o autónomo Programa de subvención económica Programa de seguro integral de salud Programas de integración social

Las funciones del equipo de SMC Trabajar interdisciplinariamente Articularse con la red y con servicios de otros sectores y la comunidad. Demarcar el tipo de servicio y sus necesidades Asesoramiento e información a pacientes, familiares y grupos de la comunidad. Evaluación, tratamiento y rehabilitación psicosocial. Atención a la crisis. Participación en programas de apoyo comunitario: Redes Formación a profesionales de pre-grado y de postgrado Promoción de la SM y de factores protectores y prevención del riesgo

La rehabilitación psicosocial: La ruta para la reducción de brechas y la inclusión social La rehabilitación psicosocial es una práctica compleja que integra teorías, técnicas y políticas de distinto origen, que llegan a constituir paradigmas de referencia y que se aplica a poblaciones que van cambiando su patrón de necesidades a lo largo del tiempo. La rehabilitación psicosocial no es solo la recuperación funcional de las personas afectadas por algún trastorno mental. La rehabilitación psicosocial es comprendida como un proceso integral e integrado, cuyo objetivo es la reinserción en un entorno familiar y comunitario, en igualdad de oportunidades y derechos de las personas que lo padecen; según el marco legal vigente en el país. Como fase previa y procedimental está la recuperación funcional para hacer factible dicha reinserción familiar, comunitaria y ciudadana.

LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL-RPS Este proceso de RPS se concreta a través de la estructura de del Modelo de Atención Integral en Salud-MAIS basado en la familia y la comunidad. Está comprendido por conjunto de estrategias y prácticas integrales y articuladas que se van gestando progresivamente en un territorio determinado. Desde este punto de partida la RPS se convierte en la ruta más predictiva no solo para la reducción de brechas en la atención de las TMG, sino fundamentalmente como un indicador de la reforma de salud, de inclusión social y ciudadanía.

La Rehabilitación Psicosocial desde la salud pública, los derechos y la inclusión social (1) La rehabilitación psicosocial-RPS está basada en una nueva forma de ver y hacer la SM desde la salud pública, en un marco de derechos e inclusión social. Se trata de un proceso dinámico y circular que incorpora en el conjunto de políticas, programas, prácticas y estrategias, la reinserción social de personas con TMG en igualdad de oportunidades. Esta emerge como una manera distinta de atender las brechas de SM; como parte del nuevo paradigma global y alternativo al modelo institucionalizado. Cuando se afirma que se trata de una visión integral, se está instando a atender a la persona como como parte de un todo sistémico, con necesidades diversas en salud (física y mental) y bienestar, con desventajas sociales, de género, etapa de vida y etnicidad; y no como una mente afectada por un trastorno. Del mismo modo, cuando se demanda un abordaje integrador, se espera un conjunto de respuestas en salud, que actúen de manera integrada, articulada y sistémica.

La Rehabilitación Psicosocial (2) El desarrollo de la RPS y sus resultados esperados, deben estar sostenidos en principios consistentes, coherentes y concertados, que asociados a un encuadre metodológico, a la definición de programas, dispositivos y a un conjunto de buenas prácticas de intervención basadas en evidencias, puedan cristalizarse en un entramado social de factores determinantes, de riesgo, pero también de factores protectores que caracterizan una comunidad y territorio determinado. Los enfoques en los que se encuadra la RPS no son homogéneos. En su aplicación experimentan distintos énfasis, sesgos y matices, como parte de su evolución en varias décadas.

TRASTORNOS MENTALES GRAVES -TMG El concepto de trastorno mental grave –TMG ha ido evolucionando y en la actualidad existe consenso en la literatura acerca de una definición más universal de los TMG. Aunque los criterios para delimitarlas son aún disímiles. Para fines operacionales se entiende a los TMG como un conjunto dinámico de trastornos psiquiátricos persistentes de naturaleza funcional, que siguen un curso personalizado, que tienen características y expresiones clínicas diversas, las cuales producen grados distintos de discapacidad y se expresan diferenciadamente en necesidades que van cambiando en las personas que las padecen en un contexto determinado.

Metodología para una rehabilitación psicosocial efectiva de los TMG (1) Las intervenciones de impacto, de naturaleza transformadora se sostienen en tres componentes esenciales e interdependientes: Las evidencias, el marco teórico conceptual y el método que las concreta de manera efectiva. Según Aparicio y Bravo (2003), se han producido avances significativos “que han contribuido a dotar de rigor y estructura a la metodología de intervención en RSP. Entre estos : La evaluación funcional de las discapacidades y habilidades del usuario en relación con las demandas ambientales de su entorno concreto. La planificación sistemática, estructurada y flexible de todo el proceso de rehabilitación con cada persona afectada.

Metodología para una rehabilitación psicosocial efectiva de los TMG (2) El involucramiento y participación activa de la persona afectada y de su grupo de apoyo, especialmente la familia, en todas las fases del proceso de R . El entrenamiento específico, flexible y contextualizado de las habilidades que la persona afectada necesita para desenvolverse en la vida diaria. La evaluación e intervención sobre su contexto específico (físico, afectivo y social) de la persona afectada por un TMG para reducir la disfuncionalidad, promover su R y ofrecer igualdad de oportunidades en su integración social. El seguimiento, monitoreo y acompañamiento a las personas afectadas por TMG, allí donde crecieron y jugaron. Interdisciplinariedad, intrasectorialidad y multisectorialidad. Trabajo en equipo coordinado y articulado con otros equipos que forman parte del proceso de RPS. Evaluación planificada y sistemática de los resultados alcanzados y utilización de la misma para el ajuste de objetivos e intervenciones.

Estrategias encaminadas a la recuperación Una red de servicios de atención integral en salud basada en la familia y comunidad que integre una red de servicios de salud mental Cartera de servicios integrales y articulados Plan personalizado Plan de continuidad de cuidados Estrategias encaminadas a la rehabilitación psicosocial Plan de reinserción social Servicios diferenciados, articulados Programas Dispositivos Redes comunitarias

“La salud se crea allí donde se vive, se estudia, se trabaja, se juega y se ama ” Antonovsky, A. El estigma es una barrera clave para la salud mental y la reforma de la salud mental. La lucha contra el estigma y sus consecuencias es el reto más importante de nuestro tiempo. Julio Arboleda. Professor Emeritus Director WHO/PAHO Centre, Queen’s; University