Fistulas Craneales de Lìquido Cefalorraquídeo Dr. Efrén Herrera M FRCS Ed. Servicio de Neurocirugía Hospital Universitario BUAP

Escape de Líquido Cefalorraquídeo por nariz, garganta u oìdo Postraumática traumatismo craneal o facial. Espontánea (fístula) consecutiva a hidrocefalia, tumoraciones o malformaciones congénitas. Postoperatoria Diag. diferencial: rinorrea secretora

Diagnostico clínico Fácil: Salida de líquido claro por la nariz o por el oído. Puede provocarse al inclinar la cabeza hacia delante. Difícil: La cantidad es muy pequeña, no visible o referida como sensación de algo que escurre por dentro. “Inactiva”: sin salida de LCR; meningitis .

Auxiliares del Diagnostico de poca utilidad Rayos X: fracturas, pneumocráneo. LCR : - Glucosa mayor a 30 mg o negativa - Beta 2 Transferrina positiva.(cantidad) (Problema de cantidad de LCR requerida) Inyección intratecal de radioisótopos: puede probar la salida de LCR ; imagen poco precisa.

Auxiliares del Diagnostico de gran utilidad Endoscopía sinusal: útil (Fluoresceina y filtro) TAC -cisternografía: positiva en 75 % de los casos. Requiere inyección intratecal de contraste Yodado no-ionizable.) Resonancia Magnética: La imágenes potenciadas a T2 pueden demostrar la fístula en un 80% de los casos y es el método de elección (decúbito prono)

Radiografías simples

Fisura de Peñasco Radiografía Simple Schüller longitudinal Fracturas: longitudinal y transversal Stenvers transversal

Pneumocráneo Aumento de la claridad frontal Aire en los ventrículos

Pneumocráneo La salida de LCR se acompaña de entrada de aire al espacio subaracnoideo , a los ventrículos o al cerebro. Puede haber pneumocráneo sin salida de LCR

Tomografía computarizada (TAC): aire subdural y subaracnoideo Pneumocráneo Tomografía computarizada (TAC): aire subdural y subaracnoideo Radiografía lateral en decúbito dorsal con rayo horizontal “sobre la mesa”

Fracturas de piso anterior Techo orbitario y lámina cribosa TAC : Corte de 3 mm paralelo al piso anterior

Endoscopia sinusal

Tomografía Computada

Diagnóstico más exacto Resonancia Magnética en T2, cortes coronales finos Cisterno Tomografía Computarizada,cortes coronales finos

Tratamiento médico inicial en Trauma Posición de Fowler , cabecera elevada 45o Acetazolamida (Diamox) 500 mgs. V.O. C/8 Hs, durante 4 días. Penicilina 1 m. C/4 hs + Amikacina 500 IV C/12 hs. Cloramfenicol 1 Gr IV c/6 ó Ceftriaxona I Gr. IV c/12 Hs si hay meningitis. Si no cede: drenaje lumbar por 5 a 7 días.

Tratamiento quirúrgico inmediato En los casos que requieran cirugía por la lesión misma, p.ej. Lesiones frontales extensas. Meningitis recidivante, una vez controlada la infección.

Fístula en Fosa Anterior Craneotomía frontal

Reparacion de piso anterior Metiletacrilato u otras resinas

Cirugía transesfenoidal Microscopio/Endoscopio

Cirugía de fístulas de LCR en Peñasco

Exploración del Peñasco por vía retrolaberíntica

Acceso retro o translaberíntico al CAI

Uso del drenaje lumbar Experiencia reportadas Reportan 107 casos, de los cuales 101 sanaron. No hubo muertes (1992)

Drenaje Lumbar. Reporte Neurosurgery Vol 46 No 4,pp 929-932, Abril 2000 42 pacientes, 36 curaciones. No hubo muertes. Tratamiento ambulatorio con bomba de infusión intravenosa

Drenaje Lumbar Método Utilizar Perifix o similar con aguja del 16 El sistema debe ser cerrado y estéril. Frasco colector a nivel más bajo que la cabeza: se abre intermitententemente c/3 hs durante 10 minutos para mantener presión baja del LCR. Puede hacerse por medio de bombeo continuo en lugar de gravedad.

Precauciones para el drenaje lumbar Descartar con TAC hematoma, contusión hemorrágica o edema severo Protección con antibióticos I.V. Sistema de drenaje cerrado, comercial o improvisado con venopak y bolsa Baxter Duración promedio de 5 días, máximo 7 Reposo en cama con ejercicios

Resúmen del Tratamiento de la fístula meningo epitelial Traumatica: - Médico - Drenaje lumbar. - Quirúrgico en raras ocasiones. “Espontánea”, Post-operatoria , “Inactiva: - Drenaje Lumbar - Derivación; vávula lumbo-peritoneal - Cirugía

Resúmen del Tratamiento quirúrgico - Determinar sitio con RM en T2 coronal - Craneotomía frontal si es grande y en piso anterior Microcirugía/Endoscopía por nariz si es en seno esfenoidal o pequeña en piso anterior - Exploración retrolaberíntica si es en peñasco