CONSENSO TUBERCULOSIS (Presentación preliminar) SECCION TBC 2005 / 2006

COORDINADORES GENERALES: Brian María Cristina mbrian@intramed.net.ar Saenz César cesarbsaenz@neumos.com.ar COORDINADORES DE CAPITULOS: Epidemiología: Mosca C, Sancineto A, Zerbini E. Diagnóstico: Ballester D, Barrera L, González C., Tratamiento: Abbate E, Palmero D. Pediatría: Cerqueiro C, Gonzalez N, Pelaya E, Prevención: Alchapar R, Echazarreta A, Gatti H.

PARTICIPANTES: Inwentarz S .Acrogliano P Barrera L Kuriger A Boccia M Castagnino J Castrillón J Castro Zorrilla L Chirico M Cufré M Doval A Duré R Estevan R Feola M Gaitán C García L González N Inwentarz S Kuriger A Limongi L Martínez Cortizas A Moraña E Morcillo N Musella R Nahabedian S Pibida C Poliak J Putruele A Rasitt M Ritacco V Símboli N Sosso A Tanco S Vescovo M

EPIDEMIOLOGIA

Morbilidad año 2004 Se notificaron un total de 12.040 enfermos. Tasa de morbilidad: 31/100.000 habitantes Localización pulmonar: 82.4% Localización extrapulmonar: 17.6%

Mortalidad año 2004 Se notificaron un total de 922 muertes. Tasa de mortalidad: 2,4/ 100.000 habitantes. Asociación TBC/SIDA: 159 muertes.

Casos sin evidencias infección por HIV MULTIRRESISTENCIA- Argentina- 1968-2000 Comisión Argentina de Bacteriología de Tuberculosis Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis Períodos 1968-1978 1979- 1986 1987-1992 1994 1999-2000 Total Casos sin evidencias infección por HIV SIDA Casos sin tratamiento previo 0,2% 0,8% 29,3% 4,6% 0,9% 12,0% 1,8% Casos con tratamiento previo 7,8% 10,3% 19,1% 48,4% 22,2% 8,9% 13,3% 10,1%

ENFERMOS NOTIFICADOS CON TBC MR HOSPITAL MUÑIZ .INSTITUTO VACCAREZZA 1991-2004 HOSPITAL MUÑIZ .INSTITUTO VACCAREZZA

DIAGNOSTICO

A) Diagnóstico de certeza Identificación de M.tuberculosis de secreciones orgánicas, humores ó tejidos. 1. Examen microscópico directo y cultivo. 2. Técnica de amplificación de ácidos nucleicos y sondas de ácidos nucleicos. 3. Cromatografía.

B) Diagnóstico presuntivo 1) Rol del pretest clínico. 2) Rol de estudios histológicos. 3) Técnicas relacionadas con la respuesta inmune. 3.1 Marcadores de infección. 3.1.1. Reacción al PPD. 3.1.2. Dosaje de interferón gamma. 3.2. Marcadores de enfermedad. 3.2.1. Dosaje de enzima adenosina deaminasa. 3.2.2. Detección de Ac. contra M.tuberculosis.

Diagnóstico bacteriológico 1.1. Examen directo: baciloscopía La baciloscopía por técnica de Ziehl-Neelsen es la primera herramienta diagnóstica en TB, tanto ante la sospecha clínica como en la detección precoz entre sintomáticos respiratorios (SR) (C1). En nuestro país, casi un 60% de los casos pulmonares se diagnostican por este medio.

1. 2. Examen por Cultivo Es el patrón de oro en el diagnóstico, la identificación bacteriana previa a pruebas de sensibilidad y el seguimiento de tratamientos (A). Indicaciones Pacientes con tratamientos previos, niños e Inmunocomprometidos, pacientes con exposición conocida a TBMR, muestras no pulmonares y sospecha clínica de Tuberculosis Pulmonar Esputo Negativo (TPEN).

1.2.1 Cultivos en medios sólidos Sus ventajas se refieren a su alta sensibilidad y especificidad y bajo índice de contaminación. Sus desventajas pasan por la demora en los resultados 1.2.2. Cultivos en medios líquidos En aquellos casos en que un diagnóstico por cultivo sea requerido a la brevedad (sospecha de TBMR, pacientes HIV, formas diseminadas, etc) se recomienda el cultivo en esos medios, por la reducción a la mitad del tiempo de espera para resultados (C).

Diagnóstico bacteriológico e identificación de especie Métodos radiométricos. BACTEC 460-TB. Considerado el patrón de referencia para el cultivo rápido (C1). Con el resultado de cultivo, se recomienda la identifica- ción a tráves de la técnica del NAP y antibiograma de drogas de 1ª línea. Métodos no radiométricos. MGIT 960 y MB Bact. Rendimiento similar al BACTEC. MGIT 960 recientemente ha sido aprobado por FDA.

Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos 2.1. Técnica de PCR. La necesidad de infraestructura, insumos y personal capacitado que exige esta técnica debe traducirse en un cambio en la conducta médica según los resultados.

Indicaciones de la PCR 1. Grupos de pacientes con prioridad 1. Inmunosuprimidos severos, Rx patológica, BAAR +, sin tratamiento previo, asistidos en centros sin medios de cultivos automatizados: Dos muestras positivas en días distintos: TB. Resultados negativos y test de inhibidores de PCR negativo: considerar MNT.

2. Grupos de Pacientes con prioridad 2. Vírgenes de tratamiento, pretest clínico para TB, BAAR -, cultivo negativo para gérmenes comunes, sin tratamiento instaurado para TB. Dos muestras positivas en días distintos: TB. Resultado negativo: no descarta TB (C).

3. PCR en muestras extrapulmonares. Aún no avalado su uso por organismos de control. 4. Otras posibles aplicaciones al diagnóstico de TB: detección de TBMR Especialmente indicadas en pacientes de prioridad 1, pueden detectar el 90-95% de cepas resistentes a R, aunque por costo se prioriza el uso de otros métodos.

Detección de resistencias por detectores de viabilidad bacilar Se combinan con el método de Canetti, patrón de oro. Idealmente se requiere: 99% de eficiencia para evaluar resistencia a R. 97% de eficiencia para H. 92% para S y E (C). Los dos métodos que mostraron mayor eficiencia para H y/ó R y resultan los más recomendables son el de la nitratasa y el uso de micobacteriófagos (C).

Método de la nitratasa Accesible. Resultados en 10 días. Uso en muestras con baciloscopia +++. Micobacteriófagos Resultados en 2 días Desarrollado para detectar resistencia a R. Métodos colorimétricos Uso restringido a laboratorios de referencia.

Identificación por sondas de ácidos nucleicos Identificación en un cultivo positivo de diferentes especies de micobacterias. Indicaciones Debería limitarse a pacientes del grupo prioridad 1, especialmente vulnerables ante MNT como el CMAI. Si bien no requiere amplificación previa, es rápida y altamente específica, su alto costo y su asistencia técnica Inadecuada restringen su uso a casos puntuales (C1).

Cromatografía Rol tanto en el diagnóstico como tipificación. 3.1. Cromatografía gaseosa 3.2. Cromatografía gaseosa con espectrometría masas 3.3. Cromatografía en capa delgada y HPLC

Diagnóstico Presuntivo de TB 1. Rol del pretest clínico Objetivos que llevan a identificar casos de TPEN a través de algoritmos de árboles de regresión. En centros de menor complejidad, establecer un diagnóstico con uso de los recursos disponibles. En centros de mayor complejidad, optimizar el uso de métodos complementarios (TAAN,FBC, etc.) Identificar casos que requieren internación y aislamiento, a los fines de fundamentar decisiones médicas.

Variables implicadas en el pretest clínico de TB Radiografía de tórax Tos con ó sin expectoración Pérdida de peso reciente ≥ 10%. Sindrome febril prolongado. Edad ≤ 60 años

Rol del pretest clínico En un medio apropiado, un sistema de puntuación de 0-5 permitiría recomendar: 0: controles periódicos. 0-4 puntos: estudios complementarios. ≥ 5 puntos: inicio de tratamiento empírico para TB. Sensibilidad para TPEN: 64-71%. Especificidad para TPEN: 58-76% (B). Identificación de necesidad de aislamiento respiratorio: Sensibilidad: 50-100%, especificidad: 50% (A).

Rol de la biopsia en TB En el contexto de un cuadro clínico y epidemiología sugestiva, la biopsia mostrando granulomas con necrosis central caseosa es sugestiva de TB, frente a sarcoidosis, AR ó granulomas micóticos. No obstante, el cultivo de dicho material se impone, ya que en localizaciones como la pleural aporta un 60% de rédito, que se suma al rinde de la histología y contribuye al diagnóstico de certeza (B). En TB miliar, la biopsia hepática y de médula ósea son especialmente recomendadas (C).

Técnicas relacionadas con la respuesta inmune 3.1. Marcadores de infección 3.1.1. Prueba del PPD 3.1.2. Dosaje de interferon gamma producido por monocitos de sangre periférica (Quantiferon ®, Elispot ®).

3.2. Marcadores de enfermedad 3.2.1. Dosaje de adenosina deaminasa (ADA) Indicado en liquido pleural. En otras muestras no tiene aún recomendación definitiva (C). Valor de corte Según la experiencia nacional el valor de corte sugerido es ≥ 60 U/l, con 84% sensibilidad y 94% de especificidad (C).

3.2.2. Rol de la serología en TB Uso limitado por los Ag empleados, el tipo de lesión y su positividad persistente postratamiento. Sensibilidad del 50-70%, especificidad del 95%.

TRATAMIENTO

FARMACOS ANTITUBERCULOSOS: Fármacos principales (esquema estándar de tratamiento): Isoniacida (H), rifampicina (R ), pirazinamida (Z) y etambutol (E) . Fármacos subsidiarios (tuberculosis multirresistente, toxicidad por drogas principales o en esquemas en ensayo): estreptomicina (S), kanamicina (Ka), amikacina (Ak), capreomicina (Cp), rifabutina (Rb), rifapentina (Rp), ácido para aminosalicílico (PAS), etionamida (Et)- protionamida (Pt), cicloserina (Cs)- terizidona (Tz), ciprofloxacina (Cipro), ofloxacina (Of), levofloxacina (Levo). Se describen en tablas 1 y 2 su actividad, dosis diaria y trisemanal, presentación, efectos adversos y penetración en el SNC.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ORIGINAL: Comprende dos fases (evidencia A): A) Fase intensiva: 2 meses de H R Z E en forma diaria que incluye 60 tomas. B) Fase de consolidación : 4 meses de H R en forma diaria que corresponde a 120 tomas, o en forma intermitente (3 veces por semana) solamente si es supervisado, que corresponde a 48 tomas. Se recomienda una fase de continuación de 7 meses con HR diaria para los pacientes con formas graves de TB como: meningitis y miliares (evidencia B), y osteoarticulares (evidencia A).

COMBINACIONES FIJAS DE FARMACOS: el consenso recomienda fuertemente su utilización, ya sea en la 1a. fase (H-R-Z o H-R-Z-E) o en la 2a. Fase (H-R) para evitar la emergencia de resistencia micobacteriana ESQUEMAS ALTERNATIVOS: en caso de no poder utilizar algún fármaco de primera línea, se aconsejan los siguientes esquemas alternativos: Sin H 2 REZ / 10 RE Sin R 2 HEZS / 10 HE Sin Z 2 HRE / 7 HR Sin E 2 HRZS / 4 HR

SITUACIONES ESPECIALES: HIV/sida: -Iniciación del tratamiento: prioritaria sobre el antirretroviral (TARV), que se inicia luego de 1 a 2 meses del anti-TBC (para evitar superposición de toxicidades y sindrome inflamatorio de reconstitución inmune o SIRI). -Interacciones farmacológicas entre R y fármacos ARV (cyp3A, cuadro 1), es prioritario el uso de R (evidencia A), puede asociarse a efavirenz y dos análogos nucleotídicos. Nunca a inhibidores de proteasa y difícilmente a nevirapina. -Duración del tratamiento: 9 meses (2 HRZE 7 HR) con CD4 desconocido o <200/μL. Seis meses con CD4>200/ μL. -Tipo de tratamiento: diario (puede utilizarse 2a. fase intermitente con CD4>200/μL) .

Insuficiencia renal (tabla 3): -Administración del tratamiento post-diálisis. -Ajuste de dosis según clearance de creatinina para Z, E y S. Hepatopatía severa: -Se recomienda en caso de hepatopatía severa o evolutiva un régimen que no incluya fármacos potencialmente hepatotóxicos compuesto por 2-3 SEQCs 15-16 EQCs. Embarazo y lactancia: -Se utiliza el esquema estándar de tratamiento. -Contraindicados en embarazo: aminoglucósidos, etionamida, quinolonas. -El pasaje a la leche materna de pequeñas concentraciones de fármacos no contraindica su uso.

REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTI-TBC (RAFA): Hepatotoxicidad: -Son pacientes de riesgo los que presentan antecedentes de hepatopatía previa ( hepatograma semanal el 1er. mes y luego quincenal) -Suspensión del tratamiento con aumento de transaminasas más de cinco veces el límite superior normal con o sin síntomas, o más de tres veces con síntomas, o si hay aumento de la bilirrubina. -Reinstalación semanal de fármacos para evaluar toxicidad: R H Z.

Reacciones cutáneas: -Suspensión del tratamiento y medicación antialérgica en caso de reacciones graves. Reinstalación: R H E Z. (dosis de prueba en tabla 4) -Púrpura por R: suspensión definitiva del fármaco (al igual que anemia hemolítica y nefritis aguda). Intolerancia digestiva: -Con transaminasas normales, tratamiento sintomático.

TRATAMIENTO SUPERVISADO (DOTS O TAES): -Condición ineludible del tratamiento anti-TBC (OMS 1995). -Cinco componentes: Compromiso gubernamental Detección de casos por baciloscopía de esputo entre sintomáticos respiratorios. Pauta terapéutica normalizada Suministro regular e ininterrrumpido de fármacos de 1a. y 2a. Línea. Sistema normatizado de registro y notificación de casos. Ventajas: cumplimiento de tratamientos autoadministrados: <60%, DOTS/TAES: >80%. Prevención de las resistencias.

RESISTENCIAS EN TUBERCULOSIS FACTORES DE RIESGO E INDICACIONES DE ANTIBIOGRAMA: Fracaso terapéutico : persistencia de cultivo positivo al 4o. mes del tratamiento estándar. Abandono: suspensión > a 2 meses del tratamiento. Recaída: cultivo positivo post-alta. Contactos domiciliario/laboral con casos de TBMR. Inmunodeprimidos (HIV, DBT,etc) .

NUMERO DE DROGAS: 4 drogas orales más una PLANIFICACION DEL RETRATAMIENTO TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO, basado en : susceptibilidad in vitro y antecedentes de fármacos usados previamente. NUMERO DE DROGAS: 4 drogas orales más una etapa inicial con “inyectable”

ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA SELECCION DE FARMACOS Patrón de susceptibilidad a las drogas. Fármacos utilizados previamente. Eficacia de las drogas. Comorbilidades. Extensión y severidad de la enfermedad. Efectos adversos asociados con las drogas. Disponibilidad de fármacos.

DROGAS ANTITUBERCULOSAS SEGUN EFICACIA GRUPO 1: Drogas de 1º línea : H-R-Z-E GRUPO 2: Agentes inyectables: S-Ka-Ak-Cp GRUPO 3: Fluoroquinolonas: cipro, oflo, levo, moxifloxacina, gatifloxacina GRUPO 4: Drogas de 2da. Línea: Eth-Cs-Tz-PAS GRUPO 5: Otras drogas potencialmente útiles

PLANIFICACIÓN DEL ESQUEMA TERAPÉUTICO Escalón 1 D. 1ª Línea Fluoroquinolonas Inyectables Estreptomicina Amikacina Kanamicina Capreomicina Pirazinamida Etambutol Ofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Gatifloxacina Escalón 2 Drogas orales de 2ª línea Cicloserina Etionamida PAS Escalón 3 Drogas de 3ª línea Oxazolidinonas Fenotiazinas Otras

AMINOGLUCOSIDOS Y CAPREOMICINA AGENTES INYECTABLES AMINOGLUCOSIDOS Y CAPREOMICINA Se administra 5- 7 veces semanalmente, por vÍa IM durante 3 a 6 meses. Continuar 3 veces por semana hasta completar 6-12 meses luego de la negativización del cultivo. Existe resistencia cruzada unidireccional entre: ESTREPTOMICINA KANAMICINA CAPREOMICINA Existe resistencia cruzada entre AMIKACINA y KANAMICINA

DURACION DEL TRATAMIENTO Se considera que el mismo debe prolongarse 18 meses luego de la negativización del cultivo. Los factores a considerar son: extensión de la enfermedad, asociaciones morbosas y número de drogas utilizadas en el esquema.

Siempre deben efectuarse pruebas de sensibilidad PLANIFICACION DEL RETRATAMIENTO Debe ser diseñado y controlado en centros de referencia por profesionales con experiencia en el manejo de fármacos de segunda línea. Realizar interrogatorio detallado y dirigido de los medicamentos antituberculosos utilizados en el pasado. Siempre deben efectuarse pruebas de sensibilidad Nunca agregar una droga por vez a un régimen que está fallando. Supervisión estricta del tratamiento. No realizar terapia intermitente.

Nuevos tratamientos : 1- Acortar la duración total o reducir número total de dosis de DOTS 2- Mejorar el tratamiento de MDRTB 3- Tratamiento más efectivo de la tuberculosis latente

TUBERCULOSIS NUEVOS FARMACOS Rifamycinas Derivados del Etambutol Fluoroquinolonas Diarilquinolina R207910 Nitroimidazopiranos Oxazolidinonas Rifapentina,Rifapentina, Rifalazil. SQ 109 Ciprofloxacina Sparfloxacina Ofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Gatifloxacina PA 824 Linezolid

5 F-QUINOLONAS Actividad bactericida in vitro e in vivo demostrada. Excelente biodisponibilidad oral. Recomendadas por la ATS en el tratamiento de la TB MR y cuando existe toxicidad a fármacos de 1. ª línea. Actividad creciente: ciprofloxacina - ofloxacina - levofloxacina - moxifloxacina – gatifloxacina.

EVOLUCION ALEJADA DE ACUERDO CON EL TRATAMIENTO TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE Cátedra de Neumonología, UBA, 1979 - 1992 Quimioterapia Nº % + Cirugía Total Curados Mejorados Quiescentes Fallecidos TOTAL 25 19.8 28 22.2 20 15.9 53 42.1 126 100.0 16 50.0 4 12.5 5 15.6 7 21.9 32 100.0 41 26.0 32 20.2 25 15.8 60 38.0 158 100.0

Cirugía en TBMR Bibliografía Pacientes Nº Operados Mortalidad % Curados Treasure, R y col. Ann. Thorac. Surg., 1995 59 19 89 Van Leuven, M y col. Ann. Thorac. Surg., 1997 62 24 1.6 75 Sung, S y col. Eur. J. Cardiothorac. Surg.,1999 27 81

Cirugía en TBMR Bibliografía Pacientes Nº Operados Mortalidad % Curados Pomerantz, B y col. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2001 172 91 3.3 96 Chan, D y col. Am. J. Resp. Crit. Care Med., 2004 250 108 12 92

PREVENCION

PREVENCION PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA Anticipación Enfermedad Falla SALUD DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO REHABILITACIÓN PRECOZ

PROMOCION DE LA SALUD 1. Se ocupa de la vida cotidiana 2 PROMOCION DE LA SALUD 1. Se ocupa de la vida cotidiana 2. Investiga las causas de la pérdida de salud 3. Se vale de la organización comunitaria 4. Insiste sobre la decisión política 5. Involucra al recurso humano con la APS 6. En TBC la Promoción y la Educación para la salud son indispensables

CARACTERISTICAS ESENCIALES DE UN PROGRAMA DE TUBERCULOSIS DENTRO DE UN PROGRAMA DE SALUD ACORDE CON LA SEGURIDAD SOCIAL EL ESTADO COMO GARANTE IGUALDAD DE ACCESO REDUCCIÓN AL MÍNIMO DE LAS INEQUIDADES EXISTENTES

NIVELES DE GESTION Y FUNCIONES CENTRAL Elaboración de políticas sanitarias REGIONAL Difusor de las políticas centrales PROVINCIAL Nexo entre el nivel regional y municipal MUNICIPAL Nexo entre el nivel municipal y local LOCAL Nexo con los niveles superiores

Erradicación de la TB es la ausencia de casos. EVALUACION Un PCT exitoso se caracteriza por una tasa elevada de curaciones, escasa fármaco resistencia y una elevada detección. Existe control de la TB, cuando la incidencia es < 1 / 100.000. Existe eliminación cuando la incidencia es < 1 / 1.000.000. Erradicación de la TB es la ausencia de casos.

DETECCION DE CASOS PASIVA ACTIVA CONSULTA ESPONTANEA ACTIVIDAD PROGRAMADA (GRUPOS DE RIESGO) F0CO DE INFECCION

CONTACTOS PERSONAS EXPUESTAS AL CASO ÍNDICE ALTO RIESGO MEDIANO BAJO MÁS DE 6 HS. DIARIAS MENOS DE 6 HS. CONTACTOS EVENTUALES

PRUEBA DE SENSIBILIDAD TUBERCULINICA SE LEER A LAS 48 a 72 Hs PRUEBA DE SENSIBILIDAD TUBERCULINICA SE LEER A LAS 48 a 72 Hs. 0 a 9 mm negativo 10 Ó más positiva EN INMUNOCOMPROMETIDOS > 5 mm.: positivo.

VIRAJE TUBERCULINICO Es la diferencia igual o mayor a 10 mm en una segunda prueba en un tiempo inferior a 2 años EFECTO BOOSTER Es la presencia de una reacción cutánea amplificada inducida por aplicación repetida del PPD.

INDICACIONES DE LA PRUEBA TUBERCULINICA 1. Contactos bacilíferos. 2 INDICACIONES DE LA PRUEBA TUBERCULINICA 1. Contactos bacilíferos. 2. Inmunocompromiso. 3. Personal de salud. 4. Población carcelaria. 5. Internados en: geriátricos neuropsiquiátricos. 6. Imágenes Rx compatibles con secuelas de TB y sin tratamiento previo. 7. Inmigrantes de áreas prevalentes.

ESTUDIO DE FOCO 1. REGISTRO DE TODOS LOS CONTACTOS 2 ESTUDIO DE FOCO 1. REGISTRO DE TODOS LOS CONTACTOS 2. EXAMEN CLINICO EXHAUSTIVO 3. PRUEBA DE LA SENSIBILIDAD TUBERCULINICA 4. EXAMEN RADIOLOGICO DE TORAX 5. EXAMEN BACTERIOLOGICO

(descartada enfermedad activa) FOCO TBC BACILIFERO CONTACTOS de 15-35 AÑOS* (descartada enfermedad activa) PPD 2 UT ( – ) PPD 2 UT ( + ) Repetir PPD 2 UT en 3 meses ( + ) Quimioprofilaxis: 6 H ( HIV + 9 H) ( – ) : no infectado *En > de 35 años evaluar costo-beneficio por hepatotoxicidad.

QUIMIOPROFILAXIS: PRIMARIA: no infectados SECUNDARIA: infectados FARMACO DE ELECCION: isoniacida x 6 meses ( 9 en HIV +) FARMACO ALTERNATIVO: rifampicina x 4 meses. EN TBMR: no hay esquemas establecidos.

BIOSEGURIDAD

MEDIDAS ADMINISTRATIVAS: Objetivo: reducir la exposición del personal de salud y los pacientes a la TB. Diagnóstico de situación. Capacitación del personal Diagnóstico precoz de la TB en los pacientes asistidos (y tratamiento inmediato). Ubicación del paciente en sectores de aislamiento. No mezclar pacientes con TBPS y TBMR. ¡Atención con prácticas generadoras de aerosoles! Control del personal de salud.

MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTALES: Son útiles si las anteriores están en aplicación. El objetivo es la VENTILACION: Ventilación cruzada. Extracción forzada de aire (10 o más cambios/hora) Filtrado HEPA: Filtros de partículas de alta eficiencia: >99%, de las partículas > 0,3µ.

PROTECCION RESPIRATORIA PERSONAL: Su uso no reemplaza las otras medidas (falsa sensación de seguridad). Máscara quirúrgica (barbijo): para los pacientes Respiradores N-95: para el personal de salud. Filtros HEPA: para tareas especialmente riesgosas.

MUCHAS GRACIAS!!!