AVANCES EN LOS MARCADORES DE ENFERMEDAD CORONARIA Dr. Arturo M. Terrés Speziale www.qualitat.cc aterres@qualitat.cc

Dr. Arturo M. Terrés Speziale REPRESENTANTE DE WASPaLM ANTE LA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD www.qualitat.cc aterres@qualitat.cc

“ A Mayor Oportunidad Mejor Impacto y Menor Costo” PROMESA “ A Mayor Oportunidad Mejor Impacto y Menor Costo” HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

INDICACION DE PRUEBAS DE LABORATORIO DETECTAR LA ENFERMEDAD CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO CLASIFICAR EL PADECIMIENTO ESTABLECER EL PRONOSTICO VIGILAR EL TRATAMIENTO

CRITERIOS ANALITICOS DE CALIDAD CONFIABILIDAD Exactitud Veracidad. Precisión Reproducibilidad Sensibilidad Prueba ( + ) Enf (+) Específicidad Prueba (-) Enf (-) APLICABILIDAD Rapidez Simplicidad Economía Seguridad

UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS ANTES DE LA ENFERMEDAD Para evaluar el estado de salud de un individuo Para conocer el riesgo o susceptibilidad de padecer una enfermedad Para calcular la edad biológica de una persona

DURANTE LA ENFERMEDAD Para conocer la causa de una enfermedad Para conocer la extensión del daño y el impacto de la enfermedad Para conocer la respuesta del organismo vs la enfermedad Para vigilar la efectividad del tratamiento

DESPUES DE LA ENFERMEDAD Para evaluar el grado de recuperación Para vigilar la rehabilitación Para evitar recaídas

FACTORES DE RIESGO CORONARIO NO CONTROLABLES Herencia, raza, edad, sexo CONTROLABLES ESTILO DE VIDA Actividad física, alimentación, stress, tabaquismo. PADECIMIENTOS Arteriosclerosis, diabetes mellitus, hipertensión, hiperlipidemia, hiperuricemia, obesidad, inflamación crónica silenciosa, oxidación por radicales libres

PESO ESTATURA INDICE DE MASA CORPORAL kg/m2 PRESION ARTERIAL 120 / 80 ECG, TELE DE TORAX PRUEBAS DE ESFUERZO

IMC: kg / m2 ESTATURA ( m ) kg 18.9 61.2 30.1 29.1 28.1 27.1 26.2 25.4 24.6 23.8 23.1 22.4 21.7 21.0 20.4 19.8 19.3 18.7 18.2 58.9 29.0 28.0 27.0 26.1 25.3 24.4 23.7 22.9 22.2 21.5 20.9 20.2 19.7 19.1 18.6 18.0 17.5 56.6 27.9 26.9 26.0 25.1 24.3 23.5 22.7 22.0 21.3 20.7 20.1 19.5 18.4 17.8 17.3 16.9 54.4 26.8 25.8 24.9 24.1 23.3 22.6 21.8 21.1 20.5 19.9 18.1 17.6 17.1 16.6 16.2 52.1 25.6 24.8 23.9 22.3 21.6 20.3 19.6 19.0 18.5 17.9 17.4 16.4 16.0 15.5 49.8 24.5 22.1 21.4 20.0 19.4 18.8 17.7 15.7 15.3 14.8 47.6 23.4 15.9 15.4 15.0 14.6 14.2 45.3 20.8 16.1 15.6 15.1 14.7 14.3 13.9 13.5 ESTATURA ( m ) kg 1.43 1.45 1.48 1.50 1.53 1.55 1.58 1.60 1.63 1.65 1.68 1.71 1.73 1.76 1.78 1.81 1.83 97.4 47.9 46.3 44.7 43.2 41.8 40.4 39.1 37.9 36.7 35.6 34.5 33.5 32.5 31.6 30.7 29.8 29.0 95.1 46.8 45.2 43.7 42.2 40.8 39.5 38.2 37.0 35.9 34.8 33.7 32.7 31.8 30.8 30.0 29.1 28.3 92.9 45.7 44.1 42.6 41.2 39.8 38.5 37.3 36.1 35.0 33.9 32.9 31.9 31.0 30.1 29.3 28.4 27.7 90.6 44.6 43.0 41.6 40.2 38.9 37.6 36.4 35.2 34.2 33.1 32.1 31.2 30.2 29.4 28.5 27.0 88.3 43.5 42.0 40.5 39.2 35.5 34.4 33.3 32.3 31.3 30.4 29.5 28.6 27.8 27.1 26.3 86.1 42.4 40.9 39.5 38.2 36.9 35.7 34.6 33.5 32.5 31.5 30.5 29.6 28.7 27.9 26.4 25.6 83.8 41.2 39.8 38.5 37.2 35.9 34.8 33.7 32.6 31.6 30.6 29.7 28.8 28.0 27.2 25.7 25.0 81.5 40.1 38.7 37.4 36.2 35.0 33.8 32.8 31.7 30.7 29.8 28.9 24.3 79.3 39.0 37.7 36.4 35.2 34.0 32.9 31.8 30.8 29.9 29.0 28.1 27.3 26.5 23.6 77.0 37.9 36.6 35.3 34.2 33.0 32.0 30.9 30.0 22.9 74.7 36.8 35.5 34.3 33.1 32.1 31.0 29.1 28.2 24.2 23.5 22.3 72.5 34.4 33.3 31.1 30.1 24.9 22.8 22.2 21.6 70.2 33.4 32.2 24.1 23.4 22.1 21.5 20.9 68.0 32.3 31.2 24.8 22.7 22.0 21.4 20.8 20.2 65.7 24.0 23.3 22.6 21.9 21.3 20.7 20.1 19.6 63.4 25.5 24.7 23.9 23.2 22.5 21.8 21.2 20.6 20.0 19.4

ESTADISTICOS = NO SON PROTECTORES POBLACION BAJO RIESGO : VALORES DE REFERENCIA COLESTEROL TOTAL ESTADISTICOS = NO SON PROTECTORES EPIDEMIOLOGICOS POBLACION BAJO RIESGO : 100 + LA EDAD POBLACION ABIERTA : 200 + LA EDAD

MULTIPLE RISK FACTOR INTERVENTION TRIAL RIESGO DE INFARTO COLESTEROL mg/dL > 263 246 - 263 222 - 245 203 - 221 182 - 202 < 181 RIESGO RELATIVO x 4.0 x 3.4 x 2.2 x 1.7 x 1.3 x 1.0 MULTIPLE RISK FACTOR INTERVENTION TRIAL N = 361,662 T = 10 AÑOS

MORTALIDAD DEPENDIENDO DE NIVELES DE COLESTEROL EN CONDICIONES DE SALUD EL CUERPO HUMANO ES CAPAZ DE PRODUCIR TODO EL COLESTEROL QUE REQUIERE

“LA TABLA DE LOS NUEVE CAMPOS” Terrés-Speziale AM. El Laboratorio Clínico Y La Evaluación Del Riesgo Coronario Rev Mex Patol Clin, Vol. 47, Núm. 4, Pp 202-218 • Octubre - Diciembre, 2000. 202 www.medigraphics.com.mx

RIESGO CORONARIO HDL-C < 36 mg/dL 37 - 43 mg/dL 44- 52 mg/dL > 55 mg/dL CORONARIOPATÍAS 6.8 % 5.0 % 4.2 % 2.8 % HDL + APO A1 + LCAT = PROTECCIÓN

RIESGO CORONARIO INDICES RIESGO BAJO RIESGO ALTO COLESTEROL < 200 > 240 mg/dL COL T / HDL < 4 > 7 LDL / HDL < 3 > 4 TRIGLICERIDOS < 150 > 200 mg / dL Terrés Speziale Am: Evaluacion Del Riesgo Aterogenico Por Medio De Lipidos Sanguineos Anales Medicos HABC 1991: 36 , 3

¿Necesitamos Más Parámetros Para Evaluar el Riesgo Cardiovascular? SI cerca del 50% de IAM no presentan los factores de riesgo “clásicos” e.j. Hiperlipidemia (Col T, LDL) Hipertensión Diabetes Tabaquismo

Riesgo Cardiovascular ?

¡¡¡¡¡ ME MORÍ CORRIENDO !!!!!!!!!!! POR SUPUESTO QUE ME VEO SANO………. ¡¡¡¡¡ ME MORÍ CORRIENDO !!!!!!!!!!!

LESION ENDOTELIAL Aterogénesis: Hiperlipidemia ( COL / HDL ) Glicosilación de Proteínas: ( HbA1c ) Oxidación por Radicales Libres Inflamación: Reactantes de Fase Aguda (PCR) Inmunidad: Cascada del Complemento (C3,C4) Hipercoagulabilidad: Hemostasia y trombosis Fibrinolisis: Plasminógeno-Plasmina

30 a 60 % POST IAM En el mundo 2.6 % (OMS) DM : 5 a 10 % de adultos IG : 10 a 20 %de adultos

Y = 30 X - 60

CONTROL DIABÉTICO NOM: APENDICE NORMATIVO E

DISFUNCION ENDOTELIAL MICROALBUMINURIA DEFINICION: Determinación cuantitativa de albúmina en la orina en niveles inferiores a los del EGO convencional ( < 40 mg/dL) INDICACION: Detección y control de nefropatía diabética : S.Kimmelstil Wilson FISIOPATOLOGIA: Microalbuminuria refleja una DM de > 5 años Se le considera como un factor de riesgo aterogénico Correlaciona con daño endotelial sistémico

LIMITES DE REFERENCIA

FACTORES DE RIESGO CORONARIO TRIADA DE VIRCHOW ( 1821 - 1902 ) VASOESPASMO ATEROGÉNESIS Lípidos, HTA Tabaco, Inflamación Oxidación, Cocaina, Stress, Pba esfzo INFLAMACION HIPERCOAGULABILIDAD Plaquetas,Fibrinogeno,Trombina, ATIII, LP-A, Plasmina, Reactantes Fase Aguda

Proteina C Reactiva ¿Qué es la placa de ateroma, y como se relaciona con los episodios coronarios agudos?

1ra Etapa-Aterosclerosis This slide shows the deposition of lipids within the intima of the arterial wall. These plaques.have a core of lipid and a fibrous cap covering. As plaques increase in size, they progressively encroachon the lumen of the vessel. This is the first stage of CAD La lesión básica se desarrolla como un crecimiento de una placa focal dentro de la pared arterial, conteniendo lipido rodeado por una capa fibrosa que incluso puede llegar a calcificarse Asi como aumenta la placa en tamaño, va obstruyendo el flujo de sangre.

2da Etapa: Trombogenesis This slide illustrates the pathogenesis of coronary artery disease: A) The basic lesion develops as a raised focal plaque within the intima of the arterial wall, having a core of lipids and a covering fibrous cap. Years may pass before lesions reduce the blood flow to the extent that clinical manifestations, i.e. chest pain, occur. B) The second stage consists of rupture of the atherosclerotic plaque. A variety of factors may contribute to plaque rupture such as inflammation within the plaque, heart rate, blood pressure... C) Plaque rupture leads to the release of its content including collagen and tissue thromboplastin. This, in turn, triggers a thrombotic cascade with platelet activation, fibrin formation leading to the fourth stage: D) Development of a thrombus that may result in partial occlusion or total occlusion of the vessel

Disfunción Endotelial Evolución de la Enfermedad Coronaria Disfunción Endotelial Años Minutos Ruptura de la placa

ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO

INFLAMACION AGUDA Estímulo transitorio Lesión localizada Duración limitada CRONICA Estímulo contínuo Lesión diseminada Duración prolongada

MECANISMOS DE DEFENSA INFLAMACION RESPUESTA INESPECIFICA Calor Tumor Rubor Dolor Pérdida de la Función INMUNIDAD RESPUESTA ESPECÍFICA Transferible Inducible Memorable

FACTORES Vascular : Arterial y venoso Bioquimico: Histamina, proteínas, adrenalina, factores de coagulación, enzimas, reactantes de fase, PCR, etc. Celular: Macrófagos y plaquetas Neurológico: Adrenérgico y Colinérgico

INFLAMACION REPARACION Secuencia de eventos morfológicos y bioquímicos que ocurren como respuesta inespecífica ante una lesión (itis) REPARACION Secuencia de eventos morfológicos y bioquímicos que ocurren después de la inflamación para restablecer la homeostasis (cicatrización)

REPARACION HEMOSTASIA COAGULACION Factor Vascular Vasoconstricción Factos Celular Plaquetas Factor Plasmático Coagulación y Fibrinolisis COAGULACION

HUMORAL CELULAR B T FAGOCITOSIS COMPLEMENTO MF C3,C4

ATEROGENESIS + OXIDACION HIPERLIPIDEMIA Y RADICALES LIBRES HIGADO VLDL LDL 1 T C LIPASA LP RADICALES LIBRES. OXIDACIÓN C RECEPTORES LDL GOLDSTEIN ,1985 2 LDL-OX LCAT CITOKINAS PROTEINA S HDL vasos sanguíneos

Inflamación Crónica y Arteriosclerosis. PCR-H Marcador de Disfunción Endotelial y de RCV Primario y Secundario

PCR-H Prevención Primaria: Riesgo de IAM Prevención Secundaria: Riesgo de Muerte Post IAM

PCR Implicaciones Fisiopatológicas La respuesta inflamatoria influye en la estabilidad de la placa de ateroma PCR es quimiotáctico para monocitos PCR induces activación del complemento PCR trastorna la función endotelial PCR invierte el potencial zeta electronegativo PCR actúa como un procoagulante Inflamación juega un rol central en el desarrollo y progreso de aterosclerosis

PCR y Factores De Riesgo Modificables PCR está elevada en: Indice Masa Corporal / Obesidad Resistencia Insulina / Diabetes Fumadores Baja Actividad Física

La PCR juega papeles proinflamatorios y antinflamatorios. Proteina C Reactiva Las citoquinas inducen la sintesis hepática de reactantes de fase aguda La PCR juega papeles proinflamatorios y antinflamatorios. El papel proinflamatorio está relacionado con la capacidad de la PCR de activar el sistema de complemento.

Significado Clínico de la PCR CONCENTRACION PLASMATICA DE PCR >10 mg/l <10 mg/l INDICADOR INESPECIFICO DE INDICADOR DE PROCESOS FASE AGUDA: INFLAMATORIOS CRONICOS: DAÑO ENDOTELIAL ARTERIOSCLEROSIS INFECCION PERIODONTAL INFECCION POR : M. pneumoniae, H. pylori, Citomegalovirus. INFLAMACION BRONQUIAL 5 IAM TRAUMA INFECCION INFLAMACION CIRUGIA STRESS TUMORES 5

EL RIESGO RELATIVO ES MAYOR CUANDO EXISTEN ALTERACIONES DE PCR H Y DE HIPERLIPIDEMIA PM Ridker, N Engl J Med 2000

COMBINAR Colesterol Col T/HDL + PCR-H Situación practica: Col T / HDL es el parámetro de elección actual Recomendación futura Combinar con PCR-H La combinación de PCR-H con perfil lipídico mejora sustancialmente la eficacia diagnóstico que utilizando un solo parámetro

INDICACION CUESTIONABLE INDICACIONES Siempre que evalúe el Riesgo Coronario En paralelo con el Indice Col / HDL c INDICACION CUESTIONABLE En presencia de inflamación ( PCR > 10 )

ÍNDICES DE RIESGO CORONARIO INDICES RIESGO BAJO RIESGO ALTO COL T / HDL < 4 > 7 PCR-H < 1 > 3 mg/l Meta-analysis by Danesh, and recommended by the PCR Expert Group

NIVELES DE DECISION CLINICA PCR < 3 mg/L = Riesgo Bajo Repetir en 1 año PCR > 3 mg/L = Riesgo Alto Confirmar en 1 mes PCR > 3 mg/L = Riesgo Alto Confirmado RAC PCR > 10 mg/L = Inflamación Identificar causa y repetir en 1 mes

DURANTE LA ENFERMEDAD Para conocer la causa de una enfermedad Para conocer la extensión del daño y el impacto de la enfermedad Para conocer la respuesta del organismo vs la enfermedad Para vigilar la efectividad del tratamiento

Requiere de la presencia de al menos 2 de los siguientes 3 criterios: Diagnóstico de IAM OMS WHO Tech Support Ser. 1959; 168: 3-28 Requiere de la presencia de al menos 2 de los siguientes 3 criterios: El primer síntoma clínico que caracteriza el IAM es dolor de pecho Cambios en el ECG similares a los del IAM, por ejemplo la presencia de nuevas ondas-Q o cambios en segmentos ST-T La elevación de enzimas cardiacas puede apoyar al diagnóstico

Nuevo Consenso: “IAM” Nueva Definición Razones para el Consenso: JACC 2000;36:959-967 and Eur. Heart J 2000;21:1502-1513 Razones para el Consenso: Práctica clínica actual Estudios epidemiológicos y ensayos clínicos “ clinical trials“ Disponibilidad de marcadores serológicos más específicos y sensitivos y técnicas mas precisas Nueva Definición Current clinical practice, results of epidemiological and clinical studies and the availability of sensitive and specific biomarkers and precise imaging techniques led the European Society of Cardiology (ESC) and the American College of Cardiology (ACC) Committee to publish recently a paper aimed at proposing a new definition of myocardial infarction.

Consenso 2000 ECC + ACC “IAM se diagnostica: .. cuando los niveles en sangre de biomarcadores sensibles y específicos como las troponinas cardiacas y CKMB aumentan dentro de un cuadro clínico de isquemia” “Los cambios en el ECG como una elevación o depresión en el segmento ST, inversión de la onda T, reflejan isquemia del miocardio pero NO son suficientes para definir IAM. El diagnóstico final depende de los niveles elevados de los marcadores biológicos”. The consensus document defines an increased value of cardiac troponin as a measurement that exceeds the 99th percentile of a reference control group. The proposed acceptable imprecision of a troponin assay at this level is  10%. Implications for patients The development of assays for measuring cardiac troponin will provide sensitive and specific detection of minimal quantities of myocardial necrosis. The new definition outlined in the consensus document will assist in identifying more infarcts than in the past. Implications for laboratories: Laboratories will need to consider these new standards when making decisions regarding the implementation of a cardiac troponin assay Implications for manufacturers: Manufacturers of cardiac troponin assays must ensure that the assays developed have the following characteristics: Freedom from interferences and other causes of false positives Excellent precision at the upper reference limit (URL), defined as the 99th percentile of a reference control group. The “Consensus Document” establishes a new definition of AMI and relies primarily on the level of cardiac troponin in the blood, rather than the ECG, as previously in the WHO definition of AMI diagnosis. “Myocardial Infarction Redefined-A consensus document of the joint ESC/ACC committee for the redefinition of MI.” The Joint European Society of Cardiology /American College of Cardiology Committee, JACC, 2000, 36:959-967

Sensibilidad para IAM: 63-82% Especificidad para IAM: c/Q 100% s/Q 85%

¿NECESITAMOS UN DIAGNOSTICO MAS SENSIBLE Y ESPECIFICO? Beneficio Maximo Beneficio Definitivo Beneficio Dudoso 100% 75% 50% 25% 0% 0 2 4 6 8 10 12 14 TIEMPO REQUERIDO PARA REPERFUNDIR

FP VP VN FN Enfermo Sano TEOREMA DE BAYES Es POSITIVA NEGATIVA POSITIVA PRUEBA Royal Society of Philosophical Transactions, 1716

Marcador Cardiaco Ideal Alta Sensibilidad Alta Especificidad ü Alta concentración en el miocardio luego del daño al miocardio Ausente en otros tejidos fuera de miocardio Liberación rápida para diagnóstico temprano No detectable en sangre en pacientes sanos Vida media larga - para diagnóstico tardio Caracteristicas Analiticas Caracteristicas Clínicas Se puede medir por métodos con costos razonables Habilidad para influenciar en la terapia Prueba fácil de realizar Habilidad para mejorar el diagnostico paciente T iempo de Respuesta rápida Suficiente Precisión y Exactitud o

El tamaño y distribución de una proteína o enzima dentro de la célula es lo que determina cuan rápido un marcador aparece en la circulación. The size and subcellular distribution of the marker determines how quickly it appears in the circulation. Small proteins located in the cytoplasm appear first e.g. myoglobin Proteins located in the nucleus or mitochondria appear later e.g. CK-MB Structural proteins of the contractile apparatus appear last as degradation of the matrix must occur e.g. troponins Experts agree that cell necrosis must occur before troponin is released

Comportamiento de Marcadores Cardiacos

Mioglobina = Mas Sensible S = 85-95% entre 4 y 6 hrs de evolución. 2. Al ser normal permite descartar IAM después de 6 hrs. 3.- El Retorno temprano a la línea basal facilita el diagnóstico de reinfarto

Troponina I = Mas Específico Las formas en el músculo esquelético y el miocardio son distintas

Cinética de los Marcadores Detección Picos Desaparición Mioglobina 1 - 4h 6 - 7h 24 hrs CK-MB masa 3 - 12h 12 - 18h 2 - 3 días Troponina T 12 - 48h 5 - 14 días Troponina I 3 - 6h 12 - 24h 5 - 7 días CK Total 4 - 8h - 36 - 48 hrs LDH 6 - 15h 24 - 60h 6 - 15 días MB subtipos (MB2/MB1) 2 - 4h 16 - 24 hrs

DESPUES DE LA ENFERMEDAD Para evaluar el grado de recuperación Para vigilar la rehabilitación Para evitar recaídas

PCR-H Prevención Secundaria “Riesgo de Re-Infarto”

Supervivencia Libre De Complicación En Angina Inestable Según Los Niveles De PCR Al Dar De Alta (%) 1.0 PCR< 3 mg/l 0.9 PCR> 3 mg/l 0.8 p<0.001 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 2 4 6 8 10 12 14 meses

independentes pero sinérgicos PCR + Troponina Son factores de riesgo independentes pero sinérgicos Troponina es un marcador específico de necrosis miocárdica  pronóstico a corto plazo PCR refleja procesos inflamatorios subyacentes del riesgo coronario  pronóstico a largo plazo

LOS NIVELES DE PCR MEJORAN CON Manejo Farmacológico Aspirina Estatinas Mejor Estilo de Vida Más Ejercicio Eliminación del Tabaco Control del Peso Corporal

EJERCICIO AEROBICO SEMANAL Trote 15 km Caminata 20 km Bicicleta 40 km Natación 1 km Aerobics 3 horas K.Cooper , Dallas Tx, USA

ICCV: INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA VENOSA HISTORIA CLINICA: DISNEA DE ESFUERZO EXAMEN FISICO: EDEMA PULMONAR, INGURGITACION YUGULAR ECG: CARDIOMEGALIA, BLOQUEO, ARRITMIA TELE DE TORAX: CARDIOMEGALIA + EDEMA ECOCARDIOGRAMA: VALVULOPATÍA HEMODINAMIA: FRACCION DE EYECCIÓN < 40 % LABORATORIO  ????????????????????????????? Cleveland Clinic Journal of Medicine : March 2002

PEPTIDOS NATRIURETICOS Marcador Bioquímico de ICCV ¿QUE ES? Polipéptido de 32 AA Vida media < 25 minutos Diurético endógeno Neurohormona opuesta al sistema renina-angiotensina-aldosterona ¿DONDE SE PRODUCE? ANP: Atrial Natriuretic Peptide: Auricular BNP: B-Type Natriuretic Peptide: Ventricular ¿POR QUE SE PRODUCE? Hipertensión intracavitaria Distensión de miocardio AM HEART J , 2002, 144: 834 CIRCULATION JANUARY 27 , 2004

BNP = B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDE Marcador Bioquímico de ICCV ¿QUE HACE? Incrementa filtración glomerular Aumenta la eliminación de Na tubular: Natriuresis Provoca vasodilatación sistémica Reduce volumen sanguíneo Baja la TA ¿PARA QUE NOS PUEDE SERVIR? Dx diferencial Cardiaco vs Pulmonar ( Nivel de Corte > 100 pg/ml : S=82% + E=99%) Evaluar la severidad del problema Establecer pronóstico Evaluar la eficacia terapéutica ( Utilice Pro-BNP ) AM HEART J , 2002, 144: 834 CIRCULATION JANUARY 27 , 2004

BNP = B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDE NIVELES DE DECISION CLINICA NYHA = NEW YORK HEART ASSOCIATION NEJM FEB 2004, 350 (7): 647-654

BNP = B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDE DX DIFERENCIAL Edad avanzada: Aumenta progresivamente Sexo: Fem > Masc Cirrosis : FI x 3 Insuficiencia Renal: FI x 6 Hiperaldosteronismo primario Sindrome de Cushing Cleveland Clinic Journal of Medicine : March 2002

MARCADORES CARDIACOS Los nuevos marcadores cardiacos representan un avance tecnológico significativo. Su uso adecuado mejorará la confiabilidad, la oportunidad y demostrará incluso beneficios económicos significativos. Evaluación del Riesgo Coronario Prevención Primaria de IAM Diagnóstico de IAM Prevención Secundaria de IAM Diagnóstico y manejo de la ICCV ASEGURATE DE QUE SIGA LATIENDO… 20