‘Adiós Bacteriemias’ Sesión de aprendizaje 30 julio 2013 Eliminando las Bacteriemias Asociadas a Catéter Venoso Central en las Unidades de Cuidados Intensivos Latinoamericanas Sesión de aprendizaje 30 julio 2013

Utilización de Webex Utilización del chat Comunicación /escuchar o hablar

La iniciativa busca reducir un 50% la incidencia de BACVC en las UCIs de Latinoamérica para el 30 de Septiembre del 2013 con respecto a la medida basal local

Objetivo de la sesión Repasar conceptos básicos de seguridad de pacientes Implementar una programa de mejora de la seguridad dentro de cada unidad participante Contribuir a la evaluación y mejora de la cultura de la seguridad

I. Magnitud e impacto del problema, definiciones…? EGE

“La medicina solía ser simple inefectiva y relativamente segura, ahora es compleja efectiva y potencialmente peligrosa” Cyril Chantler C. Lancet 1999, 353:1178-81

Cambios en la cultura de atención Nuevos metodos diagnósticos y tratamientos: 5% de incidencia de accidentes y reacciones adversas (1955). Enfermedades derivados de atencion médica (1956). 20% de los pacientes tienen eventos adversos. 4,7% fueron importantes (1964). Barr DP. Hazards of modern diagnosis and therapy - the price we pay. JAMA 1955; 159: 1452. Moser RH. Diseases of medical progress. N Engl J Med 1956; 255: 606. Schimmel EM. The hazards of hospitalization. Annals of Internal Medicine 1964; 60(1): 100-110. CINVE 2012

¿Cuan peligroso es el cuidad de la salud? (Profesor Lucian Leape) 44,000 – 98,000 Muertes por año CINVE 2012

Eventos adversos en el cuidado de la salud Cerca del 10% de los pacientes hospitalizados sufren adversos adversos. Hasta 100.000 personas podrían haber muerto por año en los Estados Unidos por eventos adversos, siendo un porcentaje (hasta 50%) prevenibles reporte del IOM Las infecciones intrahospitalarias 5-10% de los pacientes hospitalizados adquieren IH y 37% de los que están en terapias intensivas (OMS) 5 millones de IH se estima ocurren en Europa por año (OMS 2009) 1,7 millones de IH en EEUU llevando a 100.000 muertes (2002) El riesgo de sufrir una infección asociada a una herida quirúrgica es mayor en países en desarrollo – del 19 al 40%- según datos de OMS Las IH en neonatos son 3-20 veces mas frecuentes en países en desarrollo (OMS) Impacto económico: 13-24 billones de Euros (Europa) y 6.5 billones de USD en EEUU (Datos consolidados por WHO Patient Safety) CINVE 2012

Eventos adversos en el cuidado de la salud Errores de Medicación: Principal causa de daño en países desarrollados y en desarrollo. 1.5 Millones reciben daño y miles mueren en Estados Unidos (2006) En algunos países 67% de las indicaciones tienen errores (2005) Cirugía Insegura: Cerca de 7 M de complicaciones que generan daño Se estiman 1 M de muertes a nivel global relacionadas con errores durante el acto quirúrgico. Traspasos (handovers): 15% de errores en residentes que llevan a eventos adversos (USA 2007) Es una de las causas más comunes de juicios de mala praxis 15% de los casos que terminan en eventos adversos (Australia 2007) Seguridad en inyectables 70% de las inyecciones en atención primaria pueden ser innecesarias. 1.5% a 69.4% de las inyecciones son brindadas con jeringas o agujas sin la adecuada esterilización en LMIC Las inyecciónes inseguras están relacionadas con el 33% de nuevos casos de VHB, 2 M de casos de VHC y 2% de nuevos casos de HIV en LMIC Otros desafíos: errores en diagnósticos, prácticas inseguras en transfusiones, identificación incorrecta, conexiones incorrectas de catéteres y tubos, caídas, uso incorrecto de electrolitos concentrados. (Datos consolidados por WHO Patient Safety) CINVE 2012

Heinreich’s Ratio 1 29 300 Proporción de eventos reportados y el resto 1 Daño mayor 29 daños menores 300 Sin daño Incontables casi fallas. 300 1 29 2. An Organization With a Memory, A report of an expert group on learning from adverse events in the NHS chaired by the Chief Medical Officer, The Stationary Office, London 2000 1. Heinreich HW Industrial Accident Prevention, NY And London 1941 CINVE 2012

Sobre la visión de la seguridad del paciente y el error en salud Al menos 20 años de investigacion en los servicios de salud han demostrado que en conjunto con los casi 100 años de desarrollo en la industria de producción que los errores ocurren por: FALLAS DE DISEÑO DE LOS SISTEMAS “Cada proceso esta perfectamente diseñado para lograr los resultado que produce (Donald Berwick NEJM 1991)” CINVE 2012

Metas del IOM para la salud Segura Efectiva Centrada en el paciente A tiempo Eficiente Equitativa CINVE 2012

Qué es la seguridad del paciente? La seguridad es una de las dimensiones de la calidad La calidad de un servicio es el resultado de la relación entre sus cualidades: seguridad, equidad, oportunidad, efectividad, eficiencia. Un servicio de salud seguro es aquel que se presta sin producir daño.

La seguridad de la medicación en LAC: El estudio IBEAS Diseño Estudio observacional analítico de corte transversal. Complementariamente, estudio de seguimiento para estimar la incidencia de EA en una muestra de los sujetos del estudio. Ámbito de estudio Hospitales de cinco países de Latinoamérica: México, Perú́, Argentina, Costa Rica y Colombia Gestion Meds Latinclen XIII

Para empezar… “Los hospitales son lugares peligrosos” Elizabeth Moss. Chair, Harvard Advanced Leadership Initiative. www.safetyleaders.org ¿Porqué? (entre otras) Elevadas tasas de infecciones intrahospitalarias Riesgos de errores de diagnóstico y tratamiento Errores en transición de cuidados dentro y fuera del Htal. CINVE 2012

Riesgo en los hospitales Al menos 20 años de evidencia demuestran los riesgos que padecen los pacientes en instituciones de internación que en diversa medida (50%) puede ser prevenidos. % global de eventos adversos en Hosp de USA: 4-8% IBEAS para la región LAC: 11,85.% (pooled) Los problemas más frecuentes. IHH,úlceras x decubito y errores de medicación sumados a errores de procedimiento clínico (IBEAS). Escasos modelos locales de gestión integral por procesos. Solución: Gestión del Riesgo Hospitalario CINVE 2012

Algunas definiciones Un error es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o de aplicar un plan incorrecto (error de comisión u omisión) Un incidente puede ser, un cuasi-incidente (near miss), un incidente sin daños o un incidente con daños (evento adverso)

Algunas definiciones (cont) Los eventos adversos son los daños, o lesiones que ocurren durante la atención de los pacientes y que no están producidos por la enfermedad que motivó el accionar del sistema de salud. Los eventos adversos graves se consideran eventos centinelas ya que muestran debilidades de los sistemas que requieren análisis inmediato y reparación.

II. Estrategias de mejora de la seguridad co

Errores activos: actos inseguros cometidos por personas en contacto directo con el paciente o con el sistema (lapsos, equivocaciones, deslices, incumplimiento de procedimientos) Condiciones latentes: Factores que aumentan la probabilidad de que un error se produzca (presión de tiempo, personal insuficiente, equipo inadecuado, fatiga, inexperiencia, etc.).

1.3. Definiciones básicas y taxonomía Errores activos “Las acciones inseguras son como los mosquitos. Podemos intentar matarlos uno por uno, pero siempre habrá otros que los sustituyan. El único remedio es drenar los pantanos en los que se crían” MOSQUITOS: “Las acciones inseguras son como los mosquitos. Podemos intentar matarlos uno por uno, pero siempre habrá otros que los sustituyan. El único remedio es drenar los pantanos en los que se crían, eliminando las condiciones latentes” Condiciones latentes 1.3. Definiciones básicas y taxonomía

MEJORAR LA SEGURIDAD DE PACIENTES IDENTIFICAR LOS ASPECTOS RELEVANTES DE CADA ORGANIZACIÓN QUE FACILITEN EL CONTROL DE LAS CONDICIONES LATENTES

1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes PROBLEMAS DE SEGURIDAD: MODELOS A la hora de abordar los problemas de seguridad nos encontramos con dos posibles enfoques. En primer lugar el enfoque centrado en la persona (con afán culpabilizador y punitivo) y el enfoque centrado en el sistema (con enfoque explicativo y resolutivo) MODELO CENTRADO EN LA PERSONA MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA 1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes

MODELO CENTRADO EN LA PERSONA Se basa en aspectos como: escasa atención falta de motivación olvidos y descuidos falta de cuidado negligencia imprudencia Tiene como respuesta : miedo medidas disciplinarias amenaza de denuncia culpabilización Avergonzar Es autoexplicativo 1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes

MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA Premisa básica: los humanos son falibles y los errores son esperables, incluso en las mejores organizaciones Los errores se ven como consecuencias y no como causas, teniendo sus orígenes en factores sistémicos Como respuesta: no se trata de cambiar la condición humana sino de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas Una idea central es la de las defensas(escudos) del sistema Cuando ocurre un evento adverso lo importante no es quién se equivocó, sino cómo y por qué las defensas fallaron Poner el énfasis en el sistema en vez de en la persona Aproximación NO punitiva Hacer énfasis en la naturaleza multifactorial del error Asumir que los errores pueden ocurrir 1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes

1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes Modelo sistémico “La idea de que los errores sanitarios son causados por sistemas inadecuados es un concepto transformador” Lucian L. Leape Lucian Leape le da una gran importancia al enfoque sistémico, puesto que según él y otros importantes autores explica más del 85% de los problemas de seguridad. O como dice Berwick, “un sistema está perfectamente diseñado para obtener los resultados que obtiene”. Si se producen problemas de seguridad es que algo en el sistema falla. En el capítulo del Análisis de Causa Raíz (ACR) tendremos oportunidad de profundizar en las condiciones latentes y distinguir cuáles son los aspectos más importantes a tener en cuenta. 1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes

¿Por qué? “Nuestros sistemas son demasiado complejos para esperar que gente extraordinaria realice su trabajo perfectamente el 100 por cien de las ocasiones.” “Nosotros los líderes de las organizaciones tenemos la responsabilidad de poner en marcha sistemas que apoyen la práctica sanitaria segura.” James Conway Executive President and Chief Operating Officer, Dana-Farber Cancer Institute

Estrategias de mejora

Estrategias de mejora Uso de herramientas y mejora de la comunicación Formación Uso de herramientas y mejora de la comunicación Aprender de los errores Evaluar y mejorar la cultura de la seguridad

Formación Los profesionales de la unidad deben tener una formación básica en seguridad del paciente. Deben comprender el enfoque sistémico de la seguridad y la importancia del control de las condiciones latentes

1. Realice formación en seguridad del paciente en su unidad ‘Adiós Bacteriemias’ Lanzamiento

Evaluar y mejorar la cultura de la seguridad Conseguir un cambio cultural

CULTURA DE LA SEGURIDAD Patrón integrado de conductas individuales y organizacionales basados en creencias y valores

CULTURA DE LA SEGURIDAD Las organizaciones con una cultura positiva de seguridad positiva se caracterizan por: Comunicar y compartir percepciones sobre la importancia de la seguridad

Evaluación de la cultura de la seguridad Detectar y abordar debilidades y fortalezas organizativas, que puedan favorecer o limitar la puesta en marcha de estrategias de mejora. Benchmarking interno y externo Variables como: reporte de incidentes, liderazgo, trabajo en equipo, enfoque punitivo, etc.

Cambio cultural "No utilizamos listas de verificación en el entorno sanitario, porque todavía tenemos el mito de la perfección” (Pronovost en una conferencia en EEUU) "Esto fue revolucionario“ ( Atul Gawande) Pronovost Gawande

Implicación de los líderes en la seguridad del centro “Seguimiento” “adopción” de la unidad por parte de un líder de la organización Donde los profesionales puedan comentar de manera no punitiva los problemas de seguridad más relevantes de la unidad Reuniones con jefes de servicio y supervisores de unidad ‘Adiós Bacteriemias’ Lanzamiento

2. Evalúe la cultura de seguridad de la unidad 3 2. Evalúe la cultura de seguridad de la unidad 3. Organice reuniones para valorar qué opinan los profesionales sobre la seguridad en la unidad 4. Identifique áreas de mejora ‘Adiós Bacteriemias’ Lanzamiento

Aprender de los errores Analizar casos de bacteriemias Observación Identificar qué ha fallado Identificar las condiciones latentes de la unidad: ¿Porqué? Identifique las causas raíz de los eventos adversos (bacteriemias) de la unidad ‘Adiós Bacteriemias’ Lanzamiento

6. Identifique condiciones latentes de la unidad/profesionales 5. Seleccione una bacteriemia que se haya producido en el último mes (u otra caso de evento adverso o incidente) 6. Identifique condiciones latentes de la unidad/profesionales ‘Adiós Bacteriemias’ Lanzamiento

¿Recuerda algún caso de evento adverso/incidente y alguna de las condiciones latentes presentes? ‘Adiós Bacteriemias’ Lanzamiento

Utilización de herramientas y estrategias de comunicación Checklist Estandarización Uso de objetivos diarios Estrategias de mejora de la comunicación ‘Adiós Bacteriemias’ Lanzamiento

Sobre el uso de listados de verificación Peter Pronovost: "Las listas de verificación (chequeo) pueden ser una muy buena manera de hacer la salud más segura. No hay duda sobre eso. Son un instrumento para mejorar la memoria, que lleva a los profesionales a llevar a cabo todos los pasos necesarios y dejando claro las expectativas mínimas” “ Tienen que ser utilizados con prudencia” Cambié el título, el otro me parece demasiado largo.

“Verificar la realidad para los listados de verificación” Se logra una atención más segura cuando los tres, no sólo uno de los siguientes se realizan: Resumir y simplificar lo que debe hacer Medir y proporcionar información sobre los resultados Mejorar la cultura mediante la creación de expectativas de los estándares de desempeño en los procesos de trabajo.

Communication Breakdowns Cause Infection-Associated Events3 Root causes of infection-associated events (2005) FUENTE: CUSP http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculum-tools/cusptoolkit/

Beneficios de la mejora de la comunicación Se ha podido recoger de múltiples estudios, que una comunicación efectiva ha demostrado mejoras en los resultados: mejoras en los flujos de información mejora la seguridad de la atención realza la moral de los profesionales aumenta la satisfacción del paciente y la familia y disminuye la estancia hospitalaria.

Cumplimiento de objetivos diarios

Cumplimiento de objetivos diarios

7. Ponga en marcha acciones de mejora de la comunicación: objetivos diarios con participación multidisciplinaria 8. Estandarice los procesos relacionados con la prevención de la bacteriemia asociada a catéter central (inserción y mantenimiento)—> carros estandarizados, paquetes CVC, listados de verificación mantenimiento, etc. 9. Verifique la correcta de la utilización de el/los listado/s de verificación ‘Adiós Bacteriemias’ Lanzamiento

Conclusiones La seguridad es un dominio de la calidad que debe ser priorizado en los servicios de salud al igual que lo ha hecho otras industrias o servicios de alto riesgo Las instituciones necesitan enfocar el cambio cultural hacia un nuevo paradigma de proceso Estamos en una etapa de la historia en la que la evidencia para la implementación señala aquellas prácticas preventivas que deberían ser parte de los procesos de atención.

Conclusiones Las infecciones son eventos adversos prevenibles Su aparición está asociada a errores de omisión y comisión Trabajar la seguridad del paciente en una UCI también incluye trabajar la cultura de la unidad, la reducción de las jerarquías y la comprensión de un nuevo modelo centrado en el paciente. La estandarización y la utilización de listados de verificación requieren una cultura de la seguridad en el equipo para ser efectivas.

Ponga en marcha un programa de mejora de la seguridad en su unidad Realice formación en seguridad del paciente en su unidad Evalúe la cultura de seguridad de la unidad Organice reuniones para valorar qué opinan los profesionales sobre la seguridad en la unidad Identifique áreas de mejora 3. Seleccione una bacteriemia que se haya producido en el último mes (u otra caso de evento adverso o incidente) Identifique condiciones latentes de la unidad/profesionales 4. Ponga en marcha acciones de mejora de la comunicación: objetivos diarios con participación multidisciplinaria Estandarice los procesos relacionados con la prevención de la bacteriemia asociada a catéter central (inserción y mantenimiento)—> carros estandarizados, paquetes CVC, listados de verificación mantenimiento, etc. Verifique la correcta de la utilización de el/los listado/s de verificación en su unidad ‘Adiós Bacteriemias’ Lanzamiento

Recursos que pueden facilitar la implementación del programa http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculum-tools/clabsitools/index.html http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/cusp/index.html http://www.safetyleaders.org/Safe_Practice_Articles_NQF2006/Implementing_%26_validating_a_comprehensive_unit-based_safety_program_1b_Pronovost_JPS_03-05.pdf ‘Adiós Bacteriemias’ Lanzamiento

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