GUIA PARA EL USO DE ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA Marta Elena Vallejo, MD, MsC Cirujana General, Epidemióloga Hospital General de Medellín

Uso de Antibióticos en Cirugía Antibióticos profilácticos Evitar infecciones de la herida Posibilidad alta: tejidos expuestos a bacterias Cuando las consecuencias serian fatales aun que el riesgo sea bajo Se elige contra el germen que se cree infectara la herida Administración por vía intravenosa 30 a 60 min. antes de la cirugía Se repite si la cirugía dura mas de 4 horas o hemorragia considerable No continuar

Uso de Antibióticos en Cirugía Principios de la profilaxis con antibióticos Eficaz contra patógenos mas probables Baja toxicidad Una dosis terapéutica completa única 30 a 60 min. antes por vía IV Repetir según condiciones estrictas No prolongar en postoperatorio

Antibióticos Profilácticos Flora a tener en cuenta según localización del procedimiento: Tracto respiratorio alto: Stafilococos, Streptococos, bacilos entéricos gram negativos. Orofaringe: Anaerobios orales, bacilos entéricos gram negativos, stafilococos. Esófago, estómago, duodeno, yeyuno: bacilos entéricos gram negativos y cocos gram positivos. Ileon dista, apéndice, colon y recto: bacilos entéricos gram negativos, anaerobios, enterococos. Tracto biliar: bacilos entéricos gram negativos, enterococos, clostridia. Tracto genitourinario: bacilos entéricos gram negativos, enterococos. Piel: Stafilococos, Streptococos. Vascular miembros inferiores: Stafilococos, Streptococos, clostridia, bacilos entéricos gram neg.

Clasificacion de las Heridas LIMPIA: No infección, no contaminación ni drenes, no ingreso a tracto anatómico específico, no ruptura de técnica aséptica. LIMPIA CONTAMINADA: Ingreso a tracto normalmente colonizado en forma controlada, sin infección activa, ruptura mínima de técnicas de asepsia, no trauma. CONTAMINADA: Inflamación aguda sin pus, apertura tracto digestivo (excepto colon) con contaminación, orina o líquido biliar infectado, alteración mayor de técnicas de asepsia, trauma penetrante menor de 4 horas. SUCIA: Infección activa, perforación cavidad colonizada, contaminación fecal, tejido desvitalizado o contaminación con cuerpos extraños, trauma penetrante mayor de 4 horas.

INDICACIÓN Procedimiento con alto riesgo de contaminación e infección postoperatoria Procedimiento con bajo riesgo de infección, pero cuyas consecuencias serían catastróficas

TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS Debe administrarse 20 a 30 minutos antes de la incisión (inducción anestésica idealmente), y repetir la dosis si la cirugía se prolonga por más de 4 horas o la pérdida sanguínea es abundante. En general es suficiente con la dosis prequirúrgica y nunca ir más allá de 24 horas. La dosis administrada nunca debe ser inferior a la dosis terapéutica Standard del medicamento y ojalá, esté cercana a la dosis máxima del rango terapéutico de la droga.

TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS No se justifica continuar profilaxis por drenes o catéteres. Nunca iniciar antibiótico profiláctico luego de cirugía ya que sólo se generan mayor resistencia, mayor infección y por ende, mayores costos.

ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN Las cefalosporinas de primera generación deben ser el eje de la profilaxis.   En tracto gastrointestinal bajo, cubrir además anaerobios con medicamentos como Metronidazol, Clindamicina o Ampicilina/Sulbactam La Vancomicina sólo en alergia comprobada a betalactámicos, con alto riesgo de infección por SAMR

ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN Cefalosporinas de tercera generación, no utilizarlas como profilácticas por:4,6,7 Inducen mayores resistencias Poca efectividad contra el Stafilococo Utiles para gérmenes que raramente producen infección postoperatoria Alto costo

ERRORES MÁS FRECUENTES EN PROFILAXIS Antibiótico inadecuado Dosis muy temprana o muy tardía Omisión de dosis extra en intraoperatorio Extensión del curso de profilaxis  

RECOMENDACIONES Cirugía Esofágica: AI – Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción: Clindamicina 600 miligramos intravenosos 1hora y media antes + Gentamicina dosis única a 5mg/Kgr en infusión durante 30 minutos. Si cirugía mayor de 4 horas, repetir dosis de clindamicina únicamente

RECOMENDACIONES Cirugía Gastroduodenal: AI - en pacientes con alto riesgo de infección: Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción: igual que para cirugía esofágica. BIII - en pacientes con bajo riesgo de infección: igual esquema. Definición alto riesgo: Mayores de 60 años Cirugía por cáncer Úlcera gástrica sangrando u obstrucción Obesidad mórbida Supresión farmacológica o natural de la acidez gástrica

RECOMENDACIONES Colecistectomía abierta: AI – en pacientes con alto riesgo de infección: Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción igual que para esófago. BII – en pacientes con bajo riesgo de infección: igual esquema. Definición alto riesgo: Mayor de 60 años Colecistitis recientes Coledocolitiasis, ictericia o cirugía biliar previa Colecistectomía laparoscópica: BII- en pacientes con alto riesgo de infección y BIII en pacientes con bajo riesgo de infección. Esquema antibiótico igual que para colecistectomía abierta.  

RECOMENDACIONES Cirugía intestino delgado: AI – Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción igual que para esófago.   Apendicectomía: AI – Ampicilina/sulbactam 3 gr intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción: Metronidazol 500 mg intravenosos + Aztreonam 2 gr intravenosos. Repetir dosis de metronidazol por cada 6 horas de cirugía o con sangrado abundante y de aztreonam por cada 6 horas de cirugía o con sangrado abundante. Si absceso apendicular o peritonitis, continuar el tratamiento antimicrobiano hasta respuesta clínica adecuada.  

RECOMENDACIONES Cirugía colorrectal: AI – Ampicilina/sulbactam 3 gr endovenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción igual que en apendicetomía. Toracostomía cerrada: BII – si es por trauma: Cefazolina 2 gramos endovenosos CIII – Toracoscopia

Antibioticos terapeuticos Cumple con funcion de curar, NO de prevenir Infeccion del Sitio Operatorio (ISO) Infeccion Intra-abdominal

Infeccion del Sitio Operatorio (ISO)

ISO Superficial INFECCION DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL SUPERFICIAL Compromete la piel y el tejido celular subcutáneo Y al menos una de los siguiente criterios: Drenaje purulento Aislamiento microbiológico de la secreción o tejido superficial de la incisión Al menos un síntoma o signo de infección (dolor, sensibilidad, enrojecimiento, calor) Incisión superficial abierta deliberadamente por un cirujano El cirujano diagnostica Infección del Sitio Operatorio No considerar infección: Pus en los puntos de sutura Infección de una episiotomía Infección de la circunsicion de un recién nacido Infección de quemaduras ISO que se extiende al músculo o a la fascia

ISO Profunda INFECCION DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL PROFUNDA Ocurre dentro de los 30 primeros días después de cirugía o hasta un año si hay material protésico presente Compromete el músculo y la fascia de la incisión Y al menos una de los siguiente criterios: Drenaje purulento de la incisión profunda, pero sin compromiso de órgano/espacio Dehiscencia de la fascia o apertura de la fascia deliberadamente por un cirujano debido a signos de inflamación Identificación de absceso profundo por examen directo o reoperación, histopatologia y imágenes radiológicas Diagnostico de ISO profunda hecho por un cirujano

ISO Organo-Espacio Relacionada Ocurre dentro de los 30 primeros días después de cirugía o hasta un año si hay material protésico presente Compromete estructuras o espacios anatómicos manipulados durante la cirugía Y al menos una de los siguiente criterios: Drenaje purulento por un dren colocado dentro de un órgano/espacio Aislamiento de microorganismos de un órgano/espacio tomado en forma aséptica Absceso identificado en un órgano/espacio por examen directo, reoperación, o métodos radiológicos Diagnostico de ISO órgano/espacio hecho por un cirujano

FACTORES DE RIESGO PARA ISO: Relacionados al paciente: Edad Estado Nutricional Fumador Obesidad Infección en un sitio remoto a la cirugía Colonización con microorganismos Respuesta inmune alterada Estancia hospitalaria preoperatorio prolongada Relacionados al acto quirúrgico: Duración de la cirugía Afeitado prequirúrgico Mala preparación de la piel para cirugía No o mala profilaxis preoperatorio cunado esta indicada Mala ventilación de la sala quirúrgica Inadecuada esterilización de instrumentos Cuerpos extraños en el sitio operatorio Drenes quirúrgicos Técnica quirúrgica: Pobre hemostasia Falla en obliterara espacios muertos Trauma del tejido

Tratamiento de ISO Tratamiento local: Tratamiento antibiótico: Curaciones Desbridamientos Lavados Drenajes Manejo local de Heridas Tratamiento antibiótico: Epidemiología local Perfil de resistencias Fármaco-economía Toxicidad PK - PD

Tratamiento de ISO ISO superficial Abrir herida quirúrgica Toma muestra para cultivo definir aislamiento No requiere tratamiento antimicrobiano Curaciones hospitalarias o ambulatorias ( referirse guía de manejo de heridas) Cierre de herida una vez clínicamente este sana

Tratamiento de ISO ISO profunda Cierre cuando clínicamente este sana Abrir herida Toma muestra para cultivo (guía toma de muestras) Definir aislamiento Terapia empírica :De acuerdo a epidemiologia da cada hospital y de-escalar terapia antibiótica según los gérmenes aislados y el antibiograma, y su duración no debe superar los 5 – 7 días Curaciones Cierre cuando clínicamente este sana

Tratamiento de ISO ISO órgano/espacio Drenaje quirúrgico, percutáneo Toma de muestra para cultivo forma aséptica Terapia empírica : según epidemiologia de cada hospital Definir aislamiento 48 horas de-escalar terapia antibiótica según los gérmenes aislados y el antibiograma, y su duración no debe superar los 7 - 10 días. Cubrir hongos solo si se aísla con fluconazol 400 mg venosos de dosis de inicio y luego 200 mg venosos cada 12 horas Cubrir enterococo si es aislado según sensibilidad ampicilina 150 mg/Kg./día dividido en 4 dosis o vancomicina 1 gr. venoso cada 12 horas. En caso de requerir esta ultima o de ser resistente a vancomicina se debe usar Linezolid 600mg venosos cada 12 horas 

Infección Intra-abdominal (IIA) Se originan de vísceras huecas dentro del peritoneo y son asociadas con peritonitis y/o con formación de abscesos. La localización de la perforación define la flora comprometida. El costo es un importante factor en la terapia empírica asociada. Para las infecciones adquiridas en el Hospital, los patrones de resistencia local deben dictaminar la terapia empírica y definirla con los resultados microbiológicos. CID 2003: 37 oct: 997-1005

Terapia Quirúrgica

REGLAS DE ORO PARA EL USO DE ANTIBIOTICOS EN INFECCIONES Conocer la epidemiología local Iniciar pronto y en forma acertada Escoger el antibiótico de acuerdo al germen y su mecanismo de resistencia Con cultivo (+) De-escalar Usar dosis , intervalos y tiempos óptimos de tratamiento Utilizar medicamentos de calidad

Terapia antimicrobiana Conocer: Microbiología Antimicrobianos Perfiles de resistencia y sensibilidad Costos Fisiopatología de la IIA

CID 2003: 37 oct: 997-1005

Infección Intra-abdominal (IIA) Terapia antimicrobiana Lesiones viscerales por trauma o iatrogénica que se reparan antes de 12 horas, deben ser tratadas por menos de 24 horas (A-1) Para perforaciones agudas de estómago, duodeno y yeyuno proximal en ausencia de terapia antiácida o malignidad, la terapia debe considerarse profiláctica (B-2) La apendicitis no complicada: antibiótico profiláctico (A-1) CID 2003: 37 oct: 997-1005

Infección Intra-abdominal (IIA) Colecistitis con sospecha de infección se debe cubrir enterobacterias (B-2) Colecistitis: no es necesario cubrir enterococo ni anaerobios, solo si hay derivaciones a intestino previas (C-3) CID 2003: 37 oct: 997-1005

Infección Intra-abdominal (IIA) Pacientes de alto riesgo Alto puntaje de APACHE II Pobre estado nutricional Inhabilidad para controlar el foco Duración de la terapia Hasta la resolución de los signos clínicos de la infección Normalización de la temperatura y leucocitos Retorno de la función GI CID 2003: 37 oct: 997-1005

Infección Intra-abdominal (IIA) Pacientes con síntomas más de 5 – 7 días de terapia, se debe iniciar investigación de complicaciones Consideraciones de laboratorio Cultivos de rutina: no beneficio Hemocultivos: para infecciones adquiridas en la comunidad, no recomendado (A-1) CID 2003: 37 oct: 997-1005

Infección Intra-abdominal (IIA) Gram: Adquiridas en la comunidad no valor (B-2) Nosocomial es recomendado para iniciar terapia empírica Cubrimiento para hongos Cubrimiento para enterococo No adquirido en la comunidad Debe ser iniciado cuando se aisla de pacientes con infección nosocomial CID 2003: 37 oct: 997-1005

Infección Intra-abdominal (IIA) Surgical Infections 3 (3) 2002: 161-173

Tratamiento Prevención Vigilancias Epidemiología local Perfil de resistencias Farmaco-economia

Tratamiento CID 2003: 37 oct: 997-1005

IIA Foco Removible Infección leve Infección localizada con bajo inóculo bacteriano. No hay necesidad de cubrir P. aeruginosa, Enterococo u otra bacteria multiresistente. Infección Moderada o “Severa” adquirida en la Comunidad Mayor inóculo bacteriano (mas de un cuadrante y evento de ileon para abajo) y/o Con peritonitis generalizada y síntomas sistémicos ( fiebre, leucocitosis ) y/o Paciente con enfermedad de base como Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal etc.

IIA Infección severa Peritonitis terciaria Historia previa de uso o falla a los antibióticos anteriores Sospecha de bacterias nosocomiales resistente a los antibióticos previos como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter y Enterococo

ERTAPENEM siempre que el paciente este en SEPSIS MODERADA INFECCION MAXIMO 7 DIAS TRATAMIENTO ERTAPENEM siempre que el paciente este en SEPSIS PIPERACILINA/ TAZOBACTAM

Lecturas Recomendadas OR Insider November 2005 Guidelines for Prevention of SSI 20(4): 251 Surgical Infections 2002 (3) Suppl Surgical Infections 2000 (1) CID 2006:42 (Suppl 4) s151 CID 2006:42 (Suppl 4) s173 CID 2006:42 (Suppl 2) s82 CID 2006:42 (Suppl 2) s90  CID 2003: 37 oct: 997-1005

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