John N. Lavis, MD, PhD Associate Professor and Canada Research Chair in Knowledge Transfer and Exchange McMaster University Programa sobre la Toma de Decisiones de Políticas Universidad McMaster 27 de Octubre 2009 Taller para la elaboración de policy briefs: 4. Identificando y caracterizando las opciones, sesión plenaria

2 Objetivos de esta sesión Familiarizarse con una lista de preguntas que deben considerarse al identificar y caracterizar las opciones para el abordaje del problema Comprender las implicancias que las diferentes respuestas a estas preguntas pueden tener para los tipos de evidencia que se buscarán (como respecto a si los individuos o grupos elegirán una opción en particular)

3 Los formuladores de políticas pueden encontrarse en tres situaciones que les requieren caracterizar opciones en políticas Ya hay un tema en la agenda de decisiones y se ha seleccionado una opción para abordar el problema, en cuyo caso lo mejor que los formuladores de políticas pueden hacer es: -buscar la forma de aprovechar al máximo los beneficios de la opción seleccionada -reducir al mínimo sus daños o riesgos -optimizar los efectos obtenidos con el dinero invertido y -formular un plan de seguimiento y evaluación (si hay mucha incertidumbre acerca de los probables costos y consecuencias de la opción política) Por qué es importante identificar y caracterizar las opciones en políticas

4 Por qué es importante identificar y caracterizar las opciones de políticas (2) Los formuladores de políticas pueden encontrarse en tres situaciones que les requieren caracterizar opciones en políticas (2) Los formuladores de políticas participan activamente en actividades en las cuales se analizan o promueven opciones de políticas, en cuyo caso necesitan evaluar las opciones que les presentan, así como el problema y las corrientes políticas dentro del proceso de formulación de políticas que determinarán si la opción recibirá una consideración seria.

5 Por qué es importante identificar y caracterizar las opciones en políticas (3) Los formuladores de políticas pueden encontrarse en tres situaciones que les requieren caracterizar opciones en políticas (3) Los formuladores de políticas tienen ante sí una tabla rasa (“partiendo de cero”) y tienen la oportunidad de definir un problema, identificar y caracterizar las opciones en políticas y buscar eventos dentro de la corriente política que les permitan actuar.

6 Por qué es importante identificar y caracterizar las opciones en políticas (4) La evidencia de investigación, en particular la evidencia acerca de los beneficios, los daños/riesgos y los costos, pueden ayudar a informar si una opción de política es considerada viable. Una política puede considerarse como una solución apropiada si: Es técnicamente factible Se ajusta a los valores predominantes y la disposición (ánimo) actual de la provincia o el país Es aceptable en cuanto a su viabilidad presupuestaria y probabilidad de apoyo u oposición política.

7 Por qué es importante identificar y caracterizar las opciones en políticas (5) La evidencia de investigación pueden establecer los siguientes aspectos de una opción de política: Su factibilidad técnica (por ejemplo, se ha comprobado que los beneficios son sustanciales y los daños o riesgos aceptablemente bajos; los elementos clave de la política son compatibles con elementos que han demostrado ser fundamentales para el éxito en otros entornos) Si se ajusta los valores predominantes y a la disposición (ánimo) nacional actual, así como su aceptabilidad en cuanto la probabilidad de apoyo u oposición política (por ejemplo, en entrevistas con interesados directos se ha visto que es aceptable) Su aceptabilidad en cuanto a su viabilidad presupuestaria (por ejemplo, se ha comprobado su costo-efectividad en relación a la política actual, y su efecto general en el presupuesto es menor)

8 Preguntas a considerar 1.¿Se ha identificado un set apropiado de opciones para abordar el problema? 2.¿Qué beneficios son importantes para aquellos que se verán afectados y cuáles beneficios se obtendrán con cada opción? 3.¿ Qué daños son importantes para aquellos que se verán afectados y cuáles daños probablemente se producirán con cada opción? 4.¿Cuáles son los costos locales de cada opción y existe evidencia local acerca de la costo-efectividad de las opciones? 5.¿Qué adaptaciones pueden ser realizadas a cada opción y pueden éstas alterar sus beneficios, daños y costos? 6.¿Qué experiencias y puntos de vista de los grupos de interés podrían influir en la aceptabilidad de las opciones así como en sus beneficios, daños y costos?

9 P1: ¿Qué opciones debieran ser consideradas? ¿Se ha identificado un set apropiado de opciones para abordar el problema?: Provisión de un programa, servicio o droga costo- efectivo Mecanismos del sistema de salud que determinan cuáles programas, servicios o drogas son otorgados a aquellos que los necesitan: -Mecanismos de gobernanza -Mecanismos financieros -Mecanismos de provisión Estrategias de implementación para apoyar los cursos de acción basados en las políticas existentes

10 P1: ¿Qué opciones debieran ser consideradas? (2) Ejemplo: ¿Refrendar el TCA a través de guías nacionales para el tratamiento o en las políticas nacionales de lucha contra la malaria? ¿Confirmar o cambiar los mecanismos del sistema de salud? Los mecanismos de gobernanza, entre ellos cual TCA y otros antimaláricos (es decir, medicamentos, dosificación y envases) debían registrarse y autorizarse para la venta, quiénes podían prescribirlos y cómo, y quiénes podían venderlos o dispensarlos y cómo Los mecanismos financieros para los pacientes (por ejemplo, subsidios para medicamentos) y quienes prescriben, entre otros Los mecanismos de suministro, entre ellos quiénes debían dispensar TCA, cuándo, dónde y cómo ¿Apoyar los cambios de comportamiento necesarios de aquellos que podrían estar involucrados en apoyar el uso del TCA, incluyendo pacientes (y sus familias), trabajadores de salud, y organizaciones?

11 P1: ¿Qué opciones debieran ser consideradas? (3) Ejemplo (2): Optimizing Diabetes Management in Ontario Option 1 – Provide self-management support to diabetes patients and decision support to primary healthcare providers Option 2 – Expand multidisciplinary diabetes education and management centres Option 3 – Support primary healthcare practices in using an integrated chronic disease management model

12 P2: Beneficios ¿Qué beneficios son importantes para aquellos que se verán afectados y cuáles beneficios se obtendrán con cada opción? Estudios de efectividad realizados entre determinados tipos de participantes, que incluyan determinados comparadores o que examinen resultados particulares Por ejemplo, apoyo del uso generalizado del TCA para la malaria -Los formuladores de políticas que tenían que decidir cómo apoyar el uso generalizado del TCA a menudo estuvieron interesados en: -los efectos de las opciones de política en los grupos que no fueran los niños menores de 5 años (que estaban recibiendo tratamiento en el marco de otro programa) y las embarazadas (cuyos casos de malaria se consideraban “con complicaciones” y, en consecuencia, fuera del cometido de este elemento de la directriz de la OMS); -el status quo como comparador; y -diversos indicadores de procesos (por ejemplo, tasas de cobertura alcanzadas) y resultados (por ejemplo, la mortalidad).

13 P3: Daños ¿ Qué daños son importantes para aquellos que se verán afectados y cuáles daños probablemente se producirán con cada opción? Estudios de la efectividad o estudios para examinar los daños o riesgos realizados entre determinados tipos de participantes, que incluyan determinados comparadores o que examinen resultados particulares Por ejemplo, apoyo del uso generalizado de TCA para la malaria -Los formuladores de políticas estaban interesados en los mismos participantes y comparaciones cuando se trataba de describir opciones en materia de política en términos de daño o riesgo, pero los resultados que les interesaban (es decir, los daños o riesgos) eran muy diversos e incluían indicadores de procesos tales como la adherencia de los trabajadores de la salud comunitarios a guías no relacionadas con la malaria (debido al temor de que se administrara TCA a expensas del tratamiento de otros trastornos importantes).

14 P4: Costos y costo-efectividad ¿Cuáles son los costos locales de cada opción y existe evidencia local acerca de la costo-efectividad de las opciones? Evaluaciones económicas realizadas en el mismo contexto y usando un punto de vista similar (por ejemplo, el que paga, el proveedor o la sociedad en general) Por ejemplo, apoyo del uso generalizado de TCA para la malaria -Los formuladores de políticas estaban particularmente interesados en estudios de costo-efectividad realizados: -en su propio entorno (o al menos en un entorno muy similar al suyo) -utilizando el punto de vista de la sociedad para el análisis (ya que estaban actuando como rectores de todo el sistema de salud, y no sólo pagando los programas, servicios y medicamentos financiados con fondos públicos)

15 P5: Elementos claves ¿Qué adaptaciones pueden ser realizadas a cada opción y pueden éstas alterar sus beneficios, daños y costos? Estudios cualitativos realizados paralelamente a un estudio de efectividad para determinar cómo y por qué una intervención da resultado Por ejemplo, apoyo del uso generalizado del TCA para la malaria -Los formuladores de políticas estaban interesados en los trabajadores sanitarios no profesionales como opción de política, pero en muchos de sus países los gobiernos nacionales habían invertido mucho en la capacitación y el apoyo de agentes comunitarios de salud, que se asemejaban a los trabajadores sanitarios no profesionales en muchos aspectos importantes. -Los formuladores de política entonces querían saber si los atributos compartidos parecían ser importantes para comprender la eficacia de los trabajadores sanitarios no profesionales y, por consiguiente, si se podrían obtener efectos similares con agentes comunitarios de salud.

16 P6: Puntos de vista y experiencias de grupos de interés ¿Qué experiencias y puntos de vista de los grupos de interés podrían influir en la aceptabilidad de las opciones así como en sus beneficios, daños y costos? Estudios cualitativos de los puntos de vista y las experiencias de los diferentes grupos de interés Por ejemplo, apoyo del uso generalizado del TCA para la malaria -Los formuladores de políticas sabían que una gran proporción de los tratamientos para la malaria eran dispensados por “vendedores de medicamentos”, y no por profesionales de la salud o por trabajadores sanitarios no profesionales. -Por consiguiente, estaban interesados particularmente en conocer mejor los puntos de vista y las experiencias de este grupo para determinar si influirían en el impacto de una o más opciones de políticas y de qué forma.

Resumiendo Tipo de evidencia necesaria Beneficios de cada opción (o cada elemento en una opción)  (Revisiones de) estudios de efectividad Daños de cada opción  (Revisiones de) efectividad o estudios observacionales Costo-efectividad de cada opción  (Revisiones de) análisis de costo-efectividad (pero idealmente CEAs locales) Cómo y por qué la opción da resultado  (Revisiones de) evaluaciones de proceso (estudios cualitativos) Puntos de vista y experiencia grupos de interés  (Revisiones de) estudios cualitativos