Sociedad Peruana de Pediatria Capitulo de Infectología Pediatrica Jueves Infectologico 2006 CASO CLINICO 2 SERVICIO INFECTOLOGIA DEL INSN

Paciente sexo femenino, 7años de edad, procedente de El Agustino. Tosedora crónica que desde hace 24 días manifiesta cefalea global intermitente de leve intensidad. Hace 7 días refiere incremento de intensidad y frecuencia, registrandose fiebre 38°C a 38.3°C. Nauseas y vomitos ocasionales. Acentuación de hiporexia. Anamnesis

Dx infección VIH al 1 año 7m de edad. Profilaxis PCP desde 1 a 7m. Neumonias recurrente con confirmación Rx Dx bronquiectasias a los 5 años. Candidiasis esofágica a los 6 años. Recuento CD4: 20 cel/mm3, En tratamiento por TBC pulmonar MDR (kanamicina, etionamida,ciprofloxacino, pirazinamida y etambutol) desde hace 20 días. Antecedentes:

Padre, falleció VIH criptococcosis hace 6 años Madre, falleció VIH y TBC hace 5 años Epidemiológicos:

Examen clínico : Despierta, OTEP, palida, hidratada, desnutrida crónica severa, No SDR Muguet, no ulceras Adenopatias cervicales bilaterales < 2 cm Lesiones nodulares violáceas en tronco Pulmones: crepitantes y subcrepitantes diseminados Hígado 2 cm drcd, no doloroso. Bazo no palpable No meningismo, Pupilas CIRLA, fondo de ojo: normal, no focalización, ROT simétricos.

Examenes auxiliares : Hto 24% Leucocitos 7,200 Linf 20% Seg 70% Mon 8% Plaquetas: 200,000 mm3, VSG 60 mm/h, PCR 5 mg/dl Glucosa 80 mg/dl, urea:15 y creatinina 0.6 mg/dl Alb 3.2 gr/dl Glob 2 gr/dl, TGP 70 U/L TGO 64 U/l CMV IgM (-) e Ig G (+), Toxoplasma Ig M (-) e Ig G (-) Hemocultivo: negativo Estudio de LCR: Presión apertura 120 mm H2O Cel 2 /mm3, Prot 13 mg/dl Glu:45 md/dl. Gram(-), BK (-), tinta china(-) Test ADA: 5 u/L

¿CUAL ES SU DIAGNOSTICO?

Prueba de latex para criptococco suero: 1/256 Cultivo para hongos en LCR: Criptococcus neoformans Diagnóstico

VIH Y COMPROMISO DEL SNC Encefalopatía por VIH Manifestación más frecuente Trastornos cognitivos, conductuales y/o motores Sospechar complicación secundaria: Cambios del estado conciencia, convulsiones, signos focales o HTE Bellman AL, Diamond G, Dickson D et al. Pediatric acquired inmunodeficiency syndrome: neurologic syndromes. Am J Dis Chil 1988;149:29-35 Eptein LG, Sharer LR, Goudsmit J. Neurological and neuropathological features of HIV in children. Ann Neurol 1988;8:40-57

INFECCIONES OPORTUNISTAS DEL SNC Poco comunes comparado con adultos (46.5 /100 personas-año) Más frecuentes: criptococcosis, toxoplasmosis y CMV En nuestro medio considerar siempre TBC En la mayoría de casos con CMV diseminado demostrados en necropsias no se ha encontrado hallazgos de compromiso SNC Bellman AL, Diamond G, Dickson D et al. Pediatric acquired inmunodeficiency syndrome: neurologic syndromes. Am J Dis Chil 1988;149:29-35 Eptein LG, Sharer LR, Goudsmit J. Neurological and neuropathological features of HIV in children. Ann Neurol 1988;8:40-57

LESIONES TIPO MASA EN SNC EN VIH  Absceso bacteriano  Tuberculosis  Criptococco  Toxoplasma  Nocardia Diagnostico definitivo por estudio de tejido

Criptococcosis SNC y VIH en niños Frecuencia de 0.85% a 1.45% en niños con SIDA, menor comparado con adultos ( 6% a 10%) Generalmente niños > 6 años de edad (2 a 17 años) y CD4<100 mm3 Presentación fulminante, MEC subaguda/crónica o FOD. Cefalea gradual y fiebre manifestaiones más frecuente. Focalización sospechar otra etiologia asociada. Convulsiones y trantorno sensorio asociados a mayor mortalidad. Candela J. Eraso P. Criptococosis en niños con infección VIH/SIDA en el Instituto Especializado de Salud del Niño. VIII Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y Tropicales Gumbo T, Kadzirange G, Mileke J. Cryptococcus neoformans meningoecephalitis in african children with acquired inmunodeficiency syndrome. Pediatr Infec Dis 2002 Jan,2(1):54-6 Abadi J, Nachman S, Kressel A, et al. Cryptococosis in children with AIDS. Clin Infect Dis 1999; 28: 309. Gonzales C, Shetty D, Lewis L, et al. Cryptococcosis in HIV- infected children. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: Leggiadro RJ, Barrtt FF, Hughes WT. Extrapulmonary cryptococcosis in inmunocompromised infants and children. Pediatr Infect Dis J 1992;11:43-7

Por posibilidad de masa intracerebral en pacientes con SIDA se recomienda estudio de imágenes previo a PL Prueba de latex en suero para criptococco positiva >95% de pacientes con meningitis, usualmente titulos >1/2048 Importante medir presión de apertura del LCR LCR revela mínima inflamación pero con evidencia de crecimiento micotico en LCR(tinta chino o cultivo) Titulos altos de Ag (prueba latex) en LCR y examen de Tinta china positiva es más probable si presión de apertura del LCR es elevada Prueba Latex en LCR útil para seguimiento de tratamiento Powderly WG. Crytococcal meningitis and AIDS. J Infect Dis 1993;17: Livramento JA, Machado LR. CDF in 85 patientes with AIDS and CNS cryptococcosis. Arq Neuropsiquitr 1992 Dec,50(4):491-6 Saag M, Graybill R, Larsen R et al. Practice Guidelines for management of cryptococcal disease. Clin Infect Dis 2000;30:710-8

TRATAMIENTO INDUCCIÓN/CONSOLIDACIÓN  Anfotericin B mg/kg/d + 5 fluocitisina 100mg/k/d por 6 – 10 semanas  Anfotericin B mg/kg/d + 5 fluocitisina 100mg/k/d por 2 semanas, luego fluconazol 400mg/d por mínimo 10 semanas  Anfotericin B mg/kg/d por 6 – 10 semanas Mantenimiento: Fluconazol mg/d Anfotericin B 1mg/k/d ev 1 – 3 veces /semana Saag M, Graybill R, Larsen R et al. Practice Guidelines for the Management of Cryptococal Disease. Cl Infect Dis 2000;30:710-8

Focalización, ObnubilaciónTAC previo a PL Presión apertura < 200 mm HgIniciar tratamiento medico, repetir PL en 2 semnas Presión apertura > 250 mm HgDrenaje lumbar hasta presión <200 mmHg o 50% de P. inicial Seguimiento de presión elevadaRepetir PL diariamente hasta estabilizar presión Persistencia de presión elevadaDrenaje lumbar Derivación ventriculoperitoneal MANEJO DE HTE EN VIH Y CRIPTOCOCCOSIS No efectivos: corticoides, manitol o acetazolamida Saag M, Graybill R, Larsen R et al. Practice Guidelines for the Management of Cryptococal Disease. Cl Infect Dis 2000;30:710-8 Liliang PC, Liang CL Chang WN et al. Use of ventriculoperitoneal shunts to treat uncontrollable intracraneal hypertension in patients who have cryptococcal meningitis without hydrocephalus. Clin Infect Dis, 2002 Jun 15;34(12) Calvo A, hernandez P, Spagnuolo E et al. Surgical treatment of intracranial hypertension in encephañic cryptococcosis. Br J Neurosurg, 2003 Oct;17(5):450-5